患者病情評價管理

關(guān)于印發(fā)《患者病情評估管理制度》的通知為加強我院患者病情評估管理,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為,保障患者得到規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù),現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實際,制定本制度。一、定義病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑,對患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估,用于指導(dǎo)對患者的診療活動。二、目的^意義把握患者的基本現(xiàn)狀和診療服務(wù)需求,為制定適宜診療方案提供依據(jù)和支持,為疾病存在的風(fēng)險及預(yù)后提供預(yù)見性,改善患者就醫(yī)體驗,并嚴(yán)格實施監(jiān)管，促進醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)量的全面提升。三、評^人員資質(zhì)對患者病情進行評估的人員為在我院進行執(zhí)業(yè)注冊的臨床醫(yī)師,或經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。、評估重點范圍:門診評估、住院時患者評估、手術(shù)前評估（包括手術(shù)風(fēng)險評估人麻醉評估、危重評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等），尤其是新入院患專業(yè)word可編輯者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間與30天的患者、31天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。五、評估內(nèi)容：評估病情描述、診療方法及效果、風(fēng)險（手術(shù)、操作、藥物）、預(yù)后等。六、評估^作程序門、急診患者就診時由接診醫(yī)師評估；入院病情評估由一線經(jīng)治醫(yī)師及上級醫(yī)師共同完成；特殊情況下上級醫(yī)師未到位時,可由一線經(jīng)治醫(yī)師先行評估,上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認；住院期間的病情評估、可由一線經(jīng)治醫(yī)師一人完成,上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認；出院患者評估由一線經(jīng)治醫(yī)師及上級醫(yī)師共同完成,手術(shù)風(fēng)險評估按《手術(shù)風(fēng)險評估制度》實施。護理相關(guān)評估按《護理評估制度》、《防范患者墜床與跌倒管理制度》、《壓瘡管理制度》等制度實施。七、評估要求1、評估的標(biāo)準(zhǔn)、格式和評估時限見附件1；2、入院時醫(yī)師根據(jù)患者情況至少進行一種評估,?？苹颊呖墒褂脤？浦朴喌脑u估表格；3、對于急危重癥患者嚴(yán)格執(zhí)行ICU入、出標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式,以便于及時調(diào)整治療方案,以保證患者安全；4、醫(yī)師、護士對患者病情評估的結(jié)果，保持溝通,相互專業(yè)word可編輯印證,為制定醫(yī)療、保健、護理診療方案提供依據(jù)和支持,并將評估結(jié)果告知患者或其授權(quán)委托人。附件：1、評估標(biāo)準(zhǔn)、格式和評估時限2、入院患者病情評估表2017年12月14日附件1評估標(biāo)準(zhǔn)、格式和評估時限評估范圍標(biāo)準(zhǔn)或格式評估時限門診就診門診病歷接診時急診就診急診分級接診時入院普通患者入院患者病情評估表（見附件2）入院8h內(nèi)急診患者入院患者病情評估表入院1h內(nèi)危重病人危重評分、格拉斯哥昏迷評分15min內(nèi)上級醫(yī)師首次查房上級醫(yī)師查房記錄入院48h內(nèi)手術(shù)前術(shù)前小結(jié)手術(shù)風(fēng)險評估表術(shù)前討論術(shù)前24h內(nèi)術(shù)前24h內(nèi)術(shù)前72h內(nèi)麻醉刖麻醉前訪視記錄麻醉刖24h內(nèi)手術(shù)后病程記錄VTE風(fēng)險評估術(shù)后24h內(nèi)專業(yè)word可編輯

麻醉后Steard蘇醒評分麻醉后訪視記錄離開蘇醒至前離開手術(shù)室后48h內(nèi)輸血評估病程記錄用血前及用血后陰道分娩病程記錄（頭盆評估）、高危評分、宮頸評分分娩前轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)出前轉(zhuǎn)入24h內(nèi)住院時間全7天病程記錄或交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄等住院超7天后24h內(nèi)住院時間全30天階段小結(jié)或交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄等住院超30后24h內(nèi)病情發(fā)生變化病程記錄病情變化后即時發(fā)生病重、病危上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄等發(fā)生病重、病危后即時發(fā)生搶救搶救記錄搶救后即時出院前出院小結(jié)出院前護理評估入院入院護理評估單按相關(guān)制度實施其他護理分級評估、護理記錄、壓瘡高風(fēng)險患者護理評估表、跌倒/墜床高風(fēng)險患者護理評估表、燙傷高風(fēng)險護理評估表、誤吸/窒息高風(fēng)險患者護理評估表、導(dǎo)管高風(fēng)險患者護理評估表等專業(yè)word可編輯

備注：評估時限不等于相關(guān)記錄時限,記錄時限以《病歷書寫基本規(guī)范》為準(zhǔn)。附件2入院患者病情評估表住院號入院時間第次入院住院號入院時間第次入院入院方式：口步行口輪椅口平車 口背入（抱入）口其他聯(lián)系人聯(lián)系方式與患者關(guān)系聯(lián)系人聯(lián)系方式與患者關(guān)系社會保障情況：口城鎮(zhèn)居民口職工醫(yī)?？谛罗r(nóng)合口自費口其他營養(yǎng)狀況：口良好口一般口不良□嚴(yán)重不良心理狀況：口情緒穩(wěn)定口情緒不穩(wěn)定口焦慮口抑郁藥物或食物過敏：口無口有:大小便：口正?？诋惓＃阂庾R狀態(tài)：nW林口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷口其他：自主能力：口正常意識狀態(tài)：nW林口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷口其他：自主能力：口正?？谄c口截癱口全癱口其他：生命體征:BP體重病情嚴(yán)重程度：口病?？诓≈乜谝呻y口一般是否有合并癥：口無口有:是否需要輸血： 口是口否 口進一步診治后再決定是否需要全科討論：口是口否 口進一步診治后再決定專業(yè)word可編輯

是否需要院內(nèi)會診：口是口否口進一步診治后再決定是否需要外院會診：口是口否口進一步診治后再決定是否需要轉(zhuǎn)科： 口是口否口進一步診治后再決定是否需要院內(nèi)會診：口是口否口進一步診治后再決定是否需要外院會診：口是口否口進一步診治后再決定是否需要轉(zhuǎn)科： 口是口否口進一步診治后再決定是否需要轉(zhuǎn)院： 口是口否口進一步診治后再決定是否屬于15天內(nèi)再次入院：口否口是，原因是否屬于再次手術(shù)：□否□是，原因：口周期或序貫治療口出院后新發(fā)疾病口原有病情加重或反復(fù)口出現(xiàn)并發(fā)癥口其他心腦血管系統(tǒng)：口無口有：呼吸系統(tǒng)：口無口有：消化系統(tǒng)：口無口有心腦血管系統(tǒng)：口無口有：呼吸系統(tǒng)：口無口有：消化系統(tǒng)：口無口有：神經(jīng)系統(tǒng)：口無口有：其他：口無口有：不良后果及預(yù)后：患方注意