普外科入科教育演示文稿

普外科入科教育演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)優(yōu)選普外科入科教育目前二頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)工作紀(jì)律按時(shí)上下班，參加早交班，按排班表參與值班，夜班如無(wú)特殊情況要求留院跟班，值班期間電話保持通暢，不能無(wú)故拒接帶教老師電話；目前三頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)工作內(nèi)容熟悉掌握普通外科常見(jiàn)多發(fā)病的診療常規(guī)，管理病人，書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，整理病歷，化驗(yàn)及檢查單，參與手術(shù)及一般外科常規(guī)操作；目前四頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前五頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前六頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)Hernia目前七頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)腹腔臟器通過(guò)腹壁薄弱或缺損處向身體表面突出形成的包塊稱腹外疝先天性原因是某些器官在胚胎發(fā)育過(guò)程中形成了腹壁的缺損后天性如老年腹壁肌肉萎縮或腹壁手術(shù)切口愈合不良等因素造成。腹外疝疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物與疝外覆蓋幾個(gè)部分。腹外疝類型可復(fù)性疝，難復(fù)性疝;絞窄性疝。腹股溝斜疝、腹股溝直疝、股疝、切口疝、臍疝目前八頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)手術(shù)的方式：1、疝囊高位結(jié)扎2、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)3、腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)嵌頓性或絞窄性腹外疝，特別是合并急性腸梗阻的病人，往往有脫水、酸中毒及全身中毒癥狀，甚至發(fā)生感染性休克，應(yīng)緊急手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)做好輸液、預(yù)防感染、胃腸減壓等。目前九頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)術(shù)后1、術(shù)后平臥3日，以減小腹內(nèi)壓力和腹部切口張力，術(shù)后不宜過(guò)早下床，無(wú)張力修補(bǔ)的患者可適當(dāng)早期下床活動(dòng)2、消除腹內(nèi)壓增高因素：如有咳嗽、便秘、排尿困難等均應(yīng)給予相應(yīng)的治療；3、預(yù)防術(shù)后出血：密切觀察傷口有無(wú)滲血。腹股溝斜疝術(shù)后切口放置沙袋壓迫6h，以防止傷口出血，因陰囊比較松弛，位置較低，滲血、滲液易積于陰囊。抬高陰囊以防發(fā)生陰囊血腫，并密切注意觀察陰囊的腫脹情況。目前十頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)胃十二指腸疾病目前十一頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)好發(fā)部位依次:胃竇，胃小彎，賁門(mén)，胃大彎和前壁

目前十二頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)1.手術(shù)治療：主要方法

a.畢氏（BillrothⅠ式殘胃與十二指腸吻合優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，減少膽汁胰液反流入殘胃和胃腸功能紊亂等并發(fā)癥缺點(diǎn)是切除胃的范圍不夠，增加術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)目前十三頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)b.畢氏（Billroth）Ⅱ式胃切后，十二指腸端關(guān)閉殘胃與空腸吻合優(yōu)點(diǎn)：即使胃切除較多，胃空腸吻合無(wú)張力，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低缺點(diǎn)：改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性增大目前十四頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)胃大部分切除后胃空腸

