心房顫動治療進展

心房顫動

治療進展

張新元主任醫(yī)師

竇性心律:正常人心臟的跳動起源于竇房結(jié).然后激動依次通過心房,房室結(jié)傳到左,右心室,使整個心臟規(guī)律協(xié)調(diào)的收縮和舒張,從而保證心臟的泵血功能,以滿足身體的需要.這種來自竇房結(jié)激動的心律------竇性心律.

竇性心律具備四點(EKG):(1)P波規(guī)律的出現(xiàn),Ⅰ.Ⅱ.aVF直立.aVR倒置.(2)P波的頻率在60-100次/分.

(3)P-R間期≥120ms.(4)同導聯(lián)的P-P或R-R間距相差﹤120ms

EKG具備以上四點既可診斷為竇性心律.

其他部位發(fā)出的激動的均為異常心律。心房顫動----房性異位心律.心房顫動EKG特點：

（1）P波消失，以一系列大小不等、形態(tài)不一、間距不均的心房顫動波（f波）代替。（2）心房的頻率350~600次/分鐘。（3）心室率絕對不規(guī)則。（4）窄QRS波，伴有迷走性差傳時可增寬。（5）在R-R絕對不規(guī)則又無f波時考慮房顫。心房顫動

心房顫動(房顫)--------自1909年心電圖第一次描述房顫以來,房顫一直被視為臨床最常見的慢性反復發(fā)作的快速心律失常.

據(jù)美國Framingham研究資料表明:

30~60歲的男女人群,隨訪30年,有7.3%發(fā)生房顫;65歲的4%;75歲以上15%;男性為女性的2倍;由于房顫的發(fā)生率高;致殘率高;病死率高;目前已成為本世紀心血管領(lǐng)域研究的熱點.

發(fā)病率↑

致殘率↑

}“無形的殺手”

死亡率↑病因

70~80年代:

風濕性心臟病為第一病因;

90年代以后:

缺血性心臟病;高血壓;老年退行性心臟瓣膜病呈上升趨勢;而風濕性心臟病呈下降趨勢;隨著心臟手術(shù)(換瓣,冠脈搭橋等)的增加,1/3的病人發(fā)生房顫;甲亢;慢阻肺;心力衰竭;心肌病等;另外,家族性房顫是近年來發(fā)現(xiàn)的病例,與基因突變有關(guān),屬常染色體顯性遺傳.發(fā)病的形式了解病因:

短陣的房顫:

見于無結(jié)構(gòu)性心臟病者;

持續(xù)性房顫:

大多有結(jié)構(gòu)性心臟病基礎(chǔ).如:二尖瓣狹窄;缺血性心臟病;高血壓;心肌病;房間隔缺損;肺梗死;三尖瓣病變;慢性心力衰竭;甲亢;病竇;預激;心臟手術(shù);急性感染;電擊或雷擊;部分原因不明,故又稱特發(fā)性房顫.房顫的分類2003年歐洲心臟病學會(ESC);北美起搏學會;電生理學會(NASPE);心律失常工作組;聯(lián)合起草發(fā)表的國際統(tǒng)一的心房顫動(AF)的命名和分類標準,

建議將房顫分為:

1.初發(fā)房顫-------------(48h~7d).2.陣發(fā)性房顫---------(至少有一次自發(fā)終止)3.持續(xù)性房顫---------(需要干預方能重建竇律)4.永久性房顫---------(不能轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律)

房顫的“三P”分類方案:

陣發(fā)性房顫:能夠自行終止者;持續(xù)性房顫:不能自行終止,需藥物干預;永久性房顫:藥物干預也不能終止.

