工傷調(diào)解協(xié)議書

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在日新月異的現(xiàn)代社會(huì)中，無(wú)數(shù)狀況下我們需要用到協(xié)議書，簽訂了協(xié)議書就有了法律依賴。寫協(xié)議書需要注重哪些問(wèn)題呢？收拾的工傷調(diào)解協(xié)議書6篇，僅供參考，希翼能夠協(xié)助到大家。

工傷調(diào)解協(xié)議書篇1

甲方：公司乙方：身份證號(hào)：

為了解決乙方工傷事宜，按照《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議，勞動(dòng)者可以與用人單位商議，也可以請(qǐng)工會(huì)或者第三方共同與用人單位商議，達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定規(guī)定，雙方方本著平等商議、互諒互讓的原則，經(jīng)充分商議達(dá)成協(xié)議如下：

一、乙方被甲方聘為職工，年月日乙方在工作時(shí)因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)住院費(fèi)元、醫(yī)院收據(jù)元、生活補(bǔ)助元、護(hù)理費(fèi)元、交通費(fèi)元，共計(jì)元，上述款項(xiàng)已由甲方所有支付。

二、乙方同意對(duì)沒(méi)有完成的治療事項(xiàng)自己負(fù)責(zé)。

三、甲乙雙方全都同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號(hào)費(fèi)、住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、交通食宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、養(yǎng)分費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi)、就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元整;該款于本協(xié)議簽訂日內(nèi)一次性付清。

四、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系即為解除，雙方不存在因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項(xiàng)中。

五、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)款項(xiàng)后，乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)利，關(guān)于本次工傷賠償及勞動(dòng)關(guān)系解除所有解決完畢，以后互不相擾。

六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項(xiàng)權(quán)利。

七、以上協(xié)議的達(dá)成，徹低出于甲乙雙方的自愿，是真切意思的表示，不存在威逼等狀況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由舉行翻悔。本協(xié)議一式肆份，雙方各持一份，見(jiàn)證人留存兩份。

甲方：

乙方：

見(jiàn)證人：

年月日

工傷調(diào)解協(xié)議書篇2

甲方：江西某企業(yè)集團(tuán)有限公司

乙方：陳某

身份證號(hào)：xxxx

乙方父親：陳某某

身份證號(hào)：36011119621019053x

乙方母親：王某某身份證號(hào)：360111630929052

乙方于XX年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時(shí)，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”，功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好商議，達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期盼遇薪金、②生活護(hù)理費(fèi)用、③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、④一次性傷殘補(bǔ)助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、⑦養(yǎng)分費(fèi)、⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、⑨未發(fā)的`XX年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)該支付的費(fèi)用。

二、在支付上述費(fèi)用后，甲方不再擔(dān)當(dāng)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方擔(dān)當(dāng)任何賠償責(zé)任。

三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系。

四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時(shí)退回417元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該費(fèi)用由甲方擔(dān)當(dāng)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。

五、如有：①甲方不根據(jù)本協(xié)議第一條商定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議其次條履行之情形浮現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。

六、本協(xié)議是雙方真切意思的表示，雙方均認(rèn)可沒(méi)有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。

七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

甲方：乙方：(蓋章)(簽名)簽訂日期：XX年8月14日

工傷調(diào)解協(xié)議書篇3

受傷職工經(jīng)認(rèn)定工傷后，按《工傷保險(xiǎn)條例》和《關(guān)于農(nóng)夫工參與工傷保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》(魯勞社23號(hào))有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇。

編號(hào)：(___)___調(diào)___號(hào)

申請(qǐng)人：劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))

被申請(qǐng)人：哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))

糾紛簡(jiǎn)要狀況：___年___月___日晚___時(shí)左右，申請(qǐng)人劉_______在被申請(qǐng)人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)峻后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)_______余元。哈_______否決為其支付醫(yī)療費(fèi)用。劉_______在多次于其交涉未果的狀況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng),要求對(duì)此事舉行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1.由哈_______擔(dān)當(dāng)全部的醫(yī)療費(fèi)用_________元;

2.劉_______與哈_______即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：

1.本協(xié)議簽定之時(shí)，由哈_______一次性支付劉_______現(xiàn)金_______元;

2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清全部的醫(yī)療費(fèi)用。

本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

當(dāng)事人(簽名)________

調(diào)解員(簽名)________

_______年____月_____日

(人民調(diào)解委員會(huì)印)

