第十四章肝硬化

第十四章肝硬化臨床表現(xiàn)本病以20－50歲男性多見(jiàn)。早期或代償期可無(wú)癥狀，隨著病情的發(fā)展，失代償期可出現(xiàn)肝功能衰竭和門靜脈高壓癥兩類臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)一、代償期無(wú)癥狀者占30－40％，常在體格檢查或手術(shù)中，甚至尸檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。癥狀無(wú)特異性，乏力和食欲減退出現(xiàn)較早、較突出?？捎畜w重減輕、白細(xì)胞及血小板低下等。臨床表現(xiàn)二、失代償期（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn)1、全身癥狀消瘦乏力，精神不振，面色黝暗無(wú)光澤，低熱，浮腫等。臨床表現(xiàn)二、失代償期（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn)2、消化道癥狀食欲減退，常伴惡心、嘔吐，可有黃疸。臨床表現(xiàn)二、失代償期（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn)3、出血傾向和貧血由于凝血因子合成減少和脾亢引起的血小板減少，患者常出現(xiàn)牙齦出血、鼻衄、皮膚粘膜有紫斑和出血點(diǎn)，女性可有月經(jīng)過(guò)多。臨床表現(xiàn)二、失代償期（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn)3、出血傾向和貧血肝硬化時(shí)常有輕度不等地貧血，其中2/3為輕至中度，主要為正常細(xì)胞性或小紅細(xì)胞性貧血。偶見(jiàn)巨細(xì)胞性貧血。營(yíng)養(yǎng)性巨紅細(xì)胞貧血在酒精性肝硬化較常見(jiàn)。在非酒精性肝硬化，失血和缺鐵可能是貧血的重要原因。臨床表現(xiàn)二、失代償期（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn)4、內(nèi)分泌紊亂主要表現(xiàn)為性激素紊亂。肝功能減退還可導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多。臨床表現(xiàn)二、失代償期（二）門靜脈高壓癥門靜脈壓力持續(xù)升高超過(guò)正常值6-10mmHg（0.8-1.3kPa）稱為門靜脈高壓。肝硬化病人一般在20mmHg左右。肝硬化時(shí)，肝內(nèi)門靜脈血流受阻，全身的高動(dòng)力循環(huán)又引起門靜脈血流量增多，導(dǎo)致門靜脈壓力增高，引起充血性脾腫大、腹水、側(cè)支循環(huán)建立，繼發(fā)食管胃靜脈曲張等稱為門靜脈高壓癥。臨床表現(xiàn)二、失代償期（二）門靜脈高壓癥1、脾大脾功能亢進(jìn)：白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞減少。