泌尿系統(tǒng)介入放射學

泌尿系統(tǒng)介入放射學

介入放射學InterventionalRadiology在影像設備引導下進行微創(chuàng)傷診治活動的科學。Maybe:

微創(chuàng)醫(yī)學微創(chuàng)治療學概念內(nèi)科外科介入放射（微創(chuàng)醫(yī)學）未來醫(yī)學“三大支柱”WhyInterventionalRadiology診斷治療：Intervention現(xiàn)代影像設備：angio,US,CT,MRI高科技器材：needle,catheter,guidewire,balloon,stent---特征:Minimallyinvasive泌尿系統(tǒng)覆蓋內(nèi)容尿路：腎、輸尿管、膀胱、尿道腺體：腎上腺、前列腺男性生殖器官：陰莖、睪丸輸精管路：輸精管、精囊腺

以上組織器官與附屬血管、神經(jīng)等泌尿系統(tǒng)介入治療分類血管介入血管成形術：腎動脈狹窄、髂內(nèi)動脈狹窄等血管栓塞術：動脈瘤、AVM、AVF、出血等腫瘤介入術前栓塞與治療性永久栓塞術動脈化療術局部滅瘤術非血管介入治療腎盂造瘺術：引流和治療通路腎盂、輸尿管取石術輸尿管成形術：擴張與支架術尿道成形術：擴張與支架術非血管介入治療簡介腎盂造瘺引流術

示意圖腎取石病例輸尿管擴張步驟順行輸尿管支架釋放過程逆行輸尿管支架釋放過程螺旋式尿道支架（1）螺旋式尿道支架（2）血管腔內(nèi)介入治療

一.腎動脈狹窄成形術二.腎動脈栓塞術

(1)腎出血的栓塞治療

--外傷，AVF，AVM--腎腫瘤的栓塞治療

(2)術前栓塞，永久性栓塞一、腎動脈狹窄成形術

RAS患病率

20%成人患有高血壓

其中1%-2%病因為RASRAS在冠狀動脈和外周血管造影的發(fā)現(xiàn)率為30%JAmSocNephrol1992;11:1608JHumHypertens1996;10:8385RAS患病率Retting（USA）1980:4.4%高血壓人群患有RAS阜外醫(yī)院1964-1982:12.4%的高血壓住院病人患有RAS5%-15%晚期腎病患者患有RAS

RAS危害大部分RAS臨床無表現(xiàn)病理生理學上腎血管性高血壓腎臟缺血腎萎縮腎功能減退RAS治療目的控制高血壓控制腎萎縮減緩或改善腎功能不良

RAS治療適應癥RAS≥60%壓差≥10mmHg(收縮壓)高血壓腎功能不全反復發(fā)作肺水腫腎動脈血管成形術技術標準腹主動脈造影選擇性腎動脈插管與造影狹窄兩端測壓硝酸甘油和肝素(bolus)硬導絲交換長鞘或

guidingPTA和支架腎動脈血管成形術技術球囊:單純PTA:等大或略大支架預擴:小球囊(4-5mm)球囊微型化:3-4F，未來monorailGuidewire:

18”低剖面球囊35”常規(guī)球囊腎動脈血管成形術技術Stents:球擴式自膨式Longsheathorguiding:標準技術Longsheathorguiding:Standardtech.男性2歲半,高血壓同時伴有頭臂動脈病變.診斷大動脈炎

BeforePTAAfterPTA男55歲，左腎動脈狹窄PTA及5年復查女32歲，Bp160\100mmHg,診斷纖維肌發(fā)育不良男52歲，右腎切除。左腎自體移植術后3年，Bp180\120mmHgPTA成功標準

殘余狹窄<20%壓力差<10mmHg支架使用指征POBA失敗POBA后再狹窄開口部位病變所有狹窄病變?

