SAPHO綜合征專題知識醫(yī)學(xué)課件

SAPHO綜合征專題知識SAPHO綜合征專題知識第1頁1986年Chamot等總結(jié)了85例病例后首次提出SAPHO（滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨炎）綜合征(synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteomyelitissyndrome)概念。SAPHO綜合征是一個少見累及皮膚和骨關(guān)節(jié)慢性無菌性炎癥。關(guān)鍵表現(xiàn)為滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨炎。概述SAPHO綜合征專題知識第2頁多為青年或中年發(fā)病。男女百分比靠近,女性略多于男性患者。大部分病例為自限性,疾病平均連續(xù)約4-5年。本病國外報道較多,中國報道少見。確切發(fā)病率不詳,約為1/10000。流行病學(xué)SAPHO綜合征專題知識第3頁SAPHO綜合征皮膚病變發(fā)病率為20%-60%關(guān)鍵表現(xiàn)為銀屑病、重度痤瘡及化膿性汗腺炎。特征性病變是掌跖膿皰病、爆發(fā)性痤瘡和膿皰性銀屑病等。臨床表現(xiàn)-皮膚病變SAPHO綜合征專題知識第4頁銀屑病:膿皰性銀屑病及掌跖膿皰病痤瘡:聚合性痤瘡、爆發(fā)性痤瘡及毛囊閉塞三聯(lián)征?；撔院瓜傺?。臨床表現(xiàn)SAPHO綜合征專題知識第5頁臨床表現(xiàn)男性患者中痤瘡發(fā)生率高,而女性患者以掌跖膿皰病較為常見。兒童皮膚病較成年人少見。不到1/4病例骨關(guān)節(jié)病變與皮膚病變同時發(fā)生,約60%病例骨關(guān)節(jié)病變早于皮膚病變,時限通?！?年,甚至相差20-38年。SAPHO綜合征專題知識第6頁SAPHO綜合征專題知識第7頁SAPHO綜合征專題知識第8頁掌跖膿皰病SAPHO綜合征專題知識第9頁掌跖膿皰病SAPHO綜合征專題知識第10頁SAPHO綜合征專題知識第11頁SAPHO綜合征專題知識第12頁SAPHO綜合征專題知識第13頁SAPHO綜合征專題知識第14頁臨床表現(xiàn)-骨關(guān)節(jié)病變90%SAPHO綜合征患者出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病,多表現(xiàn)為肌肉和骨骼疼痛及活動受限,可累及中軸骨及外周骨,關(guān)鍵表現(xiàn)為滑膜炎、骨肥厚和骨炎。骨炎常累及骨皮質(zhì)、骨髓腔或者同時累及二者,不過經(jīng)典病變是累及胸骨上端,鎖骨內(nèi)端及第一對肋軟骨骨質(zhì)硬化和骨肥厚。SAPHO綜合征專題知識第15頁臨床表現(xiàn)成人受累骨關(guān)鍵是肋胸鎖骨,其次是脊柱、骨盆、長骨,骼骨和下頜骨少見。兒童最易累及長骨干髓端,其次是前上胸壁和脊柱。有患者會出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎,但與血清性脊椎關(guān)節(jié)病不一樣是,患者常單側(cè)發(fā)病。SAPHO綜合征專題知識第16頁SAPHO綜合征專題知識第17頁（1）慢性復(fù)發(fā)性多發(fā)性骨髓炎(CRMO)該類型約占50%,好轉(zhuǎn)和惡化交替而無緩解,病程在2.5～。特征性病變部位包含鎖骨、胸骨、層狀骨、盆骨、脊柱。尤以鎖骨原發(fā)性慢性骨髓炎具其特征性,通常為單灶性損害。二分之一以上患者表現(xiàn)為前胸壁(ACW)綜合征,即胸骨和周圍關(guān)節(jié)炎癥。骨盆病變可造成髖關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙。