結(jié)直腸肛管疾病外科學(xué)

關(guān)于結(jié)直腸肛管疾病外科學(xué)第1頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月第1節(jié)

解剖生理概要

第2頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)腸的解剖盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸（肝曲、脾曲）直徑不一解剖標志：結(jié)腸袋、腸脂垂、結(jié)腸帶回盲瓣的作用腹膜間位（升、降），內(nèi)位（橫、乙狀）第3頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸、肛管的解剖直腸上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長約12-15cm肛管上至齒狀線、下至肛緣，長約1.5-2cm第4頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸肛管肌及其周圍間隙直腸肛管肌肉

①肛管內(nèi)括約肌，內(nèi)環(huán)外縱，環(huán)肌在直腸下端增厚形狀內(nèi)括約肌，為不隨意肌。

②肛管外括約肌

分為皮下部，淺部和深部

肛管外括約肌組成三個肌環(huán)

③聯(lián)合縱肌固定肛管，協(xié)助括約肌功能

④肛提肌的作用⑤肛管直腸環(huán)的構(gòu)成及作用第5頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

肛管直腸環(huán)的組成及其意義肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部、鄰近的部分肛提肌（恥骨直腸?。├w維共同構(gòu)成的肌環(huán)繞過肛管直腸分界，指診可捫及括約肛管的重要結(jié)構(gòu)大便失禁肛管括約肌環(huán)第6頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月肛管、直腸周圍間隙（肛提肌為界）①骨盆直腸間隙②直腸后間隙③坐骨肛管間隙（坐骨直腸間隙）④肛門周圍間隙

第7頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)腸、直腸和肛管的血管、淋巴和神經(jīng)結(jié)腸血管動脈血供右：腸系膜上A.左：腸系膜下A.靜脈回流右：腸系膜上V.左：腸系膜下V.

直腸肛管的血管動脈血供：

直腸上A，直腸下A，肛管A和骶正中A靜脈回流：

直腸上V→門靜脈直腸下V、肛門V→下腔V→門靜脈第8頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)腸淋巴回流:腸壁→腸旁→中間→中央11432341234第9頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸肛管淋巴回流：

上組—直腸上A淋巴結(jié)

中組—直腸下A淋巴結(jié)

下組—腹股溝淋巴結(jié)

直腸肛管淋巴引流第10頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)直腸肛管的神經(jīng)迷走神經(jīng)支配右半結(jié)腸。盆腔神經(jīng)支配左半結(jié)腸。交感神經(jīng)纖維則分別來自腸系膜上和腸系膜下神經(jīng)叢。直腸交感神經(jīng)主要來自骶前（上腹下）神經(jīng)叢及盆（下腹下）神經(jīng)叢。直腸的副交感神經(jīng)對直腸功能的調(diào)節(jié)起主要作用。腹下神經(jīng)支配射精功能，盆神經(jīng)叢中含有支配排尿和陰莖勃起的主要神經(jīng)（勃起神經(jīng)）。肛管及其周圍主要由陰部神經(jīng)分支支配，主要的分支有肛直腸下神經(jīng)、前括約肌神經(jīng)、會陰神經(jīng)和肛尾神經(jīng)。第11頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)腸、直腸和肛管生理結(jié)腸:

吸收水分，葡萄糖、電解質(zhì)和部分膽汁酸。吸收功能主要部位：右側(cè)結(jié)腸。儲存和轉(zhuǎn)運糞便。分泌堿性粘液以潤滑粘膜，也分泌數(shù)種胃腸激素。直腸：排便、吸收和分泌功能。吸收少量的水、鹽、葡萄糖和一部分藥物；分泌粘液以利排便。肛管：主要功能是排泄糞便。直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)。第12頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月第2節(jié)

檢查方法第13頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

常用體位第14頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月檢查方法肛門視診直腸指檢肛門鏡(肛門窺器)乙狀結(jié)腸鏡纖維電子結(jié)腸鏡檢查影像學(xué)檢查直腸肛管功能檢查第15頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月檢查記錄方法表明體位按時鐘定位第16頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

重視直腸指診?。?！簡單但重要的臨床檢查方法70%直腸癌可通過指檢發(fā)現(xiàn)而直腸癌延誤診斷的病例中85%是由于未作直腸指診第17頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月纖維結(jié)腸鏡檢查

