心肌灌注顯像與冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病的對(duì)比研究

心肌灌注顯像與冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病的對(duì)比研究【摘要】目的：探討99mTcMIBISPECT心肌灌注斷層顯像(MPI)診斷冠心病(CAD)的臨床價(jià)值。方法：159例患者，均進(jìn)行MPI和冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查，將結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：159例中CAD109例，其他心臟病32例，無器質(zhì)性心臟病18例。在CAD的診斷中，CAG的敏感性為%；MPI的敏感性為%，特異性為%。結(jié)論：CAG和MPI均為診斷冠心病的有效手段。后者由于它的無創(chuàng)性、檢查費(fèi)用低、易于重復(fù)，是臨床隨訪的好方法。

【關(guān)鍵詞】單光子；發(fā)射型計(jì)算機(jī)；體層攝影術(shù)；冠狀動(dòng)脈造影；冠心病

ComparisonofMyocardialPerfusionImagingwith99mTcMIBISPECTandCoronaryAngiographyintheDiagnosisofCoronaryArteryDisease

Abstract:ObjectiveTostudytheclinicalvalueof99mTcMIBISPECTmyocardialperfusionimaging(MPI)ondiagnosisofcoronaryarterydisease(CAD).MethodsOnehundredandfiftyninepatientsunderwentbothMPIandcoronaryarteryangiography(CAG).Allresultsandclinicaldatawasanalyzed.Results109caseswerediagnosedasCAD,32casesasotherkindsofheartproblemand18caseswithoutorganicheartdisease.TheresultsindicatedthatforthediagnosisofCAD,thesensitivityofCAGwas%,whilethesensitivityandspecificityofMPIwere%and%respectively.ConclusionInthisstudy,bothCAGandMPIprovidehighdiagnosticaccuracyforCADdetection.Thelaterisanoninvasive,lowercost,easytorepeat,safeandeffectivemethod.ItismoreconvenientforfollowingupoftheCAD.

Keywords:Singlephoton;Emissioncomputed;Tomography;Coronaryangiography;Coronaryarterydisease

冠狀動(dòng)脈造影可顯示冠狀動(dòng)脈的解剖形態(tài)，是診斷冠心病的“金指標(biāo)”。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層心肌灌注顯像檢查從病理生理學(xué)角度顯示心肌灌注狀態(tài)，是診斷CAD的靈敏方法，而且是無創(chuàng)性檢查，易于重復(fù)，費(fèi)用低，兩者愈來愈被廣泛應(yīng)用在臨床上［1］。本研究通過給159例疑診CAD患者進(jìn)行MPI和CAG檢查，對(duì)其結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析來評(píng)價(jià)兩者對(duì)CAD診斷的符合程度，旨在探討兩種檢查方法在CAD診斷中的價(jià)值。

1資料與方法

臨床資料

2005年7月至2006年12月在我院住院疑診CAD的159例患者，其中男性115例，女性44例；年齡為34歲～73歲，平均年齡歲。所有患者均在同期內(nèi)間隔6周先后接受MPI、CAG檢查。159例患者分為CAD組109例，其中心絞痛69例，心肌梗死40例；非CAD組50例，其中肥厚型心肌病8例，擴(kuò)張型心肌病2例，心肌炎3例，高血壓病19例，無器質(zhì)性心臟病18例。

CAG

采用Judkin法，選擇性多體位左、右冠狀動(dòng)脈造影。CAD診斷標(biāo)準(zhǔn)為：至少一支冠狀動(dòng)脈或其主要分支內(nèi)徑狹窄≥50%。病變判斷由兩位以上醫(yī)生共同作出。

SPECTMPI

儀器采用GE公司MillenniumMG型SPECT儀，配以低能通用型準(zhǔn)直器。顯像劑99mTcMIBI由廣東希埃核醫(yī)藥中心提供。

圖像的采集與方式

MPI所有患者行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷及靜息顯像。先進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像，按Bruce方案進(jìn)行次極量踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)至預(yù)期最大心率(195-年齡)的85%時(shí)或出現(xiàn)心絞痛、血壓過高(高于220/110mmHg)、血壓過低、心率失常及ST段下移mV以上時(shí)，靜脈注射99mTcMIBI740MBq，繼續(xù)運(yùn)動(dòng)1min，30min后口服脂肪餐，60min～90min后，患者取仰臥位，進(jìn)行圖像采集。圖像采集采用兩探頭101°夾角橢圓斷層，兩探頭均旋轉(zhuǎn)98°，共采集64幀，每幀采集25s。48h后進(jìn)行靜息態(tài)心肌顯像，藥物劑量及采集條件同運(yùn)動(dòng)態(tài)。

圖像分析

采集的圖像經(jīng)重建后顯示為心肌短軸、垂直長軸及水平長軸三方位圖像，以及靶心圖、立體三維圖、電影顯示等。將左心室分成7個(gè)壁段，即心尖部、前壁、前側(cè)壁、后側(cè)壁、下壁、后壁和間壁。按放射性分布定為正常、稀疏、明顯稀疏及缺損4種。圖像異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)為在二個(gè)方位以上連續(xù)二個(gè)層面在同一部位的放射性明顯稀疏或缺損，分為可逆性缺損、不可逆性缺損和混合性缺損。SPECTMPI檢查均由兩位以上醫(yī)師讀片。

2結(jié)果

CAG結(jié)果

109例CAD中，106例可見冠脈內(nèi)≥50%的狹窄病變，其中單支病變41例(%)，雙支病變34例(%)，三支病變31例(%)；余53例CAG未見冠狀動(dòng)脈內(nèi)有≥50%的狹窄病變。

