細菌耐藥與抗菌藥物選擇

細菌耐藥與抗菌藥物選擇

——關注銅綠假單胞菌耐藥重癥醫(yī)學科徐亮綱要細菌耐藥的嚴峻形勢銅綠假單胞菌感染的診斷及治療思考

定植還是感染

藥物的選擇最佳療程及臨床療效的判斷

一、細菌耐藥的嚴峻形勢

全球正在面臨細菌耐藥問題世衛(wèi)組織：我們正面臨失去這些寶貴藥物的危險，而我們失去這些藥物的速度已經(jīng)超過替代藥物的開發(fā)速度。如果不采取緊急的糾正和預防措施，世界將進入所謂的后抗生素時代超級耐藥菌在我們國家三級醫(yī)院基本上都是比較常見的。監(jiān)測看，發(fā)生率在30%、40%，高一點的在50%2011年世界衛(wèi)生日主題就是：“抵御耐藥性——今天不采取行動，未來就無藥可用。”XDRPDRMDR≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）包括藥物當時所能得到的藥物有潛在抗菌活性的藥物

MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122全球面臨主要細菌耐藥問題?

MRS(Methicilln-ResistantStapylococci)

耐甲氧西林葡萄球菌包括MRSA，MRSE等。

?

VIA(Vancomycin-IntermediateStaphyococcusAurus)

萬古霉素中介的金葡菌

?

VRE(Vancomycin-ResitantEnterococci)

萬古霉素耐藥的腸球菌

?

ESBL(Extended-SpectrumB-lactamse)

超廣譜酶(大腸/肺克)

?

InducibleAmpc(Ampc基因突變，高產(chǎn)量，50%三代頭孢耐藥)

陰溝、產(chǎn)氣、聚團等腸桿菌屬

?

Non-Fementatives(非發(fā)酵菌)

泛耐藥銅綠、不動、嗜麥芽非發(fā)酵菌

?指一大群不發(fā)酵糖類、專性需氧、無芽胞的革蘭氏陰性桿菌。廣泛分布于自然環(huán)境中，大多為機會致病菌。近年來此類細菌從住院病人的痰、尿、血液、體液標本中的分離率日漸增高，已成為引起院內(nèi)感染的重要致病菌汪復，張嬰元.實用抗感染治療學2004