Roux-en-Y吻合術(shù)關(guān)閉十二指腸殘端，在距離十二指腸懸韌帶10-15cm處切斷空腸，將殘胃和遠(yuǎn)端空腸吻合，距此吻合以下45-60cm處將空腸和空腸近側(cè)斷端吻合。優(yōu)點(diǎn)：防止術(shù)后膽胰液進(jìn)入殘胃目前十五頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)出血：術(shù)后24h內(nèi)由胃管中引流出100～300ml暗紅或咖啡樣液體，屬術(shù)后正?，F(xiàn)象。如術(shù)后不斷吸出新鮮血液，24小時(shí)仍未停止，則為術(shù)后出血十二指腸殘端破裂：多發(fā)生畢Ⅱ式術(shù)后3～6d，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇烈疼痛，局部明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等急性腹膜炎癥狀胃腸吻合口破裂或瘺：多發(fā)生在術(shù)后3～７d。早期吻合口破裂可有明顯的腹膜炎癥狀和體征胃排空障礙常發(fā)生在術(shù)后7～10d，多在拔除胃管后開(kāi)始進(jìn)食或進(jìn)食數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁；X線稀鋇檢查可見(jiàn)胃膨脹、無(wú)張力、胃腸吻合口通過(guò)欠佳。目前十六頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)術(shù)后梗阻輸入段梗阻吻合口梗阻輸出段梗阻目前十七頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)傾倒綜合征早期:多發(fā)生在進(jìn)食后10～30min內(nèi)，以循環(huán)和胃腸道癥狀為主的表現(xiàn)。病人常感心悸、出汗、全身無(wú)力、面色蒼白，并伴有上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、腹痛、腹瀉等癥狀；晚期（又稱低血糖綜合征）:多發(fā)生在餐后2～4h，表現(xiàn)為心慌、無(wú)力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡，甚至虛脫，消化道癥狀不明顯，進(jìn)食或進(jìn)糖后即可緩解。目前十八頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)闌尾炎目前十九頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性闌尾的四種病理類型急性單純性闌尾炎：為病變?cè)缙?。炎癥多限于黏膜和黏膜下層，外觀呈輕度腫脹充血，漿膜失去光澤，表面有少量纖維素性滲出物。急性化膿性闌尾炎：由急性單純性闌尾炎發(fā)展而來(lái)。闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面有膿性滲出物；腔內(nèi)積膿，黏膜面潰瘍可深達(dá)肌層和漿膜層，各層均有小膿腫形成。穿孔性闌尾炎：闌尾炎癥進(jìn)益步加劇，管腔嚴(yán)重阻塞，壓力升高，管壁血運(yùn)障礙，闌尾管壁壞死，呈暗紫色或黑色，嚴(yán)重者可發(fā)生穿孔。闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿、壞疽或穿孔時(shí)，大網(wǎng)膜可移至右下腹，包裹闌尾形成局部炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。目前二十頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)a麥?zhǔn)宵c(diǎn)：在臍與右側(cè)髂前上棘連線的中外1/3交界處。目前二十一頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)手術(shù)治療：闌尾切除術(shù)膿腫切開(kāi)引流術(shù)術(shù)后病人早期下床活動(dòng)，防止發(fā)生腸粘連甚至粘連性腸梗阻闌尾膿腫的病人出院3個(gè)月后行闌尾切除術(shù)目前二十二頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前二十三頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管周圍組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)感染成膿腫。分肛旁皮下膿腫、坐骨肛管間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫，表現(xiàn)有肛周持續(xù)性跳痛，局部紅、腫、觸及硬結(jié)或波動(dòng)感；有不同程度畏寒發(fā)熱。宜早期切開(kāi)引流。肛瘺是直腸或肛管皮膚之間的慢性感染性瘺管。表現(xiàn)有少量分泌物或膿液自瘺管外口排出，時(shí)有氣體排出。檢查：見(jiàn)肛門(mén)周圍皮有一個(gè)或多個(gè)瘺管外口。常采用掛線療法及手術(shù)切除。目前二十四頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)肛裂是齒狀線以下肛管皮膚全層裂開(kāi)后形成的慢性潰瘍，主要表現(xiàn)疼痛、便秘、出血、潰瘍裂隙、前哨痔和肥大乳頭。治療常采用坐浴、局封止痛、行肛裂切除術(shù)。痔是肛墊下移致直腸下段粘膜下或肛管皮膚下靜脈叢瘀血、擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán)?？煞譃閮?nèi)痔、外痔、混合痔三種，主要表現(xiàn)為便血、痔核脫出、血栓外痔有劇痛。常用注射、手術(shù)及激光、冷凍、枯痔釘?shù)券煼?。目前二十五?yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前二十六頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)肛管疾病的術(shù)后

1、飲食：注意清談，忌辛辣食物，多進(jìn)新鮮果蔬，多飲水，防止便秘2、鎮(zhèn)痛：疼痛明顯者，可給予服用鎮(zhèn)痛藥物。3、尿潴留：多由于術(shù)后早期神經(jīng)反射引起。鼓勵(lì)病人術(shù)后盡早自行排尿，若有困難，可采用溫水沖洗會(huì)陰部、聽(tīng)流水聲等誘導(dǎo)排尿的措施，必要時(shí)行導(dǎo)尿處理。4、熱水坐浴及適當(dāng)外用藥物處理：1：5000高錳酸鉀溶液3000坐浴，馬應(yīng)龍痔瘡膏等外用減少局部炎癥反應(yīng)。 目前二十七頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)大腸癌目前二十八頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)結(jié)腸癌

