人感染禽流感

人感染禽流感第一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五一、病原學(xué)

禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型（H1～H16）和9個(gè)N亞型（N1～N9）。第二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來(lái)源于H7N3，編碼NA的基因來(lái)源于H7N9，其6個(gè)內(nèi)部基因來(lái)自于H9N2禽流感病毒。第三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。第四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五二、流行病學(xué)

第五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五（一）傳染源。目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場(chǎng)環(huán)境標(biāo)本中檢測(cè)和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有個(gè)別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無(wú)持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。第六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五（二）傳播途徑。具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。第七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五（三）高危人群。在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類或者到過(guò)活禽市場(chǎng)者，特別是老年人。第八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五三、發(fā)病機(jī)制和病理

第九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體），較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸α-2,6型受體為主）結(jié)合，相對(duì)于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸α-2,3型受體為主）。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個(gè)別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽(yáng)性至病程的3周以上。第十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五

四、臨床表現(xiàn)根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為3～4天。第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五（一）癥狀、體征和臨床特點(diǎn)患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五3.病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)?？共《局委熤氨仨毑杉粑罉?biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物），氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測(cè)陽(yáng)性率高于上呼吸道標(biāo)本。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無(wú)病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本盡快送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五（1）核酸檢測(cè)。對(duì)可疑患者呼吸道標(biāo)本采用real－time

PCR（或普通RT-PCR）檢測(cè)H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識(shí)別中宜首選核酸檢測(cè)。對(duì)重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測(cè)，直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA）。（2）甲型流感病毒抗原檢測(cè)。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性。僅適用于沒(méi)有核酸檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn)。（3）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。（4）動(dòng)態(tài)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五（三）胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五（四）預(yù)后人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五五、診斷與鑒別診斷

（一）診斷根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五1.流行病學(xué)史發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過(guò)活禽市場(chǎng)，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系。第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽(yáng)性，或有流行病學(xué)史。（2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五（3）重癥病例：

符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展＞50%

；2.呼吸困難，呼吸頻率＞24次/分；3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素包括：

1.年齡＞60歲；2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T＞39℃）3天及3天以上；4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五（二）鑒別診斷應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五（一）隔離治療。對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五（二）對(duì)癥治療?？晌?，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開(kāi)放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者可給予復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五（三）抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。1.抗病毒藥物使用原則。（1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。（2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五重點(diǎn)在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性的流感樣病例；③甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性或無(wú)條件檢測(cè)的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五A.與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀；B.聚集性流感樣病例；C.1周內(nèi)接觸過(guò)禽類的流感樣病例；D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；F.其他不明原因肺炎病例。第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五（3）對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)病超過(guò)48小時(shí)也應(yīng)使用。第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：（1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，療程5～7天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長(zhǎng)一倍以上。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15～23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五（2）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無(wú)法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，1～5天，重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五（3）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五3.離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測(cè)資料顯示所有H7N9禽流感病毒對(duì)金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五（四）中醫(yī)藥辨證論治。

第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五1.疫毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g黃芩15g、生甘草6g水煎服，每日1～2劑，每4～6小時(shí)口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五2.疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者）。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見(jiàn)咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語(yǔ)。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g山萸肉15g、西洋參15g水煎服，每日1～2劑，每4～6小時(shí)口服或鼻飼一次。加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語(yǔ)者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。第三十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用，應(yīng)早期使用中西醫(yī)結(jié)合治療。第三十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給予易消化的飲食，維持水電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)明顯低鈉血癥，應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鈉。對(duì)于低鉀血癥，應(yīng)給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補(bǔ)鉀治療。須密切觀察病情