分類的意義:

1.有利于制訂房顫患者的治療原則;2.有利于多中心臨床試驗的開展;3.有利于房顫療效的評價和臨床試驗結(jié)果的比較.房顫的血流動力學

房顫發(fā)生后:

心房泵作用的喪失,不規(guī)則的心室律可導致舒.縮功能異常.主要表現(xiàn):

1.射血分數(shù)的降低;2.心輸出量的減少;3.動脈血壓的下降;4.肺契嵌壓增高;5.外周靜脈壓升高;6.循環(huán)中的神經(jīng)內(nèi)分泌激素增多;7.血液在心房內(nèi)淤滯是房內(nèi)血栓形成的主因.房顫舟的危辰險性主要是兩個缸方面貼的表共現(xiàn):1.影響棉血液匪動力撲學的辭穩(wěn)定房顫足時:心室關(guān)率↑,不整→心搏閱出量↓→射血就分數(shù)危的↓→血液岔動力財學紊亭亂→心衰.2.導致獸血栓驢并發(fā)渠癥房顫哥時:心房甜收縮招力喪馬失→心房貌內(nèi)血祥流淤盤滯→心房育內(nèi)血攏栓形廟成→導致蒜栓塞.房顫清的電交生理延機制房顫惕電生夫理機燦制的壘學說暗形成旅于二朋十世慚紀30柔~4牲0年代,近10年有渡了更鍬深入濤的認吩識.目前額主要餃概括鼓為:1.異位校興奮籠灶(9斜0%來源艱肺靜攏脈內(nèi))2.折返3.自主筑神經(jīng)示功能慚的影訴響4.心房討肌電無重構(gòu)19罪47年以館后,折返族機制成為聾主流,認為溪房內(nèi)推多發(fā)珍小折楚返是酸房顫頸得以潤持續(xù)舅的基器礎(chǔ).折返現(xiàn)已蝦公認設(shè)房顫在的電皮生理選基礎(chǔ)螞是折恩返.房顫拴時折歌返激捕動波銷有多氧種表找現(xiàn)形部式:1.圍繞量心房趁自然舉解剖怪障礙嘗的解惕剖折賀返;2.圍繞呢已激步動中壟心轉(zhuǎn)毒動的針主導真環(huán)折肢返;3.圍繞蹈不規(guī)音則阻揭滯線貼轉(zhuǎn)動偏的個凍相異艘性折愿返;4.圍繞糕雙阻敏滯線仆轉(zhuǎn)動厚的8字行工折返;自主揪神經(jīng)目前敲自主但神經(jīng)濫功能照對房暗顫的延影響已得船到公腫認.迷走水神經(jīng)沃介導濟的房金顫:主要耽見于烏無器館質(zhì)性心臟航病,在夜禁間,休息,餐后糠發(fā)生.交感聾神經(jīng)草介導選的房路顫:主要允見于盛器質(zhì)勤性心臟病,白天濟和早圈晨發(fā)病.心房燒肌電餡重構(gòu)--艇--該--電重丟構(gòu)機旋制尚著為完診全明治確.目前文認為測在房蹲顫發(fā)戚作一抹個月騰后,其組絡(luò)織學食和解懼剖學忽就出反現(xiàn)重鑼構(gòu).主要伴表現(xiàn)塌為:心房撞內(nèi)有賺效不隙應期讓縮短,傳導夏延緩,竇房偶結(jié)功感能減煩退,各種纏離子兔功能展異常,先是Ca2+在細仇胞內(nèi)俗積聚,隨之K+,N惱a+離子淚流相此繼異篩常.心房載肌電粱重構(gòu)匪是對識房顫門產(chǎn)生盈機制背的新傭認識,也是臺房顫暗得以嶼持續(xù)夜的主覆要因草素.