特點(diǎn)：右半：多見(jiàn)于腫塊型和潰瘍型。很少出現(xiàn)梗阻，易出血、繼發(fā)感染和毒素吸收而出現(xiàn)惡病質(zhì)。左半多見(jiàn)于浸潤(rùn)型，易引起腸腔梗阻。

表現(xiàn)：1、排便習(xí)慣和糞便性狀改變2、腹痛3、腹部腫塊4、腸梗阻5、全身癥狀（惡病質(zhì)）目前二十九頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)結(jié)腸癌手術(shù)目前三十頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前三十一頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前三十二頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前三十三頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)直腸癌

特點(diǎn)：多為腫塊型或浸潤(rùn)型，易梗阻，里急后重現(xiàn)象明顯，常被誤診為痢疾。

表現(xiàn)：（1）直腸刺激癥狀（2）粘液血便（3）糞便變細(xì)和排便困難（4）轉(zhuǎn)移癥狀目前三十四頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)直腸癌根治術(shù)直腸癌根治術(shù)（Miles）目前三十五頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)Dixon手術(shù)：適用于直腸癌下緣距肛緣5cm以上的直腸癌。

經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）：適用于全身情況差，無(wú)法行Miles或Dixon手術(shù)的人。目前三十六頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

術(shù)前腸道準(zhǔn)備。

術(shù)前2～3天進(jìn)流質(zhì)。2、清潔腸道術(shù)前2～3日口服緩瀉劑，術(shù)前一日晚及術(shù)日晨作清潔灌腸。3、藥物使用必要時(shí)術(shù)前3d口服腸道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等。目前三十七頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)術(shù)后觀察項(xiàng)目1.病情觀察：注意生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血等情況。2.引流管：需注意引流管顏色，形狀及量。2.飲食：胃腸功能恢復(fù)后拔出胃管進(jìn)食流質(zhì)飲食。5.切口情況：觀察傷口及敷料情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)切口感染、腸瘺等，并及時(shí)處理。目前三十八頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)膽道疾病護(hù)理一、膽石癥的定義（cholelithiasisdefinition)指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。自然人群中發(fā)病率達(dá)１０％左右，膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，女性高于男性。目前三十九頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)二、膽石癥的分類(classification)按部位分膽囊結(jié)石及急性膽囊炎膽管結(jié)石及急性膽管炎目前四十頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)膽固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形或橢圓形剖面呈放射性條紋狀目前四十一頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長(zhǎng)條狀剖面呈層狀，可有或無(wú)核心目前四十二頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

混合性結(jié)石

膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成呈現(xiàn)不同的形狀和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀目前四十三頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)膽石癥的病因膽汁內(nèi)的主要成分為膽鹽、磷脂酰膽堿、膽固醇。膽汁大部分由肝細(xì)胞分泌，毛細(xì)膽管只分泌膽汁總數(shù)的1/4目前四十四頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)膽汁分泌途徑：肝細(xì)胞分泌膽小管小葉間膽管左右肝管肝總管膽總管肝胰壺腹十二指腸頂端乳頭十二指腸空腹時(shí)膽汁經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽囊儲(chǔ)存，進(jìn)食后，膽囊收縮，奧地式括約肌舒張，膽汁經(jīng)膽囊管，膽總管，十二指腸乳頭排入十二指腸目前四十五頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)膽石癥的臨床表現(xiàn)

膽囊結(jié)石1.腹痛：進(jìn)油膩飲食→膽囊收縮→膽汁排不出→膽囊內(nèi)壓升高→膽囊強(qiáng)力收縮→腹痛（陣發(fā)性，向右肩胛部或肩部放射）2.墨菲征（Murphy)陽(yáng)性：檢查者左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深吸氣，使肝臟下移，若因拇指觸及腫大膽囊發(fā)生疼痛而突然屏氣3.

