應(yīng)用海藻酸鈉微球支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血的臨床研究

應(yīng)用海藻酸鈉微球支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血的臨床研究【摘要】目的觀察不同栓塞劑與栓塞效果及并發(fā)癥的關(guān)系，探討海藻酸鈉微球(KMG)支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血的臨床意義。方法112例大咯血患者，行選擇性或超選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞，單純明膠海綿栓塞69例，含KMG微球栓塞26例，明膠海綿及金屬?gòu)椈扇﹄p重栓塞17例。隨訪1～12個(gè)月，再次栓塞為復(fù)發(fā)病例。結(jié)果即刻止血107例，1年內(nèi)復(fù)發(fā)16例。明膠海綿組復(fù)發(fā)率%；含KMG組復(fù)發(fā)率%；彈簧栓子組復(fù)發(fā)率%；總復(fù)發(fā)率為%;3組間復(fù)發(fā)率差異無顯著性，但并發(fā)癥差異有顯著性(P＜）。結(jié)論合理的選用栓塞物質(zhì)可明顯降低咯血患者的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率，KMG微球支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血安全、高效，能有效地減少?gòu)?fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】海藻酸鈉微球；支氣管動(dòng)脈栓塞；大咯血；放射學(xué)；治療

【Abstract】ObjectiveToobservehealingeffectandcomplicationbydifferentembolismmaterials，andtostudybronchialembolizationwithKMGinthemassive112patientswithmassivehemoptysis(85males，27females)wereperformedselectivebronchialarteriesembolizationorsuperselectivebronchialarteriescaseswereembolizedwithsimpleGelfoam，26caseswereembolizedwithKMGandGelfoam，17caseswereembolizedwithGelfoamandplatinumcoilswithDacronpatientshadbeenfollowedupforfourtotwelvemonths，withthesecondembolizeifImmediateandcompletecontrolwasachievedin107cases(%)，hemoptysisdecreasedin5cases(%).Theeffectiveratewas100%，recurrenceoccurredin16cases(%)，including11withsimpleGelfoam，2withKMGandGelfoam，and3withGelfoamparticlesandplatinumcoilswithDacronexistsignificantdifferenceinthecomplicationofthethreeReasonablechoiceofembolismagentsareimportantinreducingrecurrenceandcomplications，andbronchialarteryembolizationwithKMGisthemoresafeandeffectivemethodforthetreatmentofhemoptysis.

【Keywords】KMG;bronchialarteryembolization;massivehemoptysis;radiology;therapeutic

咯血為呼吸系統(tǒng)疾病中較為常見的臨床癥狀，其中大咯血占%，需要及時(shí)治療，但常規(guī)內(nèi)科止血治療效果有限，外科治療又受諸多因素影響而不能及時(shí)實(shí)施，常對(duì)生命構(gòu)成威脅，是造成呼吸道疾病突然死亡的原因之一。自1974年法國(guó)學(xué)者Remy［1］首先應(yīng)用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血成功至今，BAE治療大咯血已取得滿意的效果，死亡率明顯下降，并得到臨床的認(rèn)可［2～4］。近年來介入栓塞治療大咯血所用的栓塞劑多種多樣［2～4］。海藻酸鈉微球作為一種新型的栓塞材料，在介入領(lǐng)域有其廣泛的用途，本文采用選擇性或同軸微導(dǎo)管超選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞技術(shù)，應(yīng)用明膠海綿、金屬?gòu)椈伤ㄗ蛹癒MG微球3種栓塞劑治療經(jīng)內(nèi)科止血無效的大咯血患者112例，觀察不同栓塞物質(zhì)與栓塞效果及并發(fā)癥的關(guān)系，并評(píng)價(jià)應(yīng)用KMG微球行BAE的臨床意義。

1資料與方法

一般資料本文收集了自2003年1月～2005年10月我院大咯血患者112例，共接受132次支氣管動(dòng)脈栓塞治療，其中男85例，女27例；年齡17～84歲，平均歲；咯血原因分別為：結(jié)核64例，支擴(kuò)31例，矽肺3例，肺癌9例，肺膿腫2例，隱源性咯血3例；咯血量：200～1000ml/d，平均270ml/d。所有患者均經(jīng)內(nèi)科止血治療1～7天無效而行介入手術(shù)。