中軸型CRMO為累及一個或多個椎體無菌性脊柱炎,其次是椎間盤炎。骨旁和椎骨周圍軟組織炎癥水腫可引發(fā)并發(fā)癥。脊柱炎可引發(fā)骨折。下頜骨也可能受累,表現(xiàn)為損毀性面容伴腫脹,可為單灶性。臨床亞型SAPHO綜合征專題知識第18頁（1）慢性復(fù)發(fā)性多發(fā)性骨髓炎(CRMO)皮膚病變可表現(xiàn)為掌跖膿皰病、痤瘡。前者在成年人較為多見,兒童、少年少見;后者絕大多數(shù)出現(xiàn)在青少年。臨床亞型SAPHO綜合征專題知識第19頁（2）膿皰性骨肥厚脊柱關(guān)節(jié)病(PPHS)該類型約占25%,多發(fā)生于成人人群,HLA-B27陽性率不高。以骨質(zhì)周圍結(jié)締組織炎癥為特征。該病病程持久、慢性化,青春期后疾病可能顯著活動、進展,活動期可連續(xù)數(shù)十年,活動期過后可能自愈?？蛇z有畸形及功效障礙。鑒于存在中軸關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)受累,與血清陰件脊柱關(guān)節(jié)病有類似之處。但其病變特點仍在于胸骨、鎖骨、肋骨改變及皮膚膿皰瘡。臨床亞型SAPHO綜合征專題知識第20頁（2）膿皰性骨肥厚脊柱關(guān)節(jié)病(PPHS)骨關(guān)節(jié)病變關(guān)鍵累及胸骨、鎖骨、肋骨、脊柱、骶髂關(guān)節(jié)。皮膚膿皰病關(guān)鍵表現(xiàn)在掌跖部,可能與骶髂關(guān)節(jié)炎相關(guān)。胸肋鎖骨:局部疼痛、軟組織腫脹,鎖骨增大,肋鎖韌帶骨化,漸出現(xiàn)鎖骨、胸骨各關(guān)節(jié)間隙變窄乃至骨性融合。上部肋軟骨顯著骨化,病變范圍逐步擴大。可壓迫周圍神經(jīng)、鎖骨下靜脈。脊柱及骶髂關(guān)節(jié):關(guān)鍵表現(xiàn)為脊柱韌帶或脊柱旁韌帶骨化,椎體終板侵蝕、硬化,椎間隙變窄,椎體楔形變。骶髂關(guān)節(jié)多為單側(cè)受累,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)間隙變窄、消失,鄰近髂骨有硬化,影響關(guān)節(jié)功效,造成疼痛、步態(tài)異常、步行困難等。皮膚病變以膿皰瘡為主?？梢娋薮笏挊悠p。內(nèi)充滿液體,以手掌、足底最具特征性,病變部位伴表皮脫落和脫屑。臨床亞型SAPHO綜合征專題知識第21頁（3）CRMO和PPHS不完全型約占SAPHO綜合征20%,含有CRMO、PPHS部分表現(xiàn),但變現(xiàn)不如前二者經(jīng)典,可能處于疾病早期,或?qū)儆诩膊☆D挫型。a）前胸壁綜合征(ACW)是CRMO未分化型。b）胸肋鎖骨肥厚癥(SCCH)綜合征是PPHS未分化型。c）痤瘡-脊柱關(guān)節(jié)炎。d）痤瘡-CRMO。臨床亞型SAPHO綜合征專題知識第22頁（4）腸病變異型與慢性炎癥性腸病(Crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎)同時存在,表現(xiàn)與炎癥腸病性脊柱關(guān)節(jié)病相同。臨床亞型SAPHO綜合征專題知識第23頁發(fā)病機制遺傳學(xué)感染免疫學(xué)SAPHO綜合征專題知識第24頁遺傳學(xué)HLA-B27:既往研究提醒SAPHO中HLA-B27陽性率略高,但因與SPA診療標(biāo)準(zhǔn)重合,所以也有些研究提醒與HLA-B27無相關(guān)性。HLA-39/HLA-61有報道可能相關(guān)易感基因位于18號染色體（LPIN2及NOD2）:LPIN2編碼脂質(zhì)2,參與調(diào)控多形核白細(xì)胞凋亡。NOD2基因突變造成促炎性核轉(zhuǎn)錄因子-κB對于細(xì)菌肽聚糖通路活性異常免疫反應(yīng)。