臨床表現(xiàn)二、失代償期（二）門靜脈高壓癥2、側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放（1）食管胃底靜脈曲張（2）腹壁靜脈曲張（2）痔靜脈擴(kuò)張臨床表現(xiàn)二、失代償期（二）門靜脈高壓癥3、腹水（1）門靜脈壓力增高是形成腹水的主要原因。臨床表現(xiàn)二、失代償期（二）門靜脈高壓癥3、腹水（2）低蛋白血癥（3）淋巴液生成過(guò)多正常人每天經(jīng)胸導(dǎo)管引流800－1000ml淋巴液經(jīng)左鎖骨上靜脈到體循環(huán)。肝硬化患者可產(chǎn)生淋巴液8－10L/d，最多達(dá)20L/d。臨床表現(xiàn)二、失代償期（二）門靜脈高壓癥3、腹水（4）繼發(fā)性醛固酮增多（5）抗利尿激素分泌增加臨床表現(xiàn)二、失代償期（二）門靜脈高壓癥3、腹水（6）有效循環(huán)血容量不足前列腺素、心鈉素等減少。前列腺素A、E有明顯得排鈉利尿作用。心鈉素有增加腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率、減低腎小管對(duì)鈉的重吸收和抑制醛固酮釋放的作用。臨床徐表現(xiàn)二、蠟失代遼償期（二專）門顏靜脈爛高壓遭癥3、紀(jì)腹水腹水正形成罪是多婦因素寫綜合顧作用冰的結(jié)麗果，對(duì)血清白么蛋白避的減嶼少是錄引起畏水鈉案潴留笨的重遇要因素，底而門陷靜脈嚷高壓標(biāo)則是老使水懸分主平要潴恰留在腹腔帥內(nèi)的芬主要量原因牙。臨床蛛表現(xiàn)二、貌失代耳償期（三牌）肝僑觸診肝大楚小與亂肝內(nèi)某脂肪猜浸潤(rùn)但、再食生結(jié)車節(jié)和纖維盾化的奶程度貍有關(guān)幅。質(zhì)地甲堅(jiān)硬仇，晚蟻期可決觸及籍結(jié)節(jié)議或顆據(jù)粒狀青。并發(fā)龜癥一、立上消含化道敘出血二、四肝性膊腦病三、緊感染自發(fā)址性細(xì)嫩菌性若腹膜崖炎：短乏期內(nèi)促腹水早迅速川增加紀(jì)，伴腹痛抹、腹漂脹、扔發(fā)熱游；腹玻水檢斧查白凈細(xì)胞>5枝00容/mm3，中性則白細(xì)屢胞>釋25畢0/mm3，腹水巧及血擋細(xì)菌厭培養(yǎng)煩可陽(yáng)性，剝常為先革蘭炭氏陰爪性菌趁。少特?cái)?shù)病再人可豬無(wú)腹罵痛，焰但出現(xiàn)狐低血嗽壓或里休克影（革燒蘭氏添陰性賺菌敗蛇血癥孫）。并發(fā)迫癥四、寒肝腎周綜合養(yǎng)征是發(fā)宋生于論肝硬極化終豪末期礙的腎培功能吵損害士。其特菠征是傭少尿刑或無(wú)撒尿、盞氮質(zhì)效血癥幟、低肌血鈉和低慣尿鈉映。腎態(tài)臟無(wú)根器質(zhì)奏性病球變故嶄亦稱槐功能性腎麗功能席衰竭獵。并發(fā)諷癥四、桃肝腎饞綜合恒征（一）破大量隨腹水剛時(shí)或象因進(jìn)論食減尿少、朝嘔吐沉、腹成瀉、利尿窗劑應(yīng)叨用不攀當(dāng)，是使循猴環(huán)血款量減鞠低，軌腎臟然有效難血容量障減少樹(shù)，腎跡小球餓濾過(guò)遣率及熔腎血紅漿流當(dāng)量降終低；（二膊）肝拳功能束衰竭喂時(shí)，穿肝臟城對(duì)血嚇液中遭有毒扮物質(zhì)宏清除力眾減弱館，加恒重了移腎的聽(tīng)損害刪；（三啄）內(nèi)則毒素徒血癥睡。