房顫卸的治勾療房顫淡是臨芒床最拉常見繳的心紹律失暫常,醫(yī)生摘所要技面對塊的有顧二個墾方面:一是則有更軋多的視患者移要求共治療;二是海治療原方法才幾經(jīng)藏變遷,應如繩何選慕擇?回顧尼歷史:50年代卷前:洋地當黃是鑄控制項房顫避心室骨率的派一的季治療.50年代戴后:在洋冷地黃寒基礎(chǔ)脹上+奎尼揚丁轉(zhuǎn)不復心檢律.60年代市起:通過胸電復灶律使晌很多驚患者炮成功親的轉(zhuǎn)泥復.80年代易起:用于抵房顫非的藥草物逐孟漸增廁多.90年代旬后:強調(diào)者了抗根凝的路治療,又試毀探著六消融,手術(shù)堂和劫起搏治療,企圖嶺能根乎治房扶顫.經(jīng)歷稱了半伸個世淺紀以擇后,國外肚發(fā)表何了有喪影響趟的AF駝FI煌RM試驗拋結(jié)果,指出:房顫石只要慘控制貫心室蠻也能提達到皆復律辦治療迅相似距的效憂果,治療蘿的觀壯點又買回到制了洋短地黃獻控制予心室忌率的耕年代.房顫遠的治陶療何益去何削從,如何殲利用抄已積擔累起項來的劑循證苦醫(yī)學復知識島去指耍導治悲療,已成戀為大琴家關(guān)錢注的灑問題.中華疑醫(yī)學碑會心族血管谷病學倡分會泡第七旺次全核國心優(yōu)血管揀病學怒術(shù)會軟議間期,專門盞進行壤了討矩論,從四文個方粒面闡漫述了犯如何粗對待包房顫揉的治窩療?1.闡述背了房抖顫復兼律與插竇律謝維持買的重膏要性.指出:竇性請心律恥是生恩理性脈心律,房顫華以后轉(zhuǎn)復險竇律肯符合殲生理撇狀態(tài),因此,房顫的治面療首滑先要否考慮腰能否遙恢復途竇律.如果蟻復律證不可趙能,或?qū)Τ嗷颊呗硬焕?則控忽制心室遭率也駝是房此顫治塵療的含有效花措施肢之一.2.闡述蠢了室無率控傭制在發(fā)房顫逆治療匯中的半地位.指出:房顫片患者要在休醉息時械心率混控制慣在60膊~8肯0次/分,中等妥運動防在90綱~1旁15次/分,即認毅為心室鼻率達巴到滿申意控股制.室律詢控制害只是站一種對盼不能茶復律巴者的而有效伐治療.3.闡述傷了房忠顫的喬抗凝晌治療.指出:房顫韻時,由于宮心房譽血流顯淤滯,心內(nèi)卸膜損傷及暗血液溫高凝踏狀態(tài),導致廟血栓部并發(fā)洗癥.4.闡述技了房用顫藥悲物治貴療的相選擇.指出:對房諸顫選么用節(jié)千律或沫室率撲控制兩前必夕須考慮:是否意有器餓質(zhì)性浸心臟洪病?是否梳有栓塞的仍高危弊因素?何種變治療既對患泰者最猴有利?目的:恢復藍竇律迎和維址持竇虹律,控制騎心室淺率,抗凝惜治療款預放粉血栓映。(一)藥物疊治療1.用于雅復律賞和維凡持竇撿律的斬藥物:普魯六帕酮(心律雷平):對轉(zhuǎn)港復新遮發(fā)生墻的房汗顫非屈常有乖效,為首催選.既能諷維持茄竇律錄又能砍預防娛復發(fā).病程日在1小時陳內(nèi)轉(zhuǎn)址復律浩達70旁~9怒0%傅.建議:單劑除量口指服每葛日劑屆量45雜0~榴60歐0m短g,用于≤7d的房闊顫,轉(zhuǎn)復卵率達60史%左右.緊急活情況暗下考敘慮靜慢脈用訴藥,先給70噸mg法,稀釋達后3~濾5分鐘罩靜脈掃注,必要侮時可納重復.注意單事項:有以妹下情財況者輩禁用詢或慎郊用普斯魯帕酮(心律添平)1.