SAPHO綜合征專題知識第25頁從病變骨骼樣本及膿皰疹中可分離低致病性病原微生物,比如:金黃色葡萄球菌、副流感嗜血桿菌、蒼白螺旋體,尤其是痤瘡丙酸桿菌,常被文件提及,但陽性率不高。細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者血清IgA升高亦支持感染存在。細(xì)菌培養(yǎng)陽性者抗生素診療有效。感染SAPHO綜合征專題知識第26頁體液免疫反應(yīng)亢進或低下細(xì)胞免疫功效正?；蚩哼MIL-8及IL-18水平升高還未發(fā)覺本身抗體包含RF,CCP及ANA痤瘡丙酸桿菌感染影響體內(nèi)促炎癥反應(yīng),造成單核細(xì)胞、角化細(xì)胞、皮脂腺細(xì)胞及樹突細(xì)胞分泌IL-1、IL-8、IL-18、TNF-α增多。免疫學(xué)SAPHO綜合征專題知識第27頁試驗室檢驗尚無含有診療意義試驗室檢驗指標(biāo)。ESR、CRP、補體C3\C4正?；蛏?。堿性磷酸酶正?；蛏摺？沙霈F(xiàn)血白細(xì)胞升高及貧血。免疫球蛋白正?；蛏撸↖gA）。還未找到特異性抗體。30%抗核抗體輕度升高,RF多陰性。4%-30%HLA-B27陽性（混入SPA）。SAPHO綜合征專題知識第28頁病理檢驗顯示,在急性期,病變以中性粒細(xì)胞浸潤為主,骨和皮膚呈非特異性炎癥,伴隨病情發(fā)展,病變表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞為主炎癥,而疾病中后期時,病變則表現(xiàn)出顯著骨髓纖維化。病理SAPHO綜合征專題知識第29頁SAPHO綜合征專題知識第30頁影像學(xué)表現(xiàn)SAHPO綜合征影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)鍵包含溶骨性骨炎、骨質(zhì)增生、骨硬化。溶骨性骨炎通常表現(xiàn)為伴有纖維化骨硬化。骨質(zhì)增生是本病特征性改變,特點是慢性骨膜反應(yīng)和皮質(zhì)增厚,最終造成骨性肥大。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎或相鄰骨骨關(guān)節(jié)炎常常造成關(guān)節(jié)侵蝕性改變。脊柱、骶髂關(guān)節(jié)等部位可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)間隙變狹窄。SAPHO綜合征專題知識第31頁X線片（頸胸腰DR正側(cè)位、骨盆DR）CT平掃（頸胸腰椎體CT、骶髂關(guān)節(jié)CT）3D-CT（胸鎖關(guān)節(jié)、下頜3D-CT）核磁共振（骶髂關(guān)節(jié)MRI）同位素骨掃描（骨ECT）18F-FDGPET/CT影像學(xué)檢驗SAPHO綜合征專題知識第32頁SAPHO綜合征專題知識第33頁早期病變,X線片可僅表現(xiàn)為正?；蚶哝i韌帶骨化或其附著點處骨破壞及軟組織腫脹;疾病晚期,X線片可出現(xiàn)肋軟骨骨化,肋鎖骨骨肥厚等。CT及磁共振檢驗對本病滑膜炎和骨炎早期診療優(yōu)于X線片檢驗,有利于定位病灶及早期發(fā)覺周圍軟組織病變,卻不能將SAPHO綜合征與骨髓炎及惡性腫瘤骨病變相判別。影像學(xué)檢驗SAPHO綜合征專題知識第34頁SAPHO綜合征專題知識第35頁SAPHO綜合征專題知識第36頁SAPHO綜合征專題知識第37頁SAPHO綜合征專題知識第38頁SAPHO綜合征專題知識第39頁SAPHO綜合征專題知識第40頁同位素骨掃描對SAPHO綜合征診療尤為關(guān)鍵,能夠早期探測受累骨組織,“飛燕征”或“牛頭征”（同位素示蹤劑在胸肋鎖骨雙側(cè)較對稱區(qū)域放射性濃聚）可提醒胸肋鎖骨骨代謝活躍,是本病影像學(xué)特征性改變。