插管方式及栓塞材料選擇標(biāo)準(zhǔn)

插管方式的選擇標(biāo)準(zhǔn)支氣管動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈共干者，嚴(yán)格地采用同軸微導(dǎo)管超選擇性病變血管分支插管栓塞；未見明確危險(xiǎn)動(dòng)脈共干，病變血管位于遠(yuǎn)端，且病變血管范圍局限者，根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)承受力，采用超選擇或選擇性病變血管插管栓塞；未見明確危險(xiǎn)動(dòng)脈共干且病變血管范圍廣泛者，采用選擇性病變血管插管栓塞。

栓塞物質(zhì)明膠海綿屬于中效栓塞劑，優(yōu)點(diǎn)在于安全無毒性、無抗原性、易得、能消毒，可根據(jù)需要切割，摩擦系數(shù)低，有優(yōu)良的可壓縮性和遇水再膨脹性。閉塞血管時(shí)間為數(shù)天到數(shù)月［5］。含纖維鉑金彈簧圈可用于永久性血管栓塞，優(yōu)點(diǎn)為定位準(zhǔn)確，可嵌入周圍血管壁，使血液凝固，兩端均有機(jī)化性血栓形成，并一直延伸到近側(cè)第一分支處，形成永久性栓塞［6］。KMG微球血管栓塞劑分子量大，水合力強(qiáng)，溶入水形成粘膠體，在鈣離子作用下產(chǎn)生大分子鏈間交聯(lián)固化。在靶血管產(chǎn)生永久性的栓塞，效果達(dá)3～6個(gè)月。

栓塞材料的選擇標(biāo)準(zhǔn)病變血管增生不明顯、未見明顯支氣管動(dòng)脈與肺循環(huán)間分流者或經(jīng)濟(jì)能力低者選用單純明膠海綿栓塞；病變以小血管病變?yōu)橹髡?，如血管增生?yán)重、B-P分流等，選用KMG微球栓塞；病變范圍廣泛伴小血管病變明顯、主干擴(kuò)張中度以下者采用KMG微球及明膠海綿雙重栓塞；病變血管主干擴(kuò)張明顯或存在動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤者采用明膠海綿及金屬?gòu)椈扇﹄p重栓塞。

介入治療方法采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，以4～5Fcobra導(dǎo)管行雙側(cè)支氣管動(dòng)脈造影，以及鄰近肋間動(dòng)脈和胸廓內(nèi)動(dòng)脈造影觀察造影情況，確定出血血管，了解是否多支供血，分析其行程、管徑及與周圍血管尤其是脊髓動(dòng)脈的關(guān)系;結(jié)合病情的需要和患者的經(jīng)濟(jì)能力，選定不同的插管方式和栓塞材料，根據(jù)栓塞材料的特性和大小，對(duì)病變血管進(jìn)行緩慢、間隔注入栓塞物質(zhì)逐級(jí)栓塞。術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫止血10～15min，外加彈力繃帶加壓包扎，患者平臥、穿刺肢體制動(dòng)24h，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3天。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)結(jié)果的組間比較采用R×C表，χ2檢驗(yàn)，P＜認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

造影結(jié)果112例患者中造影顯示活動(dòng)性出血66例，46例不能顯示活動(dòng)性出血，但存在提示與出血密切相關(guān)的間接征象?；顒?dòng)性出血征象：造影劑血管外滲，肺野內(nèi)呈現(xiàn)斑片狀、片狀、云霧狀造影劑影，部分可見造影劑從血管滲入肺間質(zhì)甚至進(jìn)入支氣管而顯示支氣管樹。提示出血的間接征象：支氣管動(dòng)脈血管增生，小分支擴(kuò)張，分布紊亂呈網(wǎng)簇狀；支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張迂曲；支氣管動(dòng)脈增粗或動(dòng)脈瘤形成；B-P分流；支氣管動(dòng)脈發(fā)育畸形。

