全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中軟組織平衡

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中軟組織平衡第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五關(guān)節(jié)不穩(wěn)力線不正軟組織不平衡假體松動聚乙烯過度磨損術(shù)后功能差；影響膝關(guān)節(jié)本體感受；影響假體存留率第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五軟組織平衡正確截骨力線正常間隙平衡適當軟組織松解第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五正確截骨：恢復(fù)下肢機械力線和旋轉(zhuǎn)力線

第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五旋轉(zhuǎn)力線確定

測量截骨技術(shù)（measuredresectiontechnique）;平衡間隙技術(shù)（balancedgaptechnique）；第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五相對股骨后髁3°外旋Akagi,etal（1999）認為：簡單、一般情況下精確（中立位、內(nèi)翻膝、輕度畸形、無骨缺損）、改善髕骨軌跡；Whiteside線易于定位、改善髕骨軌跡、對股骨后髁磨損和發(fā)育不良者尤其適用；股骨通髁線對股骨后髁磨損和發(fā)育不良，翻修膝尤其適用；Insall（1997）和Miller（2001）：改善髕骨軌跡、改善髕股關(guān)節(jié)運動學(xué)；Olcott（2000）：有利于獲得矩形屈曲間隙；Scuderi（2003）：降低股骨髁抬高發(fā)生率；Olcott(2000)比較股骨通髁線、Whiteside線、相對股骨后髁3°外旋線，獲得3°外旋的精確度分別為90%、83%和70%測量截骨技術(shù)第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

較好的屈曲穩(wěn)定性；易于操作；股骨后髁磨損；股骨后髁發(fā)育不良；翻修膝；改善髕骨軌跡；Heesterbeek（2009）認為平衡間隙技術(shù)受內(nèi)外側(cè)韌帶影響較大；

平衡間隙技術(shù)外側(cè)韌帶松弛導(dǎo)致假體過度外旋內(nèi)側(cè)韌帶松弛導(dǎo)致假體內(nèi)旋第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五測量截骨技術(shù)和平衡間隙技術(shù)比較第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五恢復(fù)關(guān)節(jié)線關(guān)節(jié)線抬高關(guān)節(jié)活動度減少股四頭肌力量降低髕骨不穩(wěn)，髕骨碰撞，膝前痛膝關(guān)節(jié)中度屈曲位不穩(wěn)腘肌腱易被股骨假體卡壓引起疼痛Partington(1999):關(guān)節(jié)線抬高<8mm,較抬高>8mm者，術(shù)后功能較好（141vs.125）第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五關(guān)節(jié)線的判斷

距股骨外髁：25mm；距內(nèi)髁：30mm；距腓骨小頭：10-15mm；

殘余半月板；髕骨下極；保持關(guān)節(jié)線

正確截骨；

避免過度軟組織

松解恢復(fù)關(guān)節(jié)線第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

最佳

相等矩形的屈伸間隙；內(nèi)外側(cè)間隙無緊張和松弛；伸直和屈曲90°位，股骨

內(nèi)外側(cè)髁抬高1-3mm；

可接受

內(nèi)外側(cè)間隙不平衡<3mm;內(nèi)外側(cè)間隙不平衡<3度;

關(guān)節(jié)間隙稍緊；

屈曲間隙稍松于伸直間隙；

外側(cè)間隙稍松于內(nèi)側(cè)間隙。間隙平衡第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

測量截骨技術(shù)

先完成脛骨、股骨截骨；

再平衡軟組織；

平衡間隙技術(shù)

先行脛骨和股骨遠端截骨；

完成伸直間隙平衡；

再行股骨后髁截骨；一般松解1mm，可以糾正1°畸形不同截骨技術(shù)軟組織平衡步驟不同第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

限制內(nèi)外側(cè)間隙的主要組織結(jié)構(gòu)第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五特點：內(nèi)側(cè)間隙狹窄；MCL深層和淺層攣縮；內(nèi)側(cè)平臺磨損；LCL正常，嚴重膝內(nèi)翻LCL變細或拉伸術(shù)前下肢全長X線片，確定股骨外翻角，特別對嚴重膝內(nèi)翻畸形患者，垂直股骨機械軸截骨；

Mullaji(2009)發(fā)現(xiàn)20%的膝內(nèi)翻畸形患者，冠狀面股骨明顯彎曲，因此如按常規(guī)5°、6°、7°外翻截骨，常不能恢復(fù)下肢力線；

脛骨側(cè)垂直脛骨機械軸截骨膝內(nèi)翻畸形24°外翻12°第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五完成骨贅清除，內(nèi)側(cè)緊，常為MCL后纖維和后內(nèi)關(guān)節(jié)囊攣縮，僅需松解后部組織；

伸直間隙的平衡后部緊張前部松弛僅需松解后部組織第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

采用平衡間隙技術(shù)，一般均可得到矩形屈曲間隙，無需再平衡；

采用測量截骨技術(shù)，矩形屈曲間隙常不能獲得，需要平衡；屈曲間隙不平衡，常為MCL前部纖維攣縮；

屈曲間隙的平衡前部纖維緊張后部纖維松弛僅需松解前部組織第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式輕度，<6°，松解MCL深層中度，8°-15°，松解MCL（餡餅松解技術(shù)，pie-crusting）重度，>15°，MCL廣泛松解外側(cè)副韌帶正常：首選選擇性松解（餡餅松解技術(shù)，pie-crusting），總體松解易導(dǎo)致屈伸間隙不等第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式

嚴重膝內(nèi)翻（30-45°）：LCL變細或拉伸LCL緊縮術(shù)：容錯性低，極少學(xué)者推薦使用較多學(xué)者推薦使用限制型假體第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五特點：LCL、髂脛束、腘肌腱、弓狀韌帶復(fù)合體攣縮緊張；MCL松弛；股骨外髁磨損松解原則：如果被動能糾正力線，則外側(cè)無需松解，否則需要松解；首選選擇性松解：什么組織緊，松解什么；邊松解邊評估間隙；畸形必須在術(shù)中糾正；

膝外翻畸形第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五伸直間隙的平衡最小化截骨；脛骨5-6mm(內(nèi)側(cè)參考)股骨外側(cè)最小化截骨外側(cè)緊：松解后關(guān)節(jié)囊；髂脛束；

膝外翻畸形第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五外側(cè)緊，松解：后外側(cè)關(guān)節(jié)囊；LCL；腘肌腱；腓腸肌外側(cè)頭屈曲間隙的平衡第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五輕度外翻（<15°）：股骨側(cè)松解腘肌腱；松解髂脛束（餡餅松解技術(shù)）不同程度膝外翻畸形松解方式第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五小知識第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五不同程度膝外翻畸形松解方式第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五MCL變細或拉伸重度外翻（>45°）第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

伸直間隙正常vs.屈曲間隙松弛屈伸間隙不相等處理第二十八頁，共三十