目前臨床上應(yīng)用廣泛不僅能觀察到直腸、結(jié)腸的病變，還可行腫物活檢、結(jié)直腸息肉的摘除、出血點的止血、腸扭轉(zhuǎn)的復(fù)位、腸吻合口良性狹窄的擴張等治療第18頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)檢查CT/MRI腔內(nèi)超聲鋇劑灌腸及氣鋇雙重造影PET-CT第19頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月第3節(jié)

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

SigmoidVolvulus

第20頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)（sigmoidvolvulus）是乙狀結(jié)腸以其系膜為中軸發(fā)生旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致腸管部分或完全梗阻。是結(jié)腸扭轉(zhuǎn)最常見的發(fā)生部位，約占65%～80%。60歲以上的老年人是年輕人發(fā)生率的20倍病因和病理

1.解剖學(xué)基礎(chǔ)

2.腸腔內(nèi)常有糞便積存，重力作用，體位突然改變可誘發(fā)扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)主要為腹痛和進行性腹脹，分亞急性（約80%）和急性（20%）診斷和鑒別診斷病史與臨床表現(xiàn)、腹部平片、鋇劑灌腸、纖維電子結(jié)腸鏡等治療

1.非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)以及溫鹽水低壓灌腸法、乙狀結(jié)腸插管法、纖維電子結(jié)腸鏡復(fù)位等

2.手術(shù)治療Hartmann手術(shù)、乙狀結(jié)腸切除并一期吻合等第21頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月乙狀結(jié)腸系膜較長乙狀結(jié)腸系膜根部跨度較短乙狀結(jié)腸系膜活動度較大乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)部積存糞便180o360o低位腸梗阻低位絞窄性閉襻性腸梗阻第22頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月亞急性

急性絞窄性低位性腸梗阻電子結(jié)腸鏡檢復(fù)位(復(fù)位率較高、較安全)擇期乙狀結(jié)腸切除一期吻合腸壞死或積糞術(shù)中灌腸Hartmann手術(shù)第23頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

第4節(jié)

結(jié)直腸息肉與息肉病

Polyps/polyposisofColonandRectum第24頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)直腸息肉（polypsofcolonandrectum）是指結(jié)直腸黏膜上所有的隆起性病變，包括腫瘤性和非腫瘤性病變結(jié)直腸息肉病（polyposisofcolonandrectum）與結(jié)直腸息肉的區(qū)別在于息肉或腺瘤數(shù)目之分，臨床常用標準為100枚以上

第25頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月新生物性息肉腺瘤性息肉非腫瘤性息肉結(jié)直腸息肉病

Peutz-Jeghers綜合征家族性腺瘤性息肉?。‵AP）結(jié)直腸息肉管狀腺瘤75%～90%絨毛狀腺瘤7%～15%管狀絨毛狀腺瘤5%～10%幼年性息肉炎性息肉（未經(jīng)治療100％癌變）第26頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月Peutz-JeghersFAP第27頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

檢查方法與診斷

結(jié)直腸息肉無特異性臨床表現(xiàn)。有家族性、遺傳性息肉或息肉病病人可通過家庭隨訪和定期檢查發(fā)現(xiàn)新病人。重要的是息肉的取材和病理學(xué)診斷。無特異臨床表現(xiàn)，定期(每年1次)結(jié)腸鏡檢查。注意多點取材

治療

<2cm息肉 結(jié)腸鏡下切除

>2cm非腫瘤性息肉結(jié)腸鏡下切除

>2cm腫瘤性息肉 腹膜返折以下經(jīng)肛門局 部切除；返折以上開腹 或腹腔鏡切除病理診斷為癌，有如下之一有浸潤粘膜肌層及侵犯血管、淋巴管分化差、切緣陽性者，需按結(jié)直腸癌處理第28頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月第5節(jié)

結(jié)直腸癌

CarcinomaofColonandRectum第29頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

是常見的惡性腫瘤；發(fā)病率在我國位于惡性腫瘤的第三位

結(jié)腸癌發(fā)病率男性：16.6/10萬女性：14.7/10萬直腸癌發(fā)病率男性：11.9/10萬女性：7.7/10萬死亡率10.25/10萬，位于惡性腫瘤致死原因的第五位，并呈逐年上升態(tài)勢

我國平均調(diào)整死亡率：3.54/10萬（70年代）

4.54/10萬（90年代）第30頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月我國結(jié)直腸癌流行病學(xué)特征①直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高，約1.2～1.5：1②中低位直腸癌所占直腸癌比例高，約為70%，因此大多數(shù)直腸癌可在直腸指診時觸及③青年人（<30歲）比例較高，約占12%～15%