消化道癥狀：常伴惡心嘔吐，食欲不振，腹脹等非特異性消化道癥狀4.

中毒癥狀目前四十六頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)膽石癥的臨床表現(xiàn)夏柯(charout)三聯(lián)癥：1.

腹痛：劍突下或右上腹部陣發(fā)性絞痛2.

寒戰(zhàn)高熱：體溫可高39-40℃

呈弛張熱3.

黃疸：堵塞膽管后，膽紅素逆流入血雷諾(Reynoids)五聯(lián)癥1.

腹痛2.

寒戰(zhàn)高熱3.

黃疸4.

血壓降低5.

中樞神經(jīng)受阻6.

抑制的表現(xiàn)目前四十七頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)膽石癥的檢查

經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）超聲檢查

3.口服或靜脈膽囊造影

4.

CT掃描，纖維膽道鏡檢查

5.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）

6.

超聲內(nèi)鏡（EUS）目前四十八頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)處理原則(prinipleoftreatment)一）手術(shù)治療

1.膽囊切除術(shù)

2.膽總管探查或切開(kāi)取石術(shù)，T管引流術(shù)

3.膽總管空腸吻合術(shù)或膽總管十二指腸吻合術(shù)

4.Oddi括約肌成形術(shù)目前四十九頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)膽石癥的術(shù)后觀察（nursing）術(shù)后觀察項(xiàng)目病情觀察生命體癥觀察、記錄出血和膽汁滲出黃疸程度，消退情況目前五十頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)膽石癥的護(hù)理（nursing）

術(shù)后膽汁分泌觀察引流情況：定期觀察并記錄引流管引出膽汁的量、顏色及性質(zhì)。正常成人每日分泌膽汁的量約為800-1200ml，呈黃綠色、清亮、無(wú)沉渣、有一定黏性。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300-500ml，恢復(fù)進(jìn)食后，每日可有600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術(shù)后1-2日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁，以后逐漸加深、清亮。若膽汁突然減少甚至無(wú)膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應(yīng)及時(shí)查找原因和處理；若引出膽汁量過(guò)多，常提示膽管下端梗阻，應(yīng)進(jìn)一步檢查，并采取相應(yīng)的處理措施目前五十一頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)重要的T管引流T管引流的有效引流觀察引流液色量性質(zhì)固定妥當(dāng)，防止拔管一般1月后拔管目前五十二頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)門(mén)靜脈高壓癥目前五十三頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)疾病知識(shí)定義門(mén)靜脈高壓癥是指門(mén)靜脈血流受阻、血流淤滯、門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、食管和胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系類癥狀的臨床病癥目前五十四頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)肝臟是人體唯一享受雙重血液供應(yīng)的器官，接受門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈血液。正常人全肝的血流量1500ml/min.其中門(mén)靜脈血流量是1100ml/min，占肝臟血流的75%。肝動(dòng)脈350ml/min占肝臟血流的25%

