住院病歷首頁填寫解析

住院病歷首頁填寫解析第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五最大的轉(zhuǎn)變就是法律意識(shí)的加強(qiáng)。發(fā)生糾紛的三要素（醫(yī)生）：業(yè)務(wù)技術(shù)能力（責(zé)任心），溝通，病歷書寫。公用郵箱：rmyyys@163.com，密碼：123456第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五福岡宣言世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福岡宣言》：所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和人際交往的技能，缺少共鳴應(yīng)該看做與技術(shù)不夠一樣是無能的表現(xiàn)。21世紀(jì)的醫(yī)生應(yīng)該是細(xì)心觀察者，耐心傾聽者，敏銳交談?wù)摺５谌?，共二十七頁，編輯?023年，星期五一、凡欄目中有“□”者，需要在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字（如性別、血型），欄目中沒有可填內(nèi)容者，填寫“無”。如聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“無”。二、醫(yī)療付款方式分為：1.社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)2商業(yè)保險(xiǎn)（補(bǔ)充保險(xiǎn)、特大病保險(xiǎn)）3.公費(fèi)醫(yī)療4.大病統(tǒng)籌5.自費(fèi)醫(yī)療6.新農(nóng)醫(yī)療7、其他。應(yīng)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。三、職業(yè)：需填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、職員、醫(yī)師、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民、自由職業(yè)等（有些應(yīng)填寫具體職業(yè)，不能只填寫工人、干部、退休）。第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五四、身份證號(hào)：本國人填寫身份證號(hào)碼，外籍人員填寫護(hù)照號(hào)碼。由住院處如實(shí)填寫，除因其他特殊情況（如急診入院搶救的病人無法采集者外）由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。五、工作單位及地址：指就診時(shí)病人的工作單位及地址。若無工作單位，填寫“無”。六、戶口地址：按戶口所在地址詳細(xì)填寫，地址應(yīng)寫省、市、區(qū)、縣、（街道）鄉(xiāng)、村、樓號(hào)、門牌號(hào)。七、聯(lián)系人及聯(lián)系方式：應(yīng)寫患者直系親屬姓名及關(guān)系，如果沒有親屬則填寫同事、領(lǐng)導(dǎo)、朋友姓名、電話號(hào)碼、郵政編碼，盡可能詳細(xì)填寫以便隨訪使用。第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五八、轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”連接表示。九、實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。十、門（急）診診斷：填寫門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷，住院證診斷盡量填寫全面，不能只填寫主要診斷。第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五十一、入院時(shí)情況

1、危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人生命，需立即進(jìn)行搶救的病人。

2、急：指急性病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻做出明確診斷和治療的病人。

3、一般：指除危、急情況以外的其他情況。第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五十二、入院診斷：指病人住院24小時(shí)內(nèi)由主管醫(yī)師書寫住院病歷/入院記錄最后的初步診斷或主治醫(yī)師首次查房的確定診斷。十三、入院后確診日期：①指病人住院以后被明確診斷的具體日期。②入院前與入院后診斷一致時(shí)，入院日期就是確診日期。③出院時(shí)仍未確診的可以不填寫確診日期。④不能盲目追求7日確診率而造假、亂填、瞎填。

第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五十四、出院診斷：指病人出院時(shí)所做的最后診斷。●主要診斷：指本次入院治療過程中解決的主要疾病稱主要診斷。（或者對身體危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力、費(fèi)用最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷）。

●其它診斷：指并發(fā)癥（與主要疾病是直接因果關(guān)系，主要疾病引起的并發(fā)癥或繼發(fā)癥）和伴隨癥（伴隨癥與主要疾病和并發(fā)癥沒有直接的因果關(guān)系，是另外一種疾?。┑诰彭摚捕唔?，編輯于2023年，星期五DRGs-PPS主要診斷的判定

（疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付費(fèi)制度）

主要診斷是患者本次住院期間，接受臨床醫(yī)師所診斷的，造成患者需要治療或調(diào)查的主要原因?；颊咭淮巫≡褐荒苡幸粋€(gè)主要診斷。

1、消耗醫(yī)療資源最多，對患者健康危害最大。

2、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

3、有手術(shù)治療的患者，主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五舉例說明主要診斷的判定例1：患者平素月經(jīng)規(guī)律，5/26天，痛經(jīng)（-），2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸病變，子宮肌瘤，未予治療。定期復(fù)查肌瘤有所增大，最大約4.0×4.0㎝。LMP：2008年2月26日，入院擬行取環(huán)手術(shù)治療。 診斷 子宮肌瘤 手術(shù)靜脈麻醉下取環(huán) 宮頸病變 刮宮術(shù) 宮內(nèi)節(jié)育器 說明：經(jīng)檢查后宮頸無明顯異常，子宮肌瘤也未治療，不是患者此次來院的目的，所以不能作為主要診斷。 正確書寫： 取出宮內(nèi)節(jié)育器 子宮肌瘤第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五舉例說明主要診斷的判定例2：重要臟器的損傷應(yīng)選做主要診斷 主要診斷：骨盆粉碎骨折，脾破裂 診斷應(yīng)寫為：脾破裂骨盆粉碎骨折第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五舉例說明主要診斷的判定例3：診斷書寫習(xí)慣應(yīng)適應(yīng)要求 主要診斷：心功能不全心功能Ⅳ級 診斷應(yīng)寫為：心功能Ⅳ級主要診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性前壁心肌梗死或心絞痛第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五舉例說明主要診斷的判定例4：死亡病案書寫時(shí)，主要診斷應(yīng)為根本死因 主要診斷：菌血癥呼吸衰竭腦出血診斷應(yīng)寫為：腦出血菌血癥呼吸衰竭第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五十五、醫(yī)院內(nèi)感染：①院內(nèi)感染是指病人在住醫(yī)院48小時(shí)后獲得的感染；②在院內(nèi)獲得出院后才發(fā)生的感染；③指在住院期間原有病原體的基礎(chǔ)上又培養(yǎng)出新的病原體并引起疾病均稱醫(yī)院內(nèi)感染；④但不包括入院前已經(jīng)存在的感染。⑤當(dāng)院內(nèi)感染成為主要治療疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在院內(nèi)感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。⑥醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號(hào)）執(zhí)行。第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五十六、病理診斷：指（針吸、活檢、手術(shù)、尸檢等）所做的解剖學(xué)和病理組織學(xué)最后診斷，而不填寫顯微鏡下細(xì)胞形態(tài)學(xué)描述。十七、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的各種外部原因和引起中毒的各種物質(zhì)，如意外觸電、房子失火、汽車翻車、他殺、自殺、理化損傷，誤服農(nóng)藥中毒、藥物中毒、食物中毒等等。不能籠統(tǒng)的填寫車禍、外傷等。第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五十八、出院情況：治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其它由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果判定，并在相應(yīng)方格內(nèi)以劃“”表示。病人死亡只在病歷首頁上主要診斷方格內(nèi)劃“”，其它診斷一律不用劃?！裰斡孩僦讣膊〗?jīng)治療后，病因和癥狀消失，功能完全恢復(fù)。②如果病因和癥狀消失，功能受到輕度損害未完全恢復(fù)的基本治愈，也可算為治愈?！窈棉D(zhuǎn)：①指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。②當(dāng)病因和癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只能計(jì)為好轉(zhuǎn)。第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五