stents

女63歲,腎功能不全右腎縮小.右腎動脈起始部狹窄,球擴式支架釋放過程

女，46歲。發(fā)現(xiàn)血壓升高8個月最高收縮壓達200mmHg，藥物難以控制腎動態(tài)提示左腎血流灌注減低、左腎功能受損

Stenting前Stenting后

女，46歲男，17歲。高血壓2年（170/110mmHg）動脈炎并潰瘍形成,POBA失敗，balloon-stent后血壓降至正常范圍男34歲，左腎8年前因高血壓切除。右腎動脈再次狹窄高血壓復發(fā)。（PTA+stent）男36歲，左腎動脈狹窄（PTA+stent）女性，46歲。PTAS后血壓降至正常女性，42歲。高血壓20年，自膨式stent血壓降正常。女61歲,雙腎動脈狹窄.血壓220/120分別置入stent后,血壓降至110/60.96.1196.1199.599.599.5女，18歲。大動脈炎，雙腎動脈狹窄女40歲，右腎動脈完全閉塞，高血壓PTAS手術成功術后處理血壓監(jiān)測24-48hrs.肝素化24-48hrs.Diclopidine6-8周,Aspirin>6月隨訪（至少每3個月）

并發(fā)癥

報道1%-11%血管痙攣血管閉塞Dissection破裂血栓與栓塞Radilogy2000;216:78N.Engl.J.Med.1997;336:459結果

vandeVenPJG,etal84例、94處病變

(ARAS>50%)技術成功:POBA48%,stenting90%6個月再狹窄:POBA48%,stent14%對高血壓與腎功能的改善沒有差異Lancet1999;353:282結果Baumgartner,etal163例、200處病變

ARASPOBA123,PTR-ST64個血管Primarypatency:POBA34%,PTR-ST80%高血壓改善43%腎功能改善75%Radiology;2000:216結果BlumU,etal74口部ARAS，POBA失敗64,post-POBA再狹窄10支架技術成功

100%再狹窄2年11%3年累計血管通暢率

92%高血壓治愈16%,改善

62%腎功能改善不明顯N.Engl.J.Med.1997;336:459結果技術成功：POBA60-80%,PTR-ST90-100%1年再狹窄

POBA40-60%PTR-ST10-15%高血壓與腎功能改善程度不一

療效評價初效降壓

纖維肌肉發(fā)育不良90–100%(FMD)

動脈硬化80%(A.S.)

腎移植70–100%長效降壓:FMD80–100%,AS47–87%

腎功能改善:58–82%二、腎動脈栓塞術腎出血的栓塞治療適應癥：各種原因致腎出血栓塞材料：GF、coilsandPVA男34歲，外傷性假性動脈瘤栓塞(Coils)女21歲，腎穿后出血GF栓男36歲，腎造瘺后出血

GF栓塞男14歲，腎穿后出血AVF，GF栓塞腎穿后血尿取石后血尿腎腫瘤的栓塞治療

目的：術前栓塞、永久栓塞適應癥：腎癌、AML

栓塞材料：GF、coilsandSM

碘油＋化療藥乳劑

對腎癌的治療方法可包括外科手術切除、化療、放療、免疫療法、經(jīng)動脈栓塞(Transcatheterarterialembolization,TAE)法等.

近年出現(xiàn)了射頻、微波、冷凍等治療方法.

除了手術切除治療為根治療法外,其它均屬于姑息性治療(雖然射頻、微波及冷凍等方法從理論上可以達到根治的效果，但由于種種原因目前還難以達到手術切除的療效).簡介-1

雖然手術切除對早期腫瘤可以達到根治的目的，但在實際臨床工作中對腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)往往十分困難,這主要是由于有些腫瘤的生長具有隱匿性,當出現(xiàn)臨床癥狀時已屬晚期,也有一部分病人是由于醫(yī)療條件所限而延誤了疾病的早期發(fā)現(xiàn).

即使對可以手術切除的腎癌而言,因其靜脈侵潤特性及靜脈癌栓形成均可使其預后不良.

另外,腎癌多為血管豐富的腫瘤,術中易發(fā)生大出血而使得操作變得復雜和困難.簡介-2具有兩方面意義:--一是術前栓塞以減少術中出血;--二是對已不能手術切除的腫瘤進行化療栓塞以控制腫瘤的生長并爭取使腫瘤得以縮小，其中部分腫瘤還可以變得可以手術.