門(mén)靜脈主干由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成，其中約20%的血液來(lái)自脾。門(mén)靜脈位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇（肝的毛細(xì)血管網(wǎng)）目前五十五頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)門(mén)靜脈和腔靜脈之間存在四組交通支1、胃底、食管下段交通支2、直腸下段、肛管交通支3、前腹壁交通支4、腹膜后交通支目前五十六頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前五十七頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前五十八頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前五十九頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)門(mén)靜脈的特點(diǎn)無(wú)瓣膜，其壓力通過(guò)流入的血量和流出阻力形成并維持正常壓力門(mén)靜脈的正常壓1.27—2.35kpa(13—24cmH2O)之間，平均為1.76（18cm）左右。門(mén)靜脈高壓癥時(shí)，壓力可升至2.94—4.90kpa(30—50cmH2O)目前六十頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)病因根據(jù)門(mén)靜脈受阻的部位分目前六十一頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)病理變化：1、脾大、脾功能亢進(jìn)：使血液中的三系減少2、靜脈交通支的擴(kuò)張：食管、胃底靜脈曲張最常見(jiàn)3、腹水臨床表現(xiàn)：1、脾大和脾功能亢進(jìn)2、嘔血和黑便3、腹水4、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、消瘦、虛弱無(wú)力等目前六十二頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查:血象、肝功能、凝血功能檢查2、影像學(xué)檢查：B超檢查、食管吞鋇X線檢查、腹腔動(dòng)脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影、靜脈腎盂造影了解雙腎情況3、內(nèi)鏡檢查目前六十三頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)處理原則預(yù)防和控制急性食管、胃底曲張靜脈破裂引起的上消化道出血；解除或改善脾大、脾功能亢進(jìn)；治療頑固性腹水。一、食管胃底曲張靜脈破裂出血的處理1、非手術(shù)治療：補(bǔ)充血容量；應(yīng)用止血和保肝藥物；應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血；局部硬化劑注射治療；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)目前六十四頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前六十五頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)手術(shù)治療：根治性方法——肝移植姑息性方法——分流術(shù)或斷流術(shù)目前六十六頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)分流術(shù)一、門(mén)體分流分選擇性分流和非選擇性分流1、選擇性分流術(shù)：遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流，是選擇性地引流脾胃區(qū)及食管下段血流而保存向肝血流的手術(shù)2、非選擇性分流術(shù)：門(mén)-腔靜脈分流術(shù)：門(mén)靜脈和下腔靜脈吻合脾-腔靜脈分流術(shù)：脾切除后，脾靜脈與下腔靜脈吻合脾-腎靜脈分流術(shù)：脾靜脈斷端和左腎靜脈吻合腸系膜-上、下腔腔靜脈吻合：下腔靜脈和腸系膜上靜脈做側(cè)側(cè)吻合，或是斷端和下腔靜脈做吻合目前六十七頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前六十八頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)二、斷流術(shù)通過(guò)阻斷門(mén)-奇靜脈間反常血流達(dá)到止血目的。最有效的手術(shù)方式是脾切除加賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)，賁門(mén)周圍血管包括冠狀、胃短、胃后和左膈下四組靜脈，徹底切斷上述靜脈，同時(shí)結(jié)扎、切斷伴行的同名動(dòng)脈斷流阻斷了反常血流，從而防止曲張靜脈破裂出血，又能保持門(mén)靜脈的向肝血流，有利于維護(hù)術(shù)后肝功能。不足之處是食管胃底靜脈易再次出血；對(duì)于腹水的病人，術(shù)后往往加重難以控制；病人胃黏膜病變發(fā)生率高。目前六十九頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前七十頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前七十一頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)手術(shù)方式1、門(mén)體分流手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：降低了門(mén)靜脈的壓力，達(dá)到止血的目的缺點(diǎn)：減少了肝的灌注量，損害肝功能，腸道吸收的氨未經(jīng)肝解毒而進(jìn)入體循環(huán)，發(fā)生肝昏迷。2、斷流手術(shù)：脾切除，同時(shí)阻斷門(mén)奇靜脈間的反常血流，最常見(jiàn)優(yōu)點(diǎn)：止血，肝臟的血流量沒(méi)有減少。缺點(diǎn)：門(mén)靜脈壓力未降低3、分流加斷流的聯(lián)合術(shù)式目前七十二頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性胰腺炎的護(hù)理（一）胰腺的位置（location）人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前橫貼于腹后壁，其位置較深，大部分位于腹膜后。目前七十三頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）胰形態(tài)細(xì)長(zhǎng)，分為頭、頸、體、尾四部分胰頭部寬大被十二指腸包繞目前七十四頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)胰體橫跨下腔靜脈和主動(dòng)脈的前面。胰尾較細(xì),伸向左上,至脾門(mén)后下方，故脾切時(shí)易至胰瘺。目前七十五頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)胰管位于胰腺內(nèi),與胰的長(zhǎng)軸平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小葉的導(dǎo)管，最后離開(kāi)胰頭與膽總管合并，共同開(kāi)口于十二指腸大乳頭目前七十六頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)胰管的解剖關(guān)系示意圖目前七十七頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)胰腺的生理功能（physiologicfunction）

外分泌功能：胰腺組織產(chǎn)生胰液

主要成分：

水、碳酸氫鹽、消化酶內(nèi)分泌功能：胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素、生長(zhǎng)抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質(zhì)等。