并發(fā)丸癥五、峽肝肺鏡綜合胖征是指滴嚴(yán)重渾肝病裳、肺沾血管蔥擴(kuò)張砌和低層氧血儉癥組成根的三衡聯(lián)征究。臨床汗上表虹現(xiàn)為悲呼吸臉困難垂、昏疾厥、拘低氧集血癥、狠心前駁區(qū)疼水痛、責(zé)肺動(dòng)責(zé)脈瓣搞第二告心音長(zhǎng)亢進(jìn)及咯鞋血，抱內(nèi)科命治療驅(qū)多無(wú)巧效。并發(fā)喊癥六、蝦原發(fā)棕性肝猴癌約1邀0－浴25決％肝慕硬化業(yè)病人令可發(fā)悲生原疊發(fā)性潑肝癌，伯特別抓是乙借型肝店炎、邊丙型定肝炎際和酒槽精性肝硬碰化。并發(fā)掌癥六、萄原發(fā)諸性肝從癌有下奏列情餃況時(shí)汁應(yīng)考間慮并屈發(fā)肝評(píng)癌的先可能江：（一萄）在仰積極彎治療徐下，狡病情暗仍迅前速發(fā)戚展與鮮惡化鐮；（二充）進(jìn)箱行性馬肝腫狠大；（三墳）無(wú)妖其他鉤原因礙可解吹釋的公肝區(qū)鼠痛；（四沸）血滔性腹榴水的現(xiàn)出現(xiàn)妹；（五譯）無(wú)默其他渴原因膝可解暢釋的員發(fā)熱鄉(xiāng)豐；（六購(gòu)）甲荒肽蛋手白持織續(xù)性慚或進(jìn)桃行性渠增高儲(chǔ)；（七每）實(shí)燭時(shí)超旦聲或曬放射并性和諒蘇肝盡掃描眼發(fā)現(xiàn)奸占位削性病變山。并發(fā)刷癥七、園電解草質(zhì)及戶酸堿勤平衡況紊亂（一守）低合鈉血塌癥長(zhǎng)期儀鈉攝碑入不齊足、純長(zhǎng)期折利尿惑或大債量放飼腹水導(dǎo)系致鈉懼丟失括、抗尿利尿半激素梅增多宰致水沃潴留超過(guò)筒鈉潴綁留。并發(fā)玩癥七、何電解垮質(zhì)及鞋酸堿諒平衡泊紊亂（二倡）低姜鉀低盲氯血域癥與芝代謝油性堿戴中毒攝入奴不足行、嘔廳吐腹泛瀉、琴長(zhǎng)期敗應(yīng)用功利尿壺藥或高破滲性喉葡萄充糖液轎、繼余發(fā)性該醛固鞋酮增商多等毯。實(shí)驗(yàn)鍵室和街其他塑檢查一、揪血常捐規(guī)肝功論能代丹償期艘，血袍常規(guī)普多在喂正常扒范圍榴內(nèi)。在失啟代償憐期，拉由于基出血個(gè)、營(yíng)獨(dú)養(yǎng)失錘調(diào)和炎脾功能亢譜進(jìn)等此因素跡而發(fā)脾生輕悅重不絞等地雹貧血翼。在脾功秩能亢揭進(jìn)時(shí)昂，血像白細(xì)憂胞及敗血小兵板均些見(jiàn)降低，彎其中童以血他小板滿降低躺尤為青明顯瓜。實(shí)驗(yàn)拳室和貫其他尋檢查二、癥尿常慘規(guī)肝功誼能代絲式償期唱，尿?yàn)V常規(guī)菌一般充無(wú)明拼顯變牽化。肝功晨能失吳代償叉期，雞尿中制可出白現(xiàn)蛋健白及件管型等。帽在黃沙疸病卸例，史尿中胳膽紅捷素也瓦可呈母陽(yáng)性反應(yīng)醉，尿托中尿睬膽原害增加忠。實(shí)驗(yàn)寶室和窮其他就檢查三、難肝功絡(luò)能試延驗(yàn)（一秘）膽偏紅素解代謝肝功啊能代濕償期魄，多時(shí)不出首現(xiàn)黃炎疸。逃在失秒代償期眉，約濱半數(shù)氏以上億患者示出現(xiàn)宮黃疸潑，血隊(duì)清結(jié)合膽瘦紅素戴與總哪膽紅呆素含羽量均惱有升由高。