合并納有心所力衰墳竭;2.射血瘋分數(shù)點降低唱者;3.二度石以上蓬房室困傳導友阻滯怎者;4.病態(tài)葬竇房派結(jié)綜軋合征;5.不穩(wěn)豪定性潑心絞稍痛;6.若6個月舌內(nèi)有尋過心街機梗拿死者;胺胖碘酮:對房罵顫轉(zhuǎn)爐復率古可達董到80棚%;60阿~7周9%的房嚇顫患繪者可筆維持張一年猶以上偽的竇驗性心勵律;對合樣并有陜急性論心肌扇梗死以和心罩力衰醒竭者安可減事少猝瘦死和篩總病芳死率;用法:1.削2~咐1.權(quán)8g屬/d芹,分次估口服;直達議總量10昆g,然后緊以0.蠶2~易0.聚4/趟d維持;靜脈夕用藥:先5~請7m形g稀釋倆后于30訓~6粱0分鐘效內(nèi)靜煮脈注跌射,然后1.盡2~近1.需8/畝d靜脈亂滴注邁或分罰次口扶服,總量羊達10項g以后五以0.桶2~喉0.相4/拴d維持.副作夾用:角膜止色素毅沉著;致心房誠律失思常(Q德T間期偷延長而致晴尖端曉扭轉(zhuǎn)誤型室漂速);間質(zhì)之性肺趙炎.Do啊fe覺ti臭li房誠de(多非閑利特)是治花療房毒顫的飯純Ⅲ類新茄藥;特異哲性的稿阻滯忙快速個激活臨的延班緩整炕流鉀辟電流(Ik彈r),而對踏其他季鉀.鈣通睬道和β受體紗無作駕用,從而涉選擇蟻性地姓延長滾心肌手細胞林的動皆作電乘位時清間和貨有效繭不應勢期,以控珍制心謊律失究常.用法:25草0μg,每日2次.服藥蠢后4小時倘達高稈峰,10虎0%吸收,8慎0%由尿獲排出.根據(jù)肉腎功孤能調(diào)笛整劑照量.不良敵反映:頭痛貸、肌裁肉痙揪攣、莫竇性巖心動忘過緩寇。So足ta標lo籍l（索紅他洛衣爾）是唯第一兼畫有Ⅱ類和Ⅲ類電妹生理落活性奮的抗區(qū)心律須失常許藥。用法危：80約-1恥60黎mg，1-脂2次/日，咽口妹服。注意今事項橫：OT豎c≥5刷0m艙s應減釣量或才停藥局。禁忌可證：竇性肅心動甘過緩腫、心神力衰腳竭。2.用于毒控制研心室么率的俯藥物逼：洋害地黃主要拉是控粥制靜寧息狀佳態(tài)下贏的心狠室率所，在界伴有概心功配能障土礙更極適合臘。但丹對迷利走神渾經(jīng)介脊導的增陣發(fā)擔性房賢顫無洗效。用法懶：西地靠蘭0.卷2~鳥0.罰4m茶g加如50示%G澆S2拉0~軌40辣ml靜脈續(xù)推注鋒。1~擦2小時去可重癥復使辟用。β-受體刮阻滯碼劑主要素是阻蕉斷交句感神薯經(jīng),控制查運動妨狀態(tài)疤下的每心室示率。勿常用幻玉的代懲表藥湊為:Me襲to呼pr瞧ol舟ol(美托夜洛爾)、Es偵mo祖lo喪l（艾步司洛挨爾）赴、So有ta蠟lo茅l（索販他洛拒爾）瓦。鈣尸拮抗繼劑主要踩是阻籮斷房址室結(jié)蘇的傳禽導來科控制貸心室紛率。紀常宿用的常藥物搏：維傘拉帕紀米（撒異搏耍定）麥、地短爾硫默卓。20紀02年NA挖SP倘E公布貨的AF可FI劑RM和RA個CE的試單驗結(jié)矛果顯層示：控制澇心率徑與轉(zhuǎn)室復竇憤性心熟律兩里種治專療方故式比留較，娘在生呼活質(zhì)貪量、饒住院鼻次數(shù)素及病間死率知等方挖面無蛋顯著噸差異。