●未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（此項(xiàng)包括惡化）。●死亡：①指住院期間病人的死亡；②包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡患者。③也包括已辦理完住院手續(xù)而未收容入院途中死亡者。④不包括在門急診觀察室內(nèi)死亡的患者?！衿渌喊ú∪巳朐汉笪催M(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院、逃費(fèi)、拘捕、產(chǎn)科和計(jì)劃生育、入院24小時(shí)內(nèi)出院、其他原因而離院的病人。第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五十九、ICD-10：指國際疾病分類第十版或臨床 版。要求臨床醫(yī)生編碼。二十、藥物過敏：需填寫具體的藥物名稱，沒有 可以填“無”。二十一、HbsAg：乙型肝炎表面抗原。二十二、HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗體。二十二、HIV-Ab：獲得性人類免疫缺陷病毒抗 體。二十三、輸血反應(yīng)：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn) 二十三、診斷符合情況：包括門診與出院，入院 與出院，術(shù)前與術(shù)后，臨床與病理，放 射與病理對比情況。第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五●符合：指出院主要診斷與門診的診斷、與入院診斷比較，術(shù)前診斷與術(shù)后診斷比較，臨床診斷與病理診斷比較，放射診斷與病理診斷比較，相一致計(jì)為符合。●不符合：指主要診斷與所比較的前三個(gè)不相符合?！癫豢隙ǎ褐敢稍\或以癥狀、體征、檢查無法做出判別的。●臨床與病理：病理診斷與出院診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下：①出院診斷為腫瘤，無論病理診斷為良性、惡性，均視為符合。②出院診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。③病理與臨床前三診斷之一相符計(jì)為符合④指病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院前三項(xiàng)相關(guān)為不肯定。第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五二十四、搶救和搶救成功次數(shù)：●搶救：①指對具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救；②慢性消耗性疾病的病人臨終救護(hù)不算搶救（如腫瘤晚期、老年腦血管病等）；③搶救病人必須有搶救措施和設(shè)備，沒有不算搶救；④每一次搶救都要有搶救記錄、特護(hù)記錄，無記錄者不按搶救計(jì)算；⑤搶救時(shí)有上級醫(yī)師在場?！駬尵瘸晒Υ螖?shù)：①危重病人經(jīng)搶救病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危重情況，需要再次實(shí)施搶救，按兩次搶救計(jì)算。②如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗不計(jì)。③例如:搶救8次，最后成功祘8次，最后死亡算7次。第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五二十五、醫(yī)師簽名：●①醫(yī)師簽名應(yīng)正楷簽字，清晰簽署全名。②科主任、主任（副主）任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、編碼元。③上級醫(yī)師可以代替下一級醫(yī)師簽名，下一級醫(yī)師不能代替上級醫(yī)師簽名，同一級醫(yī)師不能相互簽名。⑤簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師。④病人出院時(shí)主治醫(yī)師要負(fù)責(zé)審查病歷全部內(nèi)容和簽名的工作；病人出院時(shí)專業(yè)組主任或科主任要全面檢查、審校病歷內(nèi)容并在病歷首頁中“科主任”欄中簽名。⑤科主任有特殊情況可由科主任指定相當(dāng)職稱醫(yī)師代簽，簽名后表示病歷已經(jīng)完成并可歸檔。●進(jìn)修醫(yī)師：對于沒有進(jìn)修醫(yī)師的醫(yī)院，其病歷首頁可以不印刷或不填寫?！窬幋a員：指病案疾病和手術(shù)、操作分類編目人員。

第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五二十六、手術(shù)、操作編碼：指ICD-9-CM3的編碼。

二十七、手術(shù)醫(yī)師：術(shù)者、I助、II助，如實(shí)填寫。二十八、切口分級切口愈合等級解釋●I類切口，I/甲無菌切口/切口愈合良好

I/乙無菌切口/切口愈合欠佳

I/丙無菌切口/切口化膿

●II類切口，II/甲污染切口/愈合良好II/乙污染切口/愈合欠佳II/丙污染切口/切口化膿●III類切口，III/甲感染切口/愈合良好III/乙感染切口/愈合欠佳

III/丙感染切口/傷口化膿第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期五

注解：I類切口：指擇期無菌手術(shù)，如骨骼、肌肉、顱腦、眼、四肢、軀干（心、縱膈）、甲狀腺、乳腺、單純疝修補(bǔ)等。II類切口：進(jìn)入胸、腹腔臟器行部分消化器官、呼吸器官、泌尿器官切除及會(huì)陰部位擇期易污染切口的手術(shù)。（注：慢性闌尾炎行擇期闌尾切除術(shù)、直腸癌根治術(shù)、胃大部切除術(shù)、腎切除術(shù)，屬II類切口）III類切口：在感染區(qū)域組織或直接