治療效果本文112例大咯血患者，共接受132次支氣管動(dòng)脈栓塞治療，栓塞靶血管331支，其中支氣管動(dòng)脈259支，肋間動(dòng)脈60支，胸廓內(nèi)動(dòng)脈12支。選擇性栓塞110次，超選擇性栓塞22次。單純明膠海綿栓塞69例，KMG栓塞3例，KMG及明膠海綿雙重栓塞23例，明膠海綿及金屬?gòu)椈扇﹄p重栓塞17例。107例栓塞后即刻止血，4例于6～12h內(nèi)完全止血，1例栓塞后仍有少量咯血。栓塞止血總有效率100%，成功率100%。分別隨訪1～12個(gè)月，單純明膠海綿組、含KMG組及明膠海綿及金屬?gòu)椈扇M(Ⅲ)的復(fù)發(fā)情況見表1。在隨訪中有4例死亡，均為肺癌患者，其中Ⅰ組2例，Ⅱ、Ⅲ組各1例。表13組的復(fù)發(fā)情況比較

注：3組復(fù)發(fā)情況比較：＜1個(gè)月χ2=，P＞；1～6個(gè)月χ2=，P＞；6～12個(gè)月χ2=，P＞；1年內(nèi)3組總的復(fù)發(fā)情況比較：χ2=，P＞

術(shù)后并發(fā)癥BAE術(shù)后常見并發(fā)癥有胸痛、胸悶和低熱等，較為少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥有脊髓損傷、支氣管黏膜壞死及異位栓塞等，嚴(yán)重者可引起橫斷性截癱或其他臟器的壞死。本文對(duì)112例應(yīng)用3組不同栓塞劑行BAE術(shù)后的并發(fā)癥結(jié)果進(jìn)行組間比較。表23組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：3組并發(fā)癥發(fā)生率比較：胸痛χ2=，P＜；胸悶χ2=，P＜；低熱χ2=，P＜；一過性脊髓損傷χ2=，P＞；異位栓塞χ2=，P＞。3組并發(fā)癥總發(fā)生率χ2=，P＜

3討論

BAE治療大咯血患者的價(jià)值呼吸系統(tǒng)疾病9%～15%可引起咯血［7］，其中大咯血占%，其死亡率高達(dá)60%～80%［8］?？┭?0%以上來自支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈［9］，少數(shù)也有來源于肺動(dòng)脈。大咯血多指24h咯血量在200～300ml以上［10］。其診斷容易但內(nèi)科止血效果差，外科手術(shù)又受諸多條件限制且多數(shù)大咯血患者不能耐受外科手術(shù)。近年來隨著放射介入學(xué)的發(fā)展，BAE已成為控制大咯血的安全有效的治療方法［5］。

文獻(xiàn)報(bào)道BAE即刻止血有效率可達(dá)95%左右［11～13］。本文112例大咯血患者，共栓塞靶血管331支；栓塞止血總有效率100%，成功率100%。隨訪1～12個(gè)月，復(fù)發(fā)16例，復(fù)發(fā)率%，顯示了良好的療效。

栓塞物質(zhì)的選擇與復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較文獻(xiàn)報(bào)道BAE治療大咯血中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率達(dá)16%～27%［14］，其原因與栓塞物質(zhì)的吸收再通及病變區(qū)域的側(cè)支循環(huán)形成有關(guān)［13］。而BAE術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅與術(shù)式的選擇及栓塞注射速度有關(guān)，栓塞物質(zhì)的應(yīng)用也是其中的一個(gè)重要因素；近年來隨著超選擇插管栓塞技術(shù)的成熟，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)一步地下降［15］，栓塞物質(zhì)作為引起并發(fā)癥的一個(gè)重要因素也正逐步得到重視［4］。因此根據(jù)病變血管的特征、栓塞物質(zhì)的特性，選用合適的栓塞物質(zhì)及術(shù)式并充分栓塞病變區(qū)域的血管是避免復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生的主要措施。

本研究采用全面造影，根據(jù)病變血管特征，選擇合適的栓塞劑及術(shù)式，在X線透視監(jiān)測(cè)下緩慢、間隔注入栓塞劑，對(duì)病變血管進(jìn)行末梢和主干栓塞，保證了病變區(qū)域血管的充分栓塞，減少了側(cè)支循環(huán)形成的可能。