假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌不動桿菌屬

鮑曼不動桿菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬

黃桿菌屬腦膜敗血黃桿菌

主要非發(fā)酵菌種類2011CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細菌株數(shù)％細菌株數(shù)％大腸埃希菌1186027.96摩根菌屬1980.47克雷伯菌屬698116.46產(chǎn)堿桿菌1280.30不動桿菌屬672315.85少動鞘氨醇單胞菌1200.28銅綠假單胞菌601214.17金桿菌屬2080.49腸桿菌屬25195.94羅爾斯頓菌屬1090.26嗜麥芽窄食單胞菌18894.45氣單胞菌屬1060.25變形桿菌屬12713.00多源菌屬450.11流感嗜血桿菌8301.96普羅威登菌屬340.08沙雷菌屬5981.41志賀菌屬1540.36其他假單胞菌3220.76叢毛單胞菌250.06其他嗜血桿菌2110.50奈瑟菌屬230.05沙門菌屬6551.54博特菌屬370.09檸檬酸桿菌屬4241.00黃桿菌屬230.05伯克霍爾德菌屬4551.07其他3270.77莫拉菌屬1280.30合計42415100.0非發(fā)酵菌成為HAP最主要分離菌劉又寧，中國14家大型教學醫(yī)院HAP臨床調(diào)查2011年15家醫(yī)院6012株銅綠假單胞菌耐藥率2011CHINET2011年15家醫(yī)院6723株不動桿菌屬細菌的耐藥率2011CHINET2011年15家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率抗菌藥物嗜麥芽窄食單胞菌（1889株）耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦19.058.5左氧氟沙星10.087.2復方磺胺甲噁唑16.681.8米諾環(huán)素1.884.82011年15家醫(yī)院16233株非發(fā)酵菌耐藥率二、銅綠假單胞菌感染的診斷及治療思考銅綠晉假單湯胞菌(P育A)屬于融非發(fā)沒酵糖焦類假愧單胞興菌，盞廣泛哪存在域于自徐然界奶中,也可奮廣泛邁定植件于人勒體消塌化道啟、呼乖吸道簡、皮便膚及傾泌尿世道等漏部位呈球侍桿狀塔或長炸絲狀它，寬它約0.裁5-接1.授0μ勻m，長斗約1.硬5-纖3.暫0μ扇m。一強端有覺單鞭載毛，月無芽助孢。PA能產(chǎn)擺生多浩種色趕素，新如綠叉膿素隊和熒億光素法等，逢專性求需氧你，部酸分菌扔株能肉在兼伏性厭餃氧條予件下移生長銅綠蝴假單羽胞菌征檢出械率呈綿上升遲趨勢銅綠色假單邀胞菌跑感染幟在呼剝吸系抽統(tǒng)感鑰染中片更為展突出銅綠澡假單蠟胞菌真感染隊在呼掠吸系恢統(tǒng)感童染中森更為把突出銅綠析假單避胞菌殲耐藥欄機制銅綠藏假單右胞菌活感染蒼者的孫死亡巴率達MR印SA感染挽者死貌亡率側(cè)的2倍以翻上Os石mo頸n侵S,叮e差t僅al甘.浙CH余ES掀T句20霜04沙;1堡25儉:6憶07濕–6吐16.死亡騎率30倡.6漆%13羞.5忍%銅綠道假單同胞菌戒組P=絞0.響00睡7n水=嶺14等8MR嚼SA組n躺=景49銅綠倡假單沃胞菌太感染——嚴重宮危及?；颊咚悄ろ炑揍t(yī)院嗓獲得方性泌叼尿系晌感染12悔%燒傷陜感染扮死亡彎率達60沙%VA陡P死亡習率達38倆%-小60沾%肺炎16袖%血流淡感染10狗%Ce者ll堤-t植o-嶺Ce備ll肺S宴ig輛na軌li雙ng挽a史ndPs虜eu吃do趁mo森na電s擇ae費ru貝gi貧no微saIn順fe濫ct敵io拜ns暑E繳me浸rg魄in努g棚In摔fe鍋ct層io炮us脊D距is智ea迫se戶s綿Vo撿l.波4母,腫No蟻.遼4,剖O謎ct鼠ob茄er異.D巾ec倡em投be橋r姑19漆98手術驚傷口旦感染8%免疫舊抑制牢死場亡總牧數(shù)30豬%AI認DS死亡陷總數(shù)50仗%銅綠搶假單堂胞菌適感染悼的高艘死亡礙率耐藥并銅綠譽假單鏈胞菌慘感染嚼加大腐臨床古治療擦難度永，影仆響患康者預啄后診斷鋤及治岡療思喊考臨床鳳分離好到PA如何醬確定價是感蟲染還脂是定肺植藥物斯的選焰擇最佳含抗菌醒療程療效吧的判略斷PA感染葬的危販險因午素皮膚炸黏膜慘屏障澤的破絲式壞免疫煩功能磁低下菌群魚失調(diào)慢性苦結(jié)構(gòu)恨性肺弄病長期四住院塊，尤刷其是IC飾U曾長宋期使批用三狼代頭乏孢菌揚素如何歲區(qū)分抓定植晶與感壟染？PA肺部帶感染矩的治姥療原爽則聯(lián)合簡治療爬能增呈加藥貨物的歲抗菌虹譜聯(lián)合濟治療至優(yōu)于鏡單藥搏治療Fi局gu亡re：Co池mb東in叼ed虎s來us徹ce帝pt頂ib駱il雪it禁ie傲s惹(%體).遇T禾hi制s心fi披gu浙re輕i評ll博us辯tr么at梅es沫t插he敘p笛er辣ce味nt岸ag障e針of岔i功so張la車te憐s片th凝at茶w者er晉e啦su袍sc責ep汪ti麗bl港e愧to崇t角ha久t腹co妙mb漢in畫at竊io蓬n悼of筋a謙nt款im胞ic柄ro雹bi與al炸a開ge打nt太s.VO矮L釋24扇,農(nóng)NO乒1襪W角IN挎TE臥R好20稍11稻C彼LI辨NI忘CA燥L洽LA適BO疏RA脹TO無RY熔S曬CI茄EN柄CE抗假昌單胞牲菌β內(nèi)酰放胺類佩＋氨傾基糖登苷類抗假汗單胞棒菌β內(nèi)酰模胺類竿＋抗?jié)峒賳螐U胞菌掃喹諾盞酮類抗假叢單胞那菌喹風諾酮赴類＋功氨基舊糖苷黑類－20喜07禁I蛋nf宏ec姨ti臣ou禽s張Di哈se影as尺es矩S宏oc戶ie蕉ty坦o西f莊Am維er技ic膊a（ID您SA）－20羨05全t裳he良A逝me袋ri嘆ca倘n薄Th品or騎ac稿ic杠S獻oc詠ie共ty刊(裕AT部S)抗假敵單胞亭菌β內(nèi)酰生胺類抗假逝單胞浩菌喹撓諾酮踏類氨基后糖苷槽類PK疲/P縣D是確席定抗夏菌藥艇物給只藥方秘案的啊重要勒參數(shù)時間德依賴餓性抗錢菌藥旱物的狐抗菌?；钚院谌Q句于血織藥濃誕度高黃于MI奸C的時攤間銅綠小假單澇胞菌栽感染跑治療凡－貓及早渣經(jīng)驗鈔性治習療銅綠襯假單裂胞菌單感染蘋抗菌統(tǒng)治療扇療程PA感染既抗菌朝治療撞療效瘡判斷銅綠役假單遠胞菌等的檢粒出率攜呈上背升趨堡勢，榨全球薪對銅粉綠假島單胞嚇菌的而關注鞏度迅鳳速增覽加銅綠鴨假單穩(wěn)胞菌敢耐藥杠現(xiàn)象凈嚴重灶，加捐大臨珠床治牌療難姻度，模影響芒患者型預后代，對針疑似扯銅綠問假單陳胞菌泡感染初患者異，應燥盡快碌診斷魄并早市期進盾行有光效的償抗菌疊治療診斷曉：由貼于PA在呼時吸道振的定磨植極賀為常椅見，邪目前暈臨床溜上對PA肺部什感染抱的最晶大困