SPECTMPI結(jié)果

109例CAD中，100例為陽性；32例其他心臟疾病中，10例為陽性；18例無器質(zhì)性心臟病中，2例為陽性。

兩種檢查對(duì)冠心病診斷價(jià)值的比較

為更客觀進(jìn)行比較，將32例其他心臟疾病排除；結(jié)果見表1。表1CAG和MPI診斷冠心病的價(jià)值比較

敏感性=CAD陽性數(shù)/CAD例數(shù)；特異性=無器質(zhì)性心臟病陰性數(shù)/無器質(zhì)性心臟病例數(shù)；準(zhǔn)確性=/。

3討論

MPI是通過觀察靜息和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)心肌細(xì)胞的灌注，從病理生理學(xué)角度顯示心肌灌注狀態(tài)；CAG是通過直接觀察冠狀動(dòng)脈或(和)主要分支血管的內(nèi)徑狹窄程度，從解剖形態(tài)學(xué)方面反映冠狀動(dòng)脈病變情況。目前，在CAD的診斷中，CAG是“金標(biāo)準(zhǔn)”，而MPI作為無損傷性心肌影像檢查技術(shù)已被廣泛應(yīng)用。

CAG“假陰性”問題

本文109例CAD中，CAG在106例可見冠狀動(dòng)脈內(nèi)≥50%的狹窄病變。3例CAG顯示冠狀動(dòng)脈狹窄≤50%的患者，1例為心肌梗死，臨床有心肌梗死史，MPI顯示有不可逆性缺損；2例為不穩(wěn)定性心絞痛，臨床有典型的心絞痛發(fā)作癥狀及心電圖改變，MPI顯示可逆性缺損?？紤]此3例CAG陰性為“假陰性”。CAG中出現(xiàn)“假陰性”的主要原因?yàn)椋河捎贑AG只對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%的病變做出診斷，當(dāng)狹窄處于40%～70%時(shí)，因局部血流儲(chǔ)備減少而引起的冠狀動(dòng)脈痙攣常易出現(xiàn)漏診［2］；當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變?yōu)閺浡V泛時(shí)，CAG所參照的血管段可能已有所狹窄，此時(shí)CAG不能準(zhǔn)確地反映冠狀動(dòng)脈的狹窄程度；當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變的部位有代償性擴(kuò)張時(shí)，CAG常顯示為正常［3］；當(dāng)冠狀動(dòng)脈因血栓阻塞引起心肌梗死后，在CAG檢查前，血栓已溶解或部分溶解，此時(shí)CAG可顯示為正常；冠狀動(dòng)脈小血管病變，如合并糖尿病及高血壓等［4］。因此，臨床在處治疑診CAD的患者時(shí)，特別是對(duì)臨床有典型表現(xiàn)而CAG檢查為陰性的患者，就需要進(jìn)行MPI檢查以除外此種“假陰性”。MPI是從病理生理學(xué)角度顯示心肌灌注狀態(tài)，對(duì)于由血管痙攣、血栓及微小血管病變所引起的心肌壞死者，MPI可彌補(bǔ)CAG的不足。

MPI“假陰性”問題

本文109例CAD中，MPI“假陰性”為9例。MPI中出現(xiàn)“假陰性”的原因主要為：對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量不易掌握，如果冠狀動(dòng)脈狹窄不很嚴(yán)重時(shí)，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷再不足量，MPI可出現(xiàn)“假陰性”；冠狀動(dòng)脈病變?yōu)閺浡?、廣泛時(shí)，左室心肌的放射性攝取均衡降低，易導(dǎo)致MPI漏診；CAG顯示為右冠狀動(dòng)脈狹窄，對(duì)于右室心肌缺血的患者，MPI可出現(xiàn)“假陰性”；側(cè)枝循環(huán)的形成可導(dǎo)致MPI低估病變血管；CAG所顯示的病變血管并非都是“罪犯”血管，部分冠狀動(dòng)脈狹窄程度雖≥50%，已達(dá)到診斷CAD的標(biāo)準(zhǔn)，但臨床并一定引起相應(yīng)的缺血改變等。

MPI“假陽性”問題

本文18例無器質(zhì)性心臟病中，“假陽性”為2例，32例其他心臟疾病中，10例為陽性。因此，說明MPI并不是CAD的完全特異性檢查方法。從理論上來說，凡可影響心肌細(xì)胞對(duì)示蹤劑的攝取及心肌的血流灌注的因素，就可引起心肌灌注顯像的異常，如原發(fā)性高血壓、心肌病、X綜合征等可存在小血管病變或冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力的降低，往往伴有陽性的表現(xiàn)，造成假陽性的結(jié)果［5］。此外，從檢查技術(shù)上講，女性乳腺衰減作用可致前壁放射性減低，男性膈肌衰減作用可致下壁、后壁放射性減低，這也在一定程度上造成“假陽性”的發(fā)生。

綜上所述，CAG和MPI在診斷CAD時(shí)的準(zhǔn)確性均較高，是診斷CAD的好方法，但兩者診斷的側(cè)重點(diǎn)不同。因此，臨床在進(jìn)行CAD診斷時(shí)，兩者應(yīng)互相結(jié)合，而不能互相替代。CAG與MPI結(jié)果均為陽性者可確診為CAD，均為陰性者可排除CAD診斷；CAG與MPI結(jié)果不一致時(shí)，應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和其他返流檢查進(jìn)行綜合分析。同時(shí)，由于CAG是有創(chuàng)性檢查、相對(duì)價(jià)格較昂貴，不可能多次重復(fù)進(jìn)行，這在一定程度上限制了它的臨床常規(guī)應(yīng)用；而MPI是無創(chuàng)性檢查，檢查費(fèi)用低，易于重復(fù)進(jìn)行，是臨床隨訪的好方法。

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