目前七十八頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)定義急性胰腺炎是胰腺及其周圍被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)炎癥。臨床以急性腹痛、發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶升高為特點(diǎn)，是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病。目前七十九頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)1、膽道梗阻2.酗酒和暴飲暴食：我國(guó)占30%，西方可達(dá)60±％

3.十二指腸液反流：入胰管，其內(nèi)腸酶激活胰酶

4.外傷及手術(shù)、檢查：胰腺外傷；胃、膽道手術(shù)；ERCP等。

5.其它：如細(xì)菌或病毒感染、某些藥物及毒性

物質(zhì)作用、代謝、分泌及遺傳因素等。

少數(shù)病人無(wú)明確發(fā)病原因，稱特發(fā)性急性胰腺炎目前八十頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)”病理基本病理改變：胰酶的“自體消化目前八十一頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)酶原激活自身消化胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循環(huán)障礙+胰酶抑制減弱胰細(xì)胞損傷胰酶溢入間質(zhì)胰蛋白酶腸激酶膽酸胰淀粉酶胰脂肪酶彈力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶釋放入血脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出血管擴(kuò)張通透性,出血細(xì)胞死亡血尿淀粉↑低血鈣腹膜炎腸麻痹多電解質(zhì)紊亂器官衰竭與休克急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理示意圖

目前八十二頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)根據(jù)病理組織學(xué)和臨床表現(xiàn)可分為

1.充血水腫性：腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征、血、尿淀粉酶升高，治療后短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，死亡率低

2.出血壞死性：除以上征象加重外，持續(xù)高熱、黃疸加深、神志模糊或譫妄、高度腹脹、血性或膿性腹水、腰部或臍周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF

臨床分型目前八十三頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)根據(jù)重癥急性胰腺炎的病程可歸納為三期急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周左右，因大量的腹腔液滲出，麻痹的腸腔呢液體積聚、嘔吐及出血，使血容量劇減，可致休克、呼衰、腎衰等并發(fā)癥。全身感染期：發(fā)病2周至2月左右，以全省細(xì)菌感染，真菌感染和二重感染為主要表現(xiàn)。殘余感染期：發(fā)病2-3月以后，主要表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，后腹膜感染，胰瘺與腸瘺等等。目前八十四頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)1.腹痛（abdominalpain）：

上腹正中或偏左，有時(shí)呈束帶狀放射至腰背部；

持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重；

與體位、飲食有關(guān)（屈曲位減輕，進(jìn)食后加重）；

不易為止痛藥緩解

臨床表現(xiàn)目前八十五頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2．惡心和嘔吐（nauseaandvomiting）：

早期呈反射性;晚期呈溢出性、持續(xù)性吐后疼痛不緩解3．腹脹（abdominaldistention）：

嚴(yán)重腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻（paralyticileus）。

腹脹進(jìn)行性加重是本病特征之一也是病情加重之征兆目前八十六頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)4．腹膜炎體征：

◆全腹壓痛（tenderness）、反跳痛（reboundtenderness）、

肌緊張（musculartension），

以中上腹或左上腹為甚

◆移動(dòng)性濁音（shiftingdullness）（＋）

◆腸鳴音減弱（hypoactivebowelsounds）或消失目前八十七頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)5．休克、多系統(tǒng)器官功能衰竭：休克：AP早期主要死因肺衰：出現(xiàn)最早、死亡率最高腎衰：出現(xiàn)時(shí)間和死亡率僅次于肺衰

6．其它：發(fā)熱、黃疸Cullen征、Gray-Turner征（臍周、腰部藍(lán)棕色瘀斑）脫水、代謝性酸/堿中毒、血鈣↓、血糖↑等目前八十八頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：發(fā)病后3h內(nèi)升高，

24h達(dá)高峰，維持5d.左右；>5000U/L（Somogyi法）有診斷價(jià)值。2.尿淀粉酶(urinaryamylase)：發(fā)病24h后開(kāi)始升高，下降較緩慢，可維持1～2W;>3000U/L（Somogyi法）

有診斷價(jià)值。輔助檢查目前八十九頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)3.其它檢查

血電解質(zhì)：Ca↓（反映病情嚴(yán)重度和預(yù)后）

血糖↑

血常規(guī)：WBC↑

血?dú)夥治觯篜aO2↓、PaCO2↑、pH↓等

肝、腎功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等輔助檢查目前九十頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)（二）影像學(xué)：

B-US、X-ray、CT、MRI

（三）腹腔穿刺

抽出液：淡黃色：炎癥水腫型

血性：出血壞死型

淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，

提示AP嚴(yán)重輔助檢查目前九十一頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)(一)非手術(shù)治療

適應(yīng)癥：初期、水腫性、無(wú)繼發(fā)感染者

措施：

1．禁食、胃腸減壓（NPOandgastrointestinal

decompression）：一般2～3W.