實(shí)驗(yàn)超室和料其他越檢查三、寒肝功聾能試脖驗(yàn)（二堆）血蒸液膽脈固醇悟/膽犁固醇柴酯測(cè)經(jīng)定肝硬奇化代銳償期賀病人壤血中夫膽固輕醇正木?；螂H偏低，挖失代意償期錢總膽追固醇忙特別沈是膽鏡固醇蘭酯明顯降至低。實(shí)驗(yàn)話室和遺其他限檢查三、窮肝功稱能試歲驗(yàn)（三決）蛋填白質(zhì)滋測(cè)定血清際蛋白課的改修變常麻為肝雜硬化離最突闊出的逆變化，臣在肝沾功能飄明顯威降低隙時(shí)，喉白蛋歲白合惡成減少。改血清扔中白聽(tīng)蛋白繞降低逮而球嚇蛋白坦增高桶，白/球蛋歐白比寨值倒況置。實(shí)驗(yàn)嚷室和鮮其他潑檢查三、災(zāi)肝功眠能試扁驗(yàn)（四衣）肝影纖維新化的高血清寸學(xué)指憐標(biāo)血清梨Ⅲ型婚前膠混原肽勤、Ⅳ筒型疏膠原溜、層赴粘連蛋陽(yáng)白、逢透明描質(zhì)酸層等濃今度常攀增高察。上述世肝纖央維化亭指標(biāo)籠受多勝種因袖素影暢響，臭特異性第不高頁(yè)，聯(lián)跟合檢冊(cè)測(cè)結(jié)圍果有蓋助于產(chǎn)診斷階。實(shí)驗(yàn)則室和鈴其他頑檢查三、表肝功隸能試新驗(yàn)（五知）血領(lǐng)清酶所學(xué)檢狠查1、猴轉(zhuǎn)氨玻酶肝細(xì)糞胞受繞損時(shí)嗚，血峰清AL皇T和AS璃T均可稍升高，號(hào)一般近以AL擺T升高急較顯跟著。宋肝細(xì)紀(jì)胞嚴(yán)男重壞死緒時(shí)，舅則AS徹T可高點(diǎn)于AL塑T。酒精至性肝另硬化時(shí)AS希T/伙AL僻T>2。實(shí)驗(yàn)致室和原其他圖檢查三、臺(tái)肝功助能試雨驗(yàn)（五乏）血靈清酶漸學(xué)檢瞧查2、γ－谷氨示酰轉(zhuǎn)泊移酶90歇％肝士硬化見(jiàn)病人縣可升漲高，插尤以逮酒精撒性肝襯硬化升高孔明顯藍(lán)，合服并肝同癌時(shí)選明顯購(gòu)升高吳。3、絨堿性售磷酸開(kāi)酶70預(yù)％肝邁硬化磨病人麻可升木高，公合并巴肝癌搞時(shí)明屋顯升高。實(shí)驗(yàn)蝕室和突其他后檢查三、闊肝功遷能試好驗(yàn)（六堂）凝屬血酶罪原時(shí)峰間：是反全應(yīng)肝聲細(xì)胞捐功能抱的良襯好指但標(biāo)。誦早期昏非活動(dòng)齡性肝休硬化遠(yuǎn)的血讀漿凝純血酶綿原時(shí)觸間多秩正常年，而晚怒期活處動(dòng)性藍(lán)肝硬眠化和桐肝細(xì)揮胞嚴(yán)護(hù)重?fù)p襖害時(shí)則明妖顯延深長(zhǎng)。實(shí)驗(yàn)題室和但其他紐奉檢查四、膛免疫睜功能惕檢查（一叢）細(xì)根胞免燈疫檢蹲查可赤發(fā)現(xiàn)偶半數(shù)奇以上鵲患者T淋巴起細(xì)胞嶺低于競(jìng)正常曲。（二源）體賺液免屆疫檢絮查發(fā)射現(xiàn)免拿疫球描蛋白Ig惕G、Ig膀A均可輪增高曉，一膀般以Ig也G增高順最為桐顯著虛，與γ－球蛋像白的玻升高皆相平護(hù)行。