對腎進行TAE的實驗最早始于1969年,其后逐漸用于臨床,其目的亦非單純用于腫瘤的栓塞治療,

還包括因動靜脈畸形及外傷所致的出血、惡性腎源性高血壓等.TAE治療腎癌

經(jīng)動脈栓塞術的適應癥包括各種腎腫瘤的術前栓塞、各種原因?qū)е碌某鲅?及非手術適應癥的腎癌等.

其禁忌癥相對較少,對心腎功能衰竭者則不宜施行.TAE方法及栓塞物質(zhì)

單純術前栓塞:

多單獨使用明膠海綿顆粒(有時因腎動脈主干難以達到完全閉塞而需追加鋼圈).

化療栓塞治療:

多與化療藥物聯(lián)合應用(無水乙醇則多為單獨使用),如阿霉素和/或絲裂霉素加碘油(或魚肝油酸鈉)加明膠海綿顆粒等.亦可使用聚乙烯醇微球(polyvinylalcohol，PVA)

等.TAE方法及栓塞物質(zhì)腎癌術前栓塞右腎癌，術前栓塞右腎癌術前栓塞腎細胞癌非典型性中胚層腎瘤腎癌永久栓塞治療腎癌永久栓塞治療病例

男43歲，右腎癌并AVF，IVC瘤栓大量腹水，不能行走。栓塞化療1次后腹水逐漸消失，行動自如。共治療5次，生存4年。化栓方案ADM、5－Fu、MMC、GF＋SM

王某，96年初診CT右腎癌，腎靜脈、IVC瘤栓治療3年后CT，腫瘤縮小IVC通暢第一次介入治療（96.9）13個月后第二次治療復查右腎動脈閉塞，腎上腺、右膈動脈腫瘤供血，栓塞25個月后對供血膈動脈再次栓塞32年半復查，腎腫瘤供血不明顯但肝內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，介入治療2000年6月死亡，生存4年4

男45，右腎癌.IVC瘤栓

栓塞3個月后60M,右腎癌術后;左腎上極腫物60M,右腎癌術后;左腎上極腫物Post-chemoembolization65M,右腎癌,非手術適應例.第一次治療：EADM+SM+Lip（2000.8）65M,右腎癌,非手術適應例.已生存2年多,無癥狀.第二次治療:EADM+Ethonal+Lip(球囊導管)2001.122002.92002.122001.122002.92002.1271F,右腎癌71F,右腎癌TAE71F,右腎癌TAE后10個月AML術前栓塞右腎AML造影上支栓塞中支栓塞下支栓塞切除術后2月后復查1.

小的惡性腫瘤應盡可能手術切除;小的良性腫瘤如無癥狀可密切觀察,如有癥狀(AVM等)

則應行超選擇動脈栓塞.2.

大的良惡性腫瘤應進行手術切除,術前最好行血管造影以了解血供情況并進行單純術前動脈栓塞.3.

對已失去手術機會的惡性腫瘤應積極進行根治性經(jīng)動脈化療栓塞.腎臟腫瘤的治療原則腎臟腫瘤藥物造影pharmacoangiography作用于腎臟血管a-受體，使血管收縮激動腎小球球旁細胞?1-受體，增加腎素分泌腎上腺素：小腎癌＋AML，藥物造影小腎癌，藥物造影隨著CT，MRI，US等的發(fā)展，其作用越來越小2.鑒別小的無血供及有血供腫瘤樣病變3.對鑒別良惡性意義不大腎臟腫瘤藥物造影：腎上腺腫瘤栓塞治療

血管造影對腫瘤定位意義重大.

有助于了解腫瘤的血供情況(包括側(cè)支),利于指導手術.

對較大腫瘤可行術前動脈栓塞以減少術中出血.

對不能手術切除腫瘤可行根治性化療栓塞,其中部分病例可因腫瘤縮小而使手術成為可能.

對高度懷疑嗜鉻細胞瘤者應慎重.血管造影/介入栓塞對腎上腺腫瘤的意義右腎上腺癌術前栓塞

右腎上腺癌術前栓塞36M,右腎上腺癌,術前栓塞36M,右腎上腺癌,術前栓塞(單純明膠海綿)

61M,以“肝占位”行術前IVC檢查.61M,“肝占位”?腎上腺動脈造影＋栓塞63M,嗜鉻細胞瘤,術前栓塞(單純明膠海綿).63M,嗜鉻細胞