但近幾十年來，隨著人民生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)腸癌比例亦逐漸增多。直腸癌的發(fā)病率比較穩(wěn)定，而結(jié)腸癌的發(fā)病率上升較快第31頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月病因與預(yù)防發(fā)病原因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)大腸癌飲食高動物蛋白高肪、低纖維化學(xué)致癌物遺傳家庭聚集現(xiàn)象FAP惡變HNPCC癌前病變腺瘤潰瘍性結(jié)腸炎息肉病其他癌腫病史吸煙寄生蟲合理飲食篩查、預(yù)測普查、積極治療第32頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

大體分型

隆起型潰瘍型浸潤型第33頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月浸潤型（直腸）潰瘍型（橫結(jié)腸）隆起型（回盲部）第34頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月大體類型好發(fā)部位組織學(xué)侵襲性預(yù)后隆起型右半結(jié)腸分化較好較低較好潰瘍型多見低分化惡性度高，淋巴轉(zhuǎn)移早較差浸潤型乙狀結(jié)腸、直腸未分化惡性度高，轉(zhuǎn)移早最差各種類型大腸癌的臨床病理特性第35頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月組織類型

——90%以上為腺癌腺癌（乳頭狀、管狀）粘液腺癌印戒細胞癌未分化癌類癌腺鱗癌鱗癌第36頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

轉(zhuǎn)移擴散途徑直接浸潤種植轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移第37頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月TNM分期

T原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤無法估計T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤侵及粘膜下層T2腫瘤侵及固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層而至漿膜下，或侵及無腹膜覆蓋的結(jié)腸、直腸周圍組織T4腫瘤穿透臟層腹膜或直接侵犯其它臟器或組織N區(qū)域淋巴結(jié)（要求至少檢測12枚LN）NX區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法估計N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11～3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N24個或4個以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M遠處轉(zhuǎn)移MX遠處轉(zhuǎn)移無法估計M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移臨床分期第38頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月Dukes’分期A期癌瘤浸潤深度未穿出肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期癌瘤已穿出深肌層，并可侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期癌瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期癌瘤伴有遠處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而切除后無法治愈或無法切除者第39頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)腸癌的TNM分類法和Dukes分類法Dukes分期TNM分期Stage0TisN0M0AStageⅠT1,T2N0M0StageⅡAT3N0M0BⅡBT4N0M0StageⅢAT1,T2N1M0CⅢBT3,T4N1M0ⅢCAnyTN2M0StageⅣAnyTAnyNM1D第40頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月TisT1T2T3T4結(jié)腸癌及腹膜返折以上的直腸癌黏膜內(nèi)或侵及固有膜侵犯黏膜下侵犯固有肌層穿透肌層至侵犯漿膜層侵犯鄰近臟器腹膜返折以下的直腸癌侵犯直腸固有肌層以外的所有系膜組織侵犯臟層腹膜及鄰近臟器直腸癌的TNM分類法第41頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)（五大癥狀）左、右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)的差異直腸癌的臨床表現(xiàn)（便血、大便習(xí)慣改變、腸梗阻）晚期的臨床表現(xiàn)體征第42頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月腸刺激癥狀和排便習(xí)慣改變便血腸梗阻腹部腫塊貧血、消瘦、發(fā)熱、無力等全身中毒癥狀五大癥狀：第43頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月左、右半結(jié)腸癌的臨床特征成因右半結(jié)腸