目的：減少胰腺外分泌、減輕胃潴留和腹脹

2.糾正體液失衡和微循環(huán)障礙：

—補(bǔ)充晶、膠體液，恢復(fù)有效循環(huán)血量，

糾正酸堿失衡

—補(bǔ)充低右等，↓血液粘稠度、改善微循環(huán)目前九十二頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)3．營(yíng)養(yǎng)支持：盡早TPN,逐步過(guò)渡到EN4．抑制胰液分泌：奧曲肽、施他寧、西咪替丁等5．減少胰酶吸收：中藥柴芩承氣湯、33％MgSO4等6．抑制胰酶活性：抑肽酶7.鎮(zhèn)痛解痙：明確診斷后用藥（禁用嗎啡,可引起Oddi括約肌收縮）8.防治感染：早期選用廣譜或革蘭陰性桿菌9.防治并發(fā)癥：休克、MSOF（呼衰、腎衰）、胃、腸瘺、腹腔內(nèi)出血等目前九十三頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)（二）手術(shù)治療

適應(yīng)癥：胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、

急性胰腺炎行積極內(nèi)科治療無(wú)效、并

發(fā)胰周膿腫、腸瘺或胰腺假性囊腫者。

目的：引流含胰酶及毒性物質(zhì)的腹腔液，清

除壞死組織，解除膽道梗阻。

術(shù)式：胰腺及胰周壞死組織清除術(shù)或規(guī)則

性胰腺切除術(shù)

胰床、胰周、后上腰腹膜后引流術(shù)

三造瘺：胃、空腸造瘺、膽囊造瘺（T

管引流）目前九十四頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)（三）常見(jiàn)并發(fā)癥的處理

1.出血（Bleeding）：

應(yīng)激性潰瘍出血：H2受體拮抗劑、抗酸藥物；

胃出血：冰鹽水＋縮血管藥胃內(nèi)灌注。

腹腔內(nèi)血管腐蝕、臟器穿孔出血：手術(shù)止血。

2.胰瘺（pancreaticfistula）：3～6月不能

自愈者，需手術(shù)治療。

3.腸瘺（intestinalfistula）：

一般先采取非手術(shù)治療：引流、持續(xù)灌洗。

經(jīng)久不愈者，病情穩(wěn)定后手術(shù)治療。目前九十五頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)●積極治療膽道疾病●戒酒

●避免暴飲暴食胰腺炎的預(yù)防目前九十六頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)●

胰腺炎易復(fù)發(fā)特性，預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性

●積極治療膽道疾病

●飲食指導(dǎo)：低脂、少量多餐、戒酒

●

易引發(fā)胰腺炎的藥物，強(qiáng)調(diào)勿亂服藥

●糖尿病飲食、藥物、血糖尿糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)

●1～2月內(nèi)避免過(guò)勞或提舉重物

●

需及時(shí)就診的異常征象、定期隨訪

●保持情緒穩(wěn)定健康教育目前九十七頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張（varicosityoflowerextremity）指下肢淺靜脈伸長(zhǎng)、迂曲而呈曲張狀態(tài)?！窘馄屎蜕怼肯轮o脈系統(tǒng)由深、淺靜脈和交通靜脈組成。（一）淺靜脈（二）深靜脈（三）交通支靜脈（四）瓣膜（五）下肢血流動(dòng)力學(xué)（六）靜脈壁結(jié)構(gòu)目前九十八頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前九十九頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前一百頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)【病因和病理生理】（一）先天發(fā)育異常（二）后天性致病因素目前一百零一頁(yè)\總數(shù)一百一十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)【臨床