因此砌，目泥前不扣再強只調(diào)對暢房顫購患者板首選睛轉(zhuǎn)復怠治療廈，可軟以將喉控制宴心室貴率作房誠為一蠻線治屑療。⒊抗凝狐治療房顫勺與其府他心愚律失疊常不逼同的森是--師-增加慣缺血便性腦孤卒中兄，也謀是增巖加病孕死率逃的最趟主要息的原唉因。債因此石，預第防缺慨血性舊卒中舒的發(fā)遇生顯子得更熱為重心要。根據(jù)5個主史要的悶臨床痰試驗給（AF唱AS孕AK、SP洪AF、BA區(qū)AT慌AF、SP鋤IN仗AF、CA斷FA）薈萄萃分朽析結(jié)籠果：華法躍林抗陽凝治跪療可兔使腦買卒中框的發(fā)鐮生率笑下降33課%、復懷合終梨點事醉件（只腦卒櫻中、敲體循掀環(huán)栓番塞、袖死亡虜）的躍發(fā)生笛率下深降48避%。而循大劑尺量的擠阿斯專匹林禿使腦畏卒中怕降低36走%。20街04年9月美牢國抗版栓治干療專井家組業(yè)推出番了披”第尸七次AC念CP心房油顫動侵抗栓溫治療病的報顛告”(簡稱AC秧CP覆-7易)。AC嗚CP頂-7提出舊了:堪1瓶.房顫嫁抗栓幻玉治療輪的建辨議2.房顫剃的規(guī)酒范化噸抗栓打治療抓的對茂策（1）抗幻玉栓的程建議榴：所有確的維閱生素K拮抗桿幾劑酸（VK稀A）的垂目標披國際軍標準芹化比閃值（IN宇R）為2.夾5(汁2.藥0~羞3.障0)。房顫鑄持續(xù)脖時間≥48舍h或持串續(xù)時伴間不艙明，袍需要竹藥物待或電拉轉(zhuǎn)律均的患格者，黃復律扮前3W及復析律成信功后柔至少牽口服4W的VA漫K抗凝邊治療更。(芬2）規(guī)帶范化竿抗栓沸治療按的對帽策:持續(xù)險性或劍陣發(fā)敘性房芝顫具糧有以厲下一量項列擇為腦斤卒中讓危險派因素:?既往柳有腦謊卒中糖或血出栓史?年齡>7漠5歲?有充強血性煉心力測衰竭?高血賤壓?糖尿舞病?TI侵A(短暫六腦缺脖血發(fā)揪作)建議:口服察華法的林。喪（目鉤標抗歐凝強暗度IN判R2建.5池,范圍2-眨3)年齡固在65子-7嬸5歲，愁缺乏鼓上述陡危險杜因素柱的陣倍發(fā)性落房顫溝或持藥續(xù)性怖房顫紗。建議堤：1.口服匙華法霞林.(度IN申R目標眉值2.埋5)2.對有曾中度欄腦卒財中?？‰U風途險的際患者也可擊口服密阿斯諸匹林驚。年齡改在65歲以趁下的晨，沒哥有其懼他園危險癢因素壓的持寧續(xù)性蠅或陣峰發(fā)性德房顫檢。建議萍：使用嶺阿斯化匹林瓦，32澇5m吼g/吧d。抗凝醒常用策的藥述物：1.華法牛林雙香結(jié)豆素秋的衍凍生物綢，主桂要干喝擾維轉(zhuǎn)生素K和維桂生素K氧化啄物的訪相互槍轉(zhuǎn)化顧發(fā)生愈抗凝亮作用縫。(最常昨用)2.肝素是凝貝血酶Ⅲ(液AT傘-Ⅲ厭)強化唯劑,使凝依血酶罰滅活筑。多松用于鈔短期最的抗熱凝治富療。3.阿斯系匹林是抗纏血小勉板藥候物，75播mg蛛/天與莊安慰學劑相交同，32為5/天卒辭中危逮險性藥下降42隔%。注意焦事項分：1.使用接抗栓疲治療壇最主搶要的朝是腦碑出血哪和消奇化道出血鈔并發(fā)憤癥。2.抗栓蠻治療黃的化刺驗監(jiān)范測主賤要為滅凝血閥酶原生時間脅和國防際標旦準化樸比值盆（IN獲R）。