通過比較112例大咯血患者隨訪1～12個(gè)月中3組不同栓塞物質(zhì)組的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生情況，即明膠海綿組復(fù)發(fā)率%，69例中30例發(fā)生并發(fā)癥；含KMG組復(fù)發(fā)率%，26例中4例發(fā)生并發(fā)癥；彈簧栓子組(Ⅲ)復(fù)發(fā)率%，17例中8例發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)果顯示：Ⅰ、Ⅱ組復(fù)發(fā)率均低于文獻(xiàn)報(bào)道，Ⅲ組復(fù)發(fā)率與文獻(xiàn)報(bào)道相符，但3組復(fù)發(fā)情況經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P＞，差異無顯著性。3組并發(fā)癥的差異經(jīng)卡方檢驗(yàn)顯示：常見并發(fā)癥P＜，差異有顯著性；KMG組發(fā)生率明顯低于其他兩組嚴(yán)重并發(fā)癥，P＞，差異無顯著性。此外Ⅱ組復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于Ⅰ、Ⅲ組。其原因筆者認(rèn)為可能有：與樣本例數(shù)、隨訪時(shí)間有關(guān)；由于采用嚴(yán)格的插管術(shù)式和栓塞材料的選擇標(biāo)準(zhǔn)，雖降低了樣本選擇偏倚，但本文病例多為結(jié)核、支擴(kuò)患者，其基礎(chǔ)病變發(fā)病的特點(diǎn)及隨后內(nèi)科治療的情況，可能影響復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的結(jié)果，而且高危人群、復(fù)雜病變選擇相對(duì)安全的超選擇性雙重栓塞，從而使復(fù)發(fā)率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率也極大地降低；可能與術(shù)中的操作手法有關(guān)；而且本文栓塞肋間動(dòng)脈60支，靶血管的反應(yīng)可能給并發(fā)癥組間比較帶來混雜偏倚；栓塞物質(zhì)的特性、組合方案及其對(duì)病變區(qū)域血管充分栓塞的作用也至關(guān)重要。

總之，本研究結(jié)果說明：根據(jù)病變血管的特征及栓塞物質(zhì)特性，選擇合適的栓塞物質(zhì)組合，從不同水平對(duì)病變血管進(jìn)行逐級(jí)栓塞止血效果好，并對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)率及并發(fā)癥有重要的意義。

應(yīng)用海藻酸鈉微球栓塞的意義KMG在介入領(lǐng)域有廣泛的用途，如可用于實(shí)體性腫瘤、動(dòng)脈出血及術(shù)前的栓塞治療等方面。具有良好的生物相容性，無毒、無抗原性，注射容易，不破碎，栓塞作用持久，栓塞后不引起化學(xué)免疫作用。在靶血管產(chǎn)生栓塞效果達(dá)3～6個(gè)月后，微球逐漸以分子脫鏈形式降解消失為無毒、不參加機(jī)體代謝的多糖隨尿排出。

在本文應(yīng)用KMG行BAE治療大咯血的臨床對(duì)照研究中，KMG栓塞組的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于明膠海綿組和彈簧栓子組復(fù)發(fā)率，且常見并發(fā)癥的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其在胸痛方面，進(jìn)一步地說明KMG栓塞后栓塞反應(yīng)輕微，尤其是在栓塞部位的痛疼方面，為減免并發(fā)癥的發(fā)生提供了又一良好途徑。KMG栓塞可以根據(jù)病變血管的粗細(xì)合理地選擇微球的直徑；尤其在小動(dòng)脈病變的栓塞中，可充分地栓塞病變血管的毛細(xì)血管床或前小動(dòng)脈，取得良好的栓塞效果，克服了中樞性栓塞劑栓塞后易在短期內(nèi)形成側(cè)支循環(huán)的缺點(diǎn)；在近端加用明膠海綿栓塞，保證了對(duì)病變區(qū)域的充分栓塞，進(jìn)一步地降低了復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率。當(dāng)然，這同時(shí)也提高了患者治療費(fèi)用，但是總的性價(jià)比具有明顯的優(yōu)越性?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

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