工傷調(diào)解協(xié)議書篇4

甲方：某企業(yè)集團(tuán)有限公司

乙方：

陳某身份證號(hào)：

乙方父親：陳某某身份證號(hào)：

乙方母親：王某某身份證號(hào)：

乙方于20xx年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時(shí)，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”，功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好商議，達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期盼遇薪金、②生活護(hù)理費(fèi)用、③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、④一次性傷殘補(bǔ)助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、⑦養(yǎng)分費(fèi)、⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、⑨未發(fā)的20xx年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)該支付的費(fèi)用。

二、在支付上述費(fèi)用后，甲方不再擔(dān)當(dāng)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方擔(dān)當(dāng)任何賠償責(zé)任。

三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系。

四、乙方住院期間向甲方暫借4000元（出院時(shí)退回417元），用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該費(fèi)用由甲方擔(dān)當(dāng)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。

五、如有：①甲方不根據(jù)本協(xié)議第一條商定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議其次條履行之情形浮現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。

六、本協(xié)議是雙方真切意思的表示，雙方均認(rèn)可沒(méi)有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。

七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

甲方：____________乙方：____________

（蓋章）（簽名）

簽訂日期：____年____月____日____年____月____日

工傷調(diào)解協(xié)議書篇5

甲方：____________

乙方（工人）：姓名：________性別：____年齡：____身份證號(hào)碼：________

乙方于____年____月____日發(fā)生損害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥當(dāng)解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好商議達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)該由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)________元（大寫：____________人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方所有付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主見(jiàn)前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方商議同意，甲方再向支付一次性補(bǔ)助金，合計(jì)人民幣_(tái)_______元（大寫：____________）。

3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)該合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行打算，后果由乙方自行擔(dān)當(dāng)。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方允諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或擔(dān)當(dāng)任何責(zé)任。

5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)該退還甲方為解決本領(lǐng)宜所支付的所有費(fèi)用，并擔(dān)當(dāng)因違約而給甲方造成的所有損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

6、本協(xié)議為雙方平等、自愿商議的結(jié)果，是雙方真切意思的表示，并且公正、合理。本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神浮現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明了違背本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果徹低愜意。

8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽章：________乙方簽字：________

時(shí)光：____年____月____日時(shí)光：____年____月____日

見(jiàn)證人：________

附:乙方身份證復(fù)印件

工傷調(diào)解協(xié)議書篇6

甲方(單位)：

地址：

法定代表人：

乙方(職工)：xxx，住xxx，

身份證號(hào)：

乙方于年月日發(fā)生損害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥當(dāng)解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等、自愿、公正、正義以及互諒互讓的原則，經(jīng)友好商議達(dá)成如下協(xié)議：

一、和解費(fèi)用

第一，自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)該由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)xxx元（大寫：人民幣xxx）；經(jīng)甲乙雙方商議同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的所有費(fèi)用，合計(jì)人民幣xxx元（大寫：xxx）。

其次，以上所有和解費(fèi)用共計(jì)人民幣xxx元（大寫：xxx）。

二、費(fèi)用支付

第一，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方墊付或直接支付合計(jì)人民幣xxx元（大寫：xxx），尚需支付合計(jì)人民幣xxx元（大寫：xxx）。

其次，本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：xxx），余款人民幣元（大寫：xxx）于前付清。

三、乙方對(duì)費(fèi)用的處理

乙方收到所有和解費(fèi)用后，應(yīng)該合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行打算，后果由乙方自行擔(dān)當(dāng)。

四、勞動(dòng)合同終止

甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。

五、乙方允諾

第一，乙方允諾乙方自和解協(xié)議簽訂生效之日起，乙方身體或心理以及精神方面發(fā)生任何問(wèn)題以及產(chǎn)生相關(guān)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用支出，均由乙方自行負(fù)責(zé)，乙方徹低清晰做出此項(xiàng)允諾的法律效力，擔(dān)當(dāng)因此做出的權(quán)利處分的法律后果；

其次，乙方允諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或擔(dān)當(dāng)任何責(zé)任；

第三，乙方認(rèn)可甲方已經(jīng)滿足乙方的所有權(quán)利要求與利益主見(jiàn)。

六、違約責(zé)任

第一，若甲方拖延向乙方支付本協(xié)議商定的一次性補(bǔ)助金，則每拖延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助金總額的20%。