左半結(jié)腸胚胎發(fā)生中原腸后原腸解剖學(xué)動脈供應(yīng)腸系膜上動脈腸系膜下動脈靜脈回流腸系膜上V→門V→右肝腸系膜下V→脾V→門V→左肝腸腔大小大小內(nèi)容物稀、糜粥樣成形、干、塊狀生理功能吸收水電解質(zhì)為主貯存大便、排便病理學(xué)以隆起型（腫塊型）多見常廣泛潰爛、出血、感染浸潤型（縮窄型）多見易引起梗阻臨床表現(xiàn)腹塊、全身癥狀非特異性胃腸癥狀腸梗阻、便血、腸刺激癥狀第44頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月晚期表現(xiàn)局部侵襲→骶部疼痛穿孔→急性腹膜炎、腹部膿腫壓迫梗阻→腸梗阻、尿路梗阻、膽道梗阻肝轉(zhuǎn)移→肝大、黃疸、腹水肺轉(zhuǎn)移→咳嗽、氣促、血痰腦轉(zhuǎn)移→昏迷骨轉(zhuǎn)移→骨痛、跛行等最后會引起惡液質(zhì)、全身衰竭第45頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月體征腸腔腫塊腹塊貧血區(qū)域淋巴結(jié)腫大晚期體征第46頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷診斷：定性診斷：是不是結(jié)直腸癌？分期診斷：有多嚴重？（腫瘤范圍）鑒別診斷：排除其他疾病重要的是在診斷其他腸道良性疾病時首先要排除腸癌在最初診斷結(jié)直腸癌時，Ⅰ期病人僅15％，Ⅱ期20%～30%，Ⅲ期30%～40%，Ⅳ期20%～25%。因此，早期診斷仍是一個需要重視的問題！第47頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷方法及診斷程序大便潛血試驗?zāi)[瘤標記物直腸指診內(nèi)鏡檢查影像學(xué)檢查有高危因素及可疑大腸癌患者詳細的詢問病史體格檢查：肛門指診??！實驗室檢查血常規(guī)，糞潛血試驗、血CEA、血CA19-9確診、分期，制定治療方案仍可疑時剖腹探查輔助檢查鋇劑灌腸，電子腸鏡、B超（腔內(nèi)）、CT、MRI、病理細胞學(xué)第48頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則：以手術(shù)治療為主輔助放化療等強調(diào)個體化治療根治性姑息性減狀性手術(shù)術(shù)前術(shù)中術(shù)后化療放療其它大腸癌治療中醫(yī)、生物…個體化、綜合治療第49頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月外科治療根治性手術(shù)為首選治療方法

基本原則：①距離腫瘤至少5～10厘米連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除；全直腸系膜切除（TME）：直視、銳性、間隙、完整（腫瘤遠端切除系膜≥5cm,腸管≥2cm）②術(shù)中防止癌細胞擴散和局部種植;（無瘤原則）③在根治癌瘤基礎(chǔ)上，盡可能保存功能（特別是肛門功能）。（兩個“最大”原則）第50頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月擴散途徑預(yù)防措施

靜脈侵入淋巴侵入直接浸潤腔內(nèi)擴散種植轉(zhuǎn)移早期結(jié)扎靜脈高位結(jié)扎動脈及淋巴腔內(nèi)注射抗癌藥5-FU保護腫瘤表面腸腔阻斷結(jié)腸癌手術(shù)治療中預(yù)防腫瘤術(shù)中擴散的措施第51頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月常用手術(shù)方式右半結(jié)腸癌切除術(shù)橫結(jié)腸癌切除術(shù)左半結(jié)腸癌切除術(shù)乙狀結(jié)腸癌（中部）切除術(shù)結(jié)腸癌手術(shù)方法第52頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸癌手術(shù)方法腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）：

原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌第53頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸低位前切除手術(shù)（LAR:即Dixon手術(shù)）原則上應(yīng)用于腹膜返折以上的直腸癌直腸癌手術(shù)方法第54頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

Hartmann手術(shù)：經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口，遠端封閉適用于全身一般情況很差的直腸癌病人直腸癌手術(shù)方法第55頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸癌TME手術(shù)1982年由BillHeald提出1998年TME成為歐洲臨床試驗標準2000年確定TME這一名稱1.直視下在骶前銳行分離達盆膈平面。2.保持盆筋膜臟層的完整無損。3.直腸腫瘤遠端直腸系膜切除不少于

5.0cm。

大量臨床研究證實：

TME能有效降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率第56頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助治療化療化療對部分結(jié)直腸癌有效！適應(yīng)證：姑息化療：不能手術(shù)切除者；手術(shù)切除不徹底者輔助化療：化療方式術(shù)前：直腸癌術(shù)前化療術(shù)中：腸腔、腹腔、門靜脈術(shù)后：輔助性、姑息性藥物第57頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月大腸癌輔助化療的指征及方案1Ⅲ期（Dukes’C）2高危Ⅱ期，亦即T4、分化差、浸潤血管神經(jīng)、梗阻、穿孔3分期不準確者（如：送檢淋巴結(jié)小于12枚）4有明顯家族史且年輕發(fā)病者5家族性息肉病癌變者僅行次全結(jié)腸和部分直腸切除術(shù)者6術(shù)前CEA升高，術(shù)后