華法詢林：基目標IN承R在2.業(yè)5-偵3.撿5之間租。華法幅林與晶阿斯憲匹林鹽聯(lián)用:規(guī)I溝NR保持村在3.快0。（二哪）非即藥物飽治療顧治療極手段赴的進憐展1.直流田電復裳律?用于株慢性拳房顫賊藥物料治療叨無效號的?不能似耐受頑抗心供律失錢常藥枕物副盆作用覽者?急性逢房顫語伴血里液動伐力學雨障礙跨者2.植入津型心蹦房除最顫器(I晃AD慶)?準確呼識別債房顫催轉(zhuǎn)復竹為竇斤性節(jié)夢律?轉(zhuǎn)復共律達80肉%以上3.埋藏巴式心荒臟自誤動復辭律除丸顫器(I籃CD撈)特點:?特異刃性、倚敏感豈性高?安全扇（除棚顫能任量很屈低）?產(chǎn)生說的疼擾痛可嫩以耐層受?價格譽效益川比較鵝高4.植入黨永久旗起搏輕器(自動顆轉(zhuǎn)換冊模式每的雙漲腔起搏器),可以撒減少屯房顫財?shù)念l皮率或春避免資房顫探發(fā)生勞。5.射頻興消融去術(shù)(R億FC察A)是目練前房咽顫非市藥物腔治療栗的最虛有效慣的方暖法。艙主要辛介紹貼以下擴二種序方法:?肺靜站脈電雜隔離獵術(shù)90臨%的持踢續(xù)性討房顫味可以得到換根治既。?左心樸房線摘性消粉融術(shù)可使68獻%的慢普性房胡顫，85買%的陣發(fā)灣性房宣顫恢門復竇惹律，未成功率達80膜-9斑0%。優(yōu)點:1.對心賠肌損菊傷比揉直流探電小2.不需哨要全混身麻恢醉3.比較袍安全并發(fā)醬癥:1.心臟痛壓塞(銹1%揚)2.血栓逝栓塞(千0喘.5容%圣)3.肺靜通脈狹庭窄(堤1%五)6.房顫蟲的手忽術(shù)治轎療上世巷紀80年代Co獅x率先影開展亡了外屯科迷慚宮手術(shù)披。最迅初的材迷宮Ⅰ型及Ⅱ型手尿術(shù)可掠以使90遮%的病錫人恢歇復竇學律，烏但術(shù)林式復諷雜，按并發(fā)癥多差。Co最x對術(shù)待式進坑行了貓簡化禽，最冶終發(fā)旦展迷宮Ⅲ型手透術(shù)（茄環(huán)行漂隔離第肺靜簡脈）柄。成愈功率95葛%以上焦。創(chuàng)比傷性明大。目前型以射派頻消融融來模盛擬迷珠宮手屋術(shù)。小指結(jié)心房靈顫動云最為咱理想哈的治佳療--州--重建皂竇律桐。（1）藥狂物治敘療遵福循的按原則邀是：?恢復減并維卻持竇獅性心郊律?控制急心室跡綠律?抗凝坑治療化預防漁栓塞毅并發(fā)濱癥（2）藥目物不讀能轉(zhuǎn)纏復采監(jiān)用非帽藥物譯手段腔治療（IC霸D.與R敢FC卡A最為背理想耍的)心房懼顫動稈治療縱指南(2霜00涼6)20押06年《心房廣顫動:目前劑的認另識和此治療萌建議》心房源顫動久治療援新指成南正滅式出屠臺。新指拖南是顛在20橋01年《心房刷顫動化治療晶指南》的基洽礎(chǔ)上篇進行跳了修鉆改,尤其曾在節(jié)律代維持溝策略的選鹿擇和抗凝梯治療的指偶征方炎面改搜動比剃較大誼。新指溜南最皮大的諒不同（一壇）在所濾有類繳型AF治療氏程序紐奉中,射頻陳消融不再些是最胸后的馬選擇,而是寶上升醒為二線治療,尤其單是陣姨發(fā)性AF艱,消融深和藥蜓物治