（敏感性高,特異性低）影像學(xué)檢驗SAPHO綜合征專題知識第41頁SAPHO綜合征專題知識第42頁SAPHO綜合征專題知識第43頁SAPHO綜合征專題知識第44頁SAPHO綜合征專題知識第45頁氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射型計算機斷層掃描（18F-FDGPET/CT）全身顯像一樣顯示胸肋鎖骨區(qū)域或骶骼關(guān)節(jié)部位放射性濃聚,提醒病變區(qū)域葡萄糖代謝亦增高。影像學(xué)檢驗SAPHO綜合征專題知識第46頁SAPHO綜合征專題知識第47頁骨顯像因其高靈敏度特點,易于發(fā)覺其她影像學(xué)檢驗,包含PET-CT檢驗陰性病灶。PET-CT有利于半定量分析炎癥反應(yīng)程度。檢測ESR及CRP水平可對病灶進行動態(tài)監(jiān)測。所以認(rèn)為,PET-CT聯(lián)合骨顯像可作為SAPHO綜合征可靠、無創(chuàng)診療方法,并可監(jiān)測疾病活度及早期療效評。PET-CT聯(lián)合骨顯像SAPHO綜合征專題知識第48頁診療標(biāo)準(zhǔn)最常見:ThecriteriamadebyKahn（Table2）andtheotherbyBenhamou(Table4)最正確:ThecriteriamadebyKahn（Table2）andmodifiedin(Table3)SAPHO綜合征專題知識第49頁SAPHO綜合征專題知識第50頁SAPHO綜合征專題知識第51頁SAPHO綜合征專題知識第52頁OsteomyelitisLymphomaOsteosarcomaMetastaticcancerPsoriaticarthritisPaget’sdiseaseTietze’ssyndromeSweet’ssyndromeOnlyinchildrenDIRAMajeedsyndromeEwing’ssarcomaHistiocytosis判別診療SAPHO綜合征專題知識第53頁診療癥狀多樣,病因不明,病例稀少。診療仍是挑戰(zhàn),診療效果往往不佳,尤其是皮膚病變。無RCT等高等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。SAPHO綜合征專題知識第54頁藥品診療手術(shù)中醫(yī)中藥診療SAPHO綜合征專題知識第55頁藥品診療NSAIDs（一線診療推薦）抗感染診療（活檢組織培養(yǎng)陽性者有效:阿奇霉素、強力霉素、新諾明）秋水仙堿糖皮質(zhì)激素（局部注射或口服）二膦酸鹽（唑來膦酸注射液）DMARDs（甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶:足量NSAIDs4周無效后加用）以上診療對皮膚病變無效（口服激素除外）SAPHO綜合征專題知識第56頁皮膚病變診療:外用激素補骨脂素+A段紫外線光化學(xué)療法維甲素藥品診療SAPHO綜合征專題知識第57頁BiologicalTreatmentsAnti-TNFagentsAnti-IL-1agentsAnti-IL-12/23p40antibodyAnti-IL-6receptorantibody藥品診療SAPHO綜合征專題知識第58頁DataforthisreviewuptoMarchSAPHO綜合征專題知識第59頁DataforthisreviewuptoMarchSAPHO綜合征專題知識第60頁infliximab大多數(shù)報道有效,不管是骨骼或是皮膚受累,偶有PPP診療無效匯報。減量或延長應(yīng)用間隔不能長久維持疾病緩解。一些匯報可能造成皮損加重。adalimumab,etanercept,Anakinra均為有效替換診療。SAPHO綜合征專題知識第61頁