4～6周未降至正常者7多原發(fā)大腸癌者

常用藥物：

FU及其衍生物(含希羅達)，草酸鉑（樂沙定,L-OHP）喜樹堿類（開普拓,CPT-11）常用方案：Mayo方案：CF/5-FUivd1-d5CF/5-FU2(5-Fu持續(xù)48小時灌注）CF/5-FU/草酸鉑（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda/L-OHP(XELOX)CF/UFT靶向藥物：

Avastin(貝伐單抗，VEGFR拮抗劑）C225(EGFR拮抗劑）化療指征第58頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月第6節(jié)

潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療SurgicalTreatmentofUlcerativeColitis第59頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis）是發(fā)生在結(jié)直腸黏膜和黏膜下層的一種彌漫性的炎癥性病變可發(fā)生在結(jié)直腸的任何部位，其中以直腸和乙狀結(jié)腸最為常見，也可累及結(jié)腸的其他部位、整個結(jié)腸或及回腸末端臨床上以血性腹瀉為最常見，多為膿血便，腹痛表現(xiàn)為輕到中度的痙攣性疼痛，少數(shù)病人表現(xiàn)里急后重第60頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月IPAA

全結(jié)直腸切除及回腸造口術(shù)手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式病人年齡與全身狀況病變的范圍、程度和緩急是否存在不典型增生和癌變肛管括約肌功能外科指征中毒性巨結(jié)腸、穿孔、出血、難以忍受的結(jié)腸外癥狀（壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、肝功能損害、眼的并發(fā)癥和關(guān)節(jié)炎）及癌變結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)第61頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月第7節(jié)

直腸脫垂

RectalPro1apse第62頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

直腸壁部分或全層向下移位，稱為直腸脫垂(rectalpro1apse)病因和病理

1．解剖因素

2．腹壓增加

3．其它臨床表現(xiàn)早期的癥狀可以不典型，病情進展，排便時肛門腫物脫出，便后自行還納及后期需手還納，伴有排便不盡和下墜感診斷

臨床癥狀和體征、乙狀結(jié)腸鏡、排糞造影、肛門測壓等治療一般治療：積極治療便秘、咳嗽等引起腹壓增高的疾病注射治療：使黏膜與肌層產(chǎn)生無菌性炎癥，粘連固定手術(shù)治療：直腸懸吊固定術(shù)、痔環(huán)形切除或吻合器痔上黏膜環(huán)行切除術(shù)、肛門環(huán)縮術(shù)等第63頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

典型直腸脫垂

第64頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月第8節(jié)

直腸肛管膿腫

AnorectalAbscess

第65頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸肛管周圍膿腫（anorectalabscess）是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫男性多見，多為20～40歲的青壯年。起病急、疼痛劇烈，膿腫破潰或切開后常形成肛瘺急性期表現(xiàn)：膿腫，慢性病程：肛瘺第66頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和病理

絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引起也可繼發(fā)于肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內(nèi)痔藥物注射、骶尾骨骨髓炎等克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎及血液?。ㄈ绨籽?、淋巴瘤等）、愛滋病等病人易并發(fā)直腸肛管周圍膿腫肛腺開口于肛竇，位于內(nèi)外括約肌之間；因肛竇開口向上，腹瀉、便秘時易引發(fā)肛竇炎，感染延及肛腺后首先易發(fā)生括約肌間感染。直腸肛管周圍間隙為疏松的脂肪結(jié)締組織，感染極易蔓延、擴散

第67頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

直腸肛管旁間隙的感染途徑第68頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

直腸肛管膿腫的位置

以肛提肌為界分為：肛提肌下：肛門周圍膿腫，坐骨直腸間隙膿腫；肛提肌上：骨盆直腸間隙膿腫，直腸后隙膿腫，高位肌間隙膿腫第69頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)位置表淺可有肛周的局部癥狀：紅、腫、熱、痛，早期有硬結(jié)和壓痛；膿腫形成后可有波動感，穿刺可抽出膿液位置較深則局部癥狀不明顯，可出現(xiàn)全身中毒癥狀：頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡心、寒戰(zhàn)等診斷