實(shí)驗(yàn)護(hù)室和芳其他做檢查四、霞免疫遇功能被檢查（三貧）部清分患動(dòng)者可袋出現(xiàn)瘋非特寬異性資自身軟抗體壓，如抗貫核抗密體、符抗平膚滑肌圾抗體捷、抗季線粒勵(lì)體抗體等曾。（四怪）病差因?yàn)槲鄄《緤^性肝究炎者姿，乙?guī)煨?、口丙型或乙石型加綿丁型購(gòu)肝炎植病毒等標(biāo)記銜呈陽(yáng)廳性反劃應(yīng)。實(shí)驗(yàn)順室和填其他堵檢查五、純腹水墾檢查有腹暫水患瀉者應(yīng)還作腹讀腔穿猴刺，萄檢查攏腹水雷的性質(zhì)鏟，包男括顏校色、相比重澇、蛋蒸白含盈量、扯細(xì)胞計(jì)數(shù)消分類蘭、腺怨苷脫謎氫酶旅（AD遲A）故、細(xì)菌哲培養(yǎng)及婚內(nèi)毒介素測(cè)查定。駝肝硬待化腹匪水為薪漏出卵液，合并侄自發(fā)堂性腹洞膜炎綁為滲態(tài)出液抗。實(shí)驗(yàn)?zāi)液蜋n其他區(qū)檢查六、挎影像梨學(xué)檢胸查上消駛化道蛙鋇餐廈攝片：可民發(fā)現(xiàn)擊食管自及胃攔底靜脈曲鞭張征鼓象，渴食管歐靜脈設(shè)曲張飯呈現(xiàn)既出蝕西狀或蚯蚓仿?tīng)畛潢?duì)盈缺銅損，尚胃底劑靜脈御曲張區(qū)呈菊狂花樣缺損撇。但秤診斷照地敏況感性僵不如恐胃鏡烤檢查尊。實(shí)驗(yàn)?zāi)锸液蜎Q其他農(nóng)檢查六、攻影像胸學(xué)檢紹查CT：對(duì)肝傘硬化膀及其阿并發(fā)圓癥的庭診斷恰較有雖價(jià)值姻。CT可以隆了解幫肝的披大小晚及其淺表面疏不規(guī)邊則結(jié)惱節(jié)。堤增強(qiáng)邪后可見(jiàn)己肝靜客脈和鏈門靜匠脈以亭及側(cè)龍支循僅環(huán)，襖如伴縱有脾粗大，可診攔斷有奶門靜末脈高餅壓。CT還可該見(jiàn)腹?jié)娝蜏仄⒅芏蚴持莒o谷脈的胳曲張教。MR惑I：對(duì)鑒但別肝霜硬化泳結(jié)節(jié)山、肝京瘤結(jié)資節(jié)更扁優(yōu)于CT檢查。實(shí)驗(yàn)擊室和淡其他鉗檢查六、呼影像旺學(xué)檢涉查B超：肝殃硬化千時(shí)可摸有不仆規(guī)則寸的點(diǎn)秤狀回翠聲和肝實(shí)嗽質(zhì)回辦聲不宜均勻攀的增股強(qiáng)，擦可有捉肝尾暮葉增大，菠但均維無(wú)特跑征性饞。實(shí)驗(yàn)冶室和侄其他芹檢查七、導(dǎo)內(nèi)鏡勺檢查可直卷接觀梢察并坦確定磚食管持及胃沸底有喉無(wú)靜艘脈曲張協(xié)，了脹解其拖曲張累程度糠和范逮圍，廢有無(wú)測(cè)門脈高壓匯性胃復(fù)病，半有助隙于肝饅硬化個(gè)門脈生高壓枯的診斷。待并可諷對(duì)曲順張靜獅脈進(jìn)派行硬量化劑順注射松或套扎治各療。實(shí)驗(yàn)辱室和騾其他厘檢查八、師肝穿猛刺活織組織俊檢查是確鋒診代鬧償期土肝硬萄化的水唯一簡(jiǎn)方法雜。還河可進(jìn)村行病因趟診斷段。不傳僅有梅確診澡價(jià)值垃，還妄可了聲解肝暢硬化晨的組織莫學(xué)類熔型、屢肝細(xì)腐胞損禮害和報(bào)結(jié)締璃組織北形成命的程出度，有助桌于決悠定治覺(jué)療和恭判斷愧預(yù)后欺。凝堪血酶劇原時(shí)朵間延竟長(zhǎng)及有甩腹水區(qū)者可救經(jīng)頸代靜脈季、肝椒靜