肛周表現(xiàn)、全身感染癥狀、直腸指診，穿刺，直腸超聲，MRI

診斷上應(yīng)明確兩點：①膿腫與肛門括約肌的關(guān)系；②有無感染內(nèi)口及內(nèi)口至膿腫的通道第70頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月治療非手術(shù)治療①抗生素治療②溫水坐浴③局部理療④口服緩瀉劑或石臘油以減輕排便時疼痛手術(shù)治療①膿腫切開引流②膿腫切開并掛線手術(shù)第71頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月第9節(jié)

肛瘺

AnalFistula

第72頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

肛瘺(analfistula)是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個；外口在肛周皮膚上，可為一個或多個

經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作為其特點，多見于青壯年男性病因多數(shù)由直腸肛管周圍膿腫引起結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、惡性腫瘤、肛管外傷也可引起肛瘺第73頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月按瘺管與括約肌的關(guān)系分類

肛管括約肌間型，最常見70%經(jīng)肛管括約肌型25％肛管括約肌上型4％肛管括約肌外型1％

按瘺管位置高低分類低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上分類：第74頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月肛瘺的四種解剖類型肛管括約肌間型經(jīng)肛管括約肌型肛管括約肌上型肛管括約肌外型第75頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要癥狀肛門部潮濕、瘙癢，有時形成濕疹瘺管中有膿腫形成時，可感到明顯疼痛，同時可伴有發(fā)熱、寒顫、乏力等全身感染癥狀直腸指檢：硬結(jié)或索狀瘺管第76頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷有肛門周圍膿腫病史瘺管外口反復(fù)流膿、血、粘液分泌物肛周皮膚可見一個或多個外口：外口與位置的關(guān)系－Goodsall規(guī)律直腸指檢或肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)口（確定內(nèi)口位置對明確肛瘺診斷非常重要

）探針、造影、MRI等第77頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月Goodsall規(guī)律第78頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月治療瘺管切開術(shù)適用于低位肛瘺肛瘺切除術(shù)適用于低位單純性肛瘺掛線療法適用于距肛緣3～5cm內(nèi)，有內(nèi)外口的低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開、切除的輔助治療橡皮筋掛線第79頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月肛瘺切除術(shù)第80頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月第10節(jié)

肛裂

AnalFissure第81頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月肛裂（analfissure）是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的缺血性潰瘍好發(fā)部位：后正中線，前正中線多見于青中年人第82頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月病因及病理

可能與多種因素有關(guān)：外傷，感染肛裂、前哨痔、乳頭肥大常同時存在，稱為肛裂“三聯(lián)征”臨床表現(xiàn)

典型的臨床表現(xiàn)，即疼痛、便秘和出血疼痛一般較劇烈，有典型的周期性：排便時疼痛便后緩解緩解后再次疼痛可出現(xiàn)肛門分泌物、肛門瘙癢第83頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月治療非手術(shù)治療

原則是解除括約肌痙攣，止痛，幫助排便，中斷惡性循環(huán)，促使局部愈合排便后用1：5000高錳酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔口服緩瀉劑或石蠟油，使大便松軟、潤滑；增加多纖維食物，以糾正便秘，保持大便通暢擴肛手術(shù)療法

肛裂切除術(shù)肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)第84頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月第11節(jié)

痔

Haemorrhoid第85頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)痔（internalhaemorrhoid）：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位外痔（externalhaemorrhoid）：齒狀線遠側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴張或血栓形成混合痔（mixedhaemorrhoid）：內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合第86頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

病因

痔與靜脈叢的關(guān)系

痔的形成主要由靜脈擴張淤血所致。長期的站立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大腫瘤等，造成血液回流障礙，直腸靜脈淤血擴張形成痔。潛在的誘因飲酒和辣椒素可使局部充血；肛周感染引起靜脈周圍炎，靜脈失去彈性而擴張；營養(yǎng)不良可使局部組織萎縮無力

肛墊與痔的關(guān)系肛管的粘膜下有一層特殊的組織，位于肛管的左側(cè)、右前和右后，由靜脈、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成，簡稱肛墊。起閉合肛管、節(jié)制排便作用正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌壁上，排便時被推向下，便后借其自身收縮作用，縮回肛管內(nèi)。如彈性回縮作用減弱，肛墊充血、下移形成痔肛墊下移學(xué)說靜脈曲張學(xué)說第87頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)痔

臨床上最為多見，位于齒狀線上方，表面為直腸黏膜所覆蓋。常見于直腸下端的左側(cè)、右前和右后分為四度I度只在排便時出血，痔不脫出于肛門外II度排便時痔脫出肛門外，排便后自行還納III度痔脫出于肛門外需用手輔助才可還納IV度痔長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出分類和病理第88頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

痔的分類第89頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

外痔

位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚所覆蓋分為結(jié)締組織性外痔（皮贅）靜脈曲張性外痔血栓性外痔

炎性外痔

血栓性外痔

第90頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

混合痔是內(nèi)痔通過靜脈叢和相應(yīng)部位的外痔靜脈叢相互融合而形成，位于齒狀線上下，表面為直腸黏膜和肛管皮膚覆蓋。內(nèi)痔發(fā)展到Ⅱ度以上時多形成混合痔混合痔環(huán)形痔第91頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn)便血痔脫出疼痛與不適瘙癢診斷與鑒別診斷主要靠肛門直腸檢查肛門視診直腸指診肛門鏡檢查在診斷痔的同時需與直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂相鑒別！第92頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療應(yīng)遵循以下三個原則無癥狀的痔無需治療，不能“見痔就治”有癥狀的痔無需根治以保守治療為主

第93頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療一般治療:改變不良的大便習(xí)慣，保持大便通暢，熱水坐浴、局部熱敷、外敷消炎止痛藥物等注射療法:治療Ⅱ、Ⅲ度出血性內(nèi)痔的效果較好紅外線凝固療法:適用于I、Ⅱ度內(nèi)痔膠圈套扎療法:可用于治療Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔手術(shù)治療：保守治療失敗或不適宜保守治療病人

第94頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療痔切除術(shù)：主要用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和混合痔的治療吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)(procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH)：主要適用于Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔、環(huán)形痔和部分Ⅱ度大出血內(nèi)痔血栓外痔剝離術(shù)：用于治療血栓性外痔

第95頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

PPH術(shù)前

PPH術(shù)后PPH手術(shù)示意圖

第96頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月第12節(jié)

肛管及肛周惡性腫瘤

第97頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

肛管及肛周惡性腫瘤少見，容易忽視及誤診，需引起重視占全部結(jié)直腸癌的2％～5％肛管癌主要有鱗狀細胞癌、基底細胞癌、一穴肛原癌和惡性黑色素瘤肛周癌主要包括鱗狀細胞癌、Bowen’s病、Paget病和基底細胞癌肛管癌的發(fā)生率約是肛周癌的4～7倍女性多見，約為男性的2～5倍而肛周癌男性多見第98頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

鱗狀細胞癌(squamouscellcarcinoma)

位于肛管下半部及肛門周圍皮膚，約占肛管肛周惡性腫瘤的85％病理癌腫邊緣隆起、潰瘍狀，有些呈斑塊狀或結(jié)節(jié)狀，少數(shù)呈菜花狀癥狀有便血、肛門疼痛、里急后重、肛周腫脹感、排便習(xí)慣改變等，有時以在腹股溝處觸及腫大的淋巴結(jié)為首要癥狀治療方法傳統(tǒng)上主要采取腫瘤局部切除術(shù)、腹會陰聯(lián)合切除術(shù)+腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)和術(shù)前術(shù)后的放化療等由于Miles手術(shù)的效果并不理想，且鱗癌對放療較為敏感，故目前多采取放療+化療的方法，可提高治愈率并能保留肛門功能第99頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

基底細胞癌(basalcellcarcinoma)

發(fā)生率僅次于鱗狀細胞癌，多發(fā)生在肛緣。多見于老年人病理癌腫常呈扁平肥厚狀，或呈息肉狀，通常不產(chǎn)生潰瘍治療腫瘤局部廣泛切除可滿足治療上的要求。基底細胞癌對放射治療敏感第100頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

惡性黑色素瘤(malignantmelanoma)

惡性程度高，來源于黑色素細胞的惡變病理一般均呈息肉狀突起，也可呈潰瘍型癥狀便血是最常見的臨床表現(xiàn)，另外有腫塊脫出和肛門處疼痛感鑒別診斷易與血栓性痔相混淆，組織學(xué)檢查可鑒別治療根治性的腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，輔以化療和免疫治療可提高手術(shù)療效，但對放療不敏感第101頁，課件共111頁，創(chuàng)作于2023年2月

一穴肛原癌(cloacogeniccarcinoma)

多在齒狀線附近惡性程度高，轉(zhuǎn)移早而快，預(yù)后不良病理