事故管理培訓(xùn)講義含WHYREE

事故事件管理

(含whytree)課程內(nèi)容事故的定義與分類事故的調(diào)查流程WhyTree管理層的責(zé)任事件的分類與分級（國際慣例）人員傷害事件（LWC、MTC、RTC、FAC）生產(chǎn)事件（A、B、C）設(shè)備事件（A、B、C）交通運(yùn)輸事件（A、B、C）火災(zāi)事件（A、B、C）其它事件等

原則上所有的意外事件都需要調(diào)查并分享工作外傷害事故的分級根據(jù)人員傷亡或直接經(jīng)濟(jì)損失指標(biāo)劃分事故等級：特別重大事故：造成30人以上死亡，或者300人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者１億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；重大事故：造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；事故的分級較大事故：造成３人以上10人以下死亡，或者10人以上10人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；

一般事故：造成３人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。一般事故A級：是指造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷，或者10人以上輕傷，或者100萬元以上1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；一般事故B級：是指造成3人以下重傷，或者3人以上10人以下輕傷，或者10萬元以上100萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；一般事故C級：是指造成3人以下輕傷，或者10萬元以下1000元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。一般事故細(xì)分。。。事件的定義事件是任何會造成以下狀況的事件：人身傷害工藝設(shè)備損壞危害物料泄漏對生產(chǎn)和環(huán)境造成不利影響造成財產(chǎn)損失虛驚(未遂)事件事件調(diào)查的好處展現(xiàn)對安全/管理的承諾增加員工對工作場所安全的信心及知識找出管理系統(tǒng)的缺失發(fā)現(xiàn)其它可能會造成事件的情況預(yù)防再次發(fā)生分享,學(xué)習(xí)并引以為鑒事件調(diào)查的負(fù)責(zé)人事件（包括承包商事件）的調(diào)查應(yīng)及時，并由發(fā)生事件單位的直線領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)組織調(diào)查。事件（調(diào)查）報告應(yīng)在事件發(fā)生后30日內(nèi)完成，并由直線領(lǐng)導(dǎo)及安全部門進(jìn)行審核和批準(zhǔn)后按照規(guī)定存檔。請各組：分享一個在您的工作經(jīng)驗中，聽過或見過的事故！事件調(diào)查的流程

應(yīng)急處理及報告

成立調(diào)查小組確認(rèn)事證（收集證據(jù)）

確定關(guān)鍵因素（WhyTree）

確定要加強(qiáng)的管理系統(tǒng)

建議改善及預(yù)防方案

事件報告的溝通分享跟蹤1.應(yīng)急處理及報告事故報告書要求：事故以書面形式報告，情況特別緊急時，可用電話口頭初報，隨后書面報告。書面報告內(nèi)容：（一）事故發(fā)生單位概況；（二）事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場情況；（三）事故的簡要經(jīng)過；（四）已造成或可能造成的傷亡人數(shù)和初步估計的直接經(jīng)濟(jì)損失；（五）已經(jīng)采取的措施；（六）其他應(yīng)當(dāng)報告的情況。事件的主角(受傷員工,目擊者,直屬主管)技術(shù)人員工程師專家操作/維護(hù)人員工會代表安全人員。。。。

活的小組2.成立調(diào)查小組請各組：依照剛才分享的事故，說明這個事故的調(diào)查小組成員應(yīng)該包括哪些人？證據(jù)的種類型式包括：具體的證據(jù)易消失的(聲音,溫度,壓力,味道,煙霧,天候…)不易消失的(化學(xué)品,工具,設(shè)備,機(jī)械….)人員的證據(jù)(員工,主管,同事,其它目擊者…)管理,操作系統(tǒng)的證據(jù)(訓(xùn)練,規(guī)則,程序,記錄…)3.確認(rèn)事證（收集證據(jù)）天候設(shè)備判斷速度勞保用品訓(xùn)練照明分心,干擾事實證據(jù)的收集與分析會消失的證據(jù)不會消失的證據(jù)保存訪談分析關(guān)鍵因素直接因素設(shè)備、工藝、化學(xué)品、天候、工具、人員防護(hù)裝備,

….人為因素

理念、知識、技能、行為…(員工,主管,承包商…..)管理系統(tǒng)因素規(guī)則程序、訓(xùn)練、文件記錄、管理模式、紀(jì)律、

跟蹤結(jié)果、溝通、文化….

許多根本原因是來自于我們的管理系統(tǒng)，而且不易被發(fā)現(xiàn)。4.確定關(guān)濕鍵因素觸（Wh烈y蟻Tr東ee）WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY分析偷樹是抱一種蕩有系唐統(tǒng)的,按部悔就班綢的，利用信酸息證據(jù)，將事結(jié)件由戲因果在關(guān)系找出根醫(yī)本原因Why明Tr咬ee的架構(gòu)獲取部已知系的事閃實,開始勾燒劃Wh拋y蛛Tr完ee重復(fù)件問為燦甚么假設(shè)、馳求證，棚獲取新晉的事實擴(kuò)展Why潮Tr階ee完成Why桌Tr篩ee檢查Wh決y鈔Tr禽ee的邏輯緒性Wh鑰y己Tr耽ee價–分析樹邏輯圖在某警車間刃的管帝廊下把。。碼。。鄉(xiāng)豐。事件發(fā)彈生后。截。。1.應(yīng)急速處理跑及報糖告2.成立調(diào)斥查小組3.顆確認(rèn)事證（收電集證據(jù)滿）4.確定隊關(guān)鍵荷因素腐（Wh賣y糖Tr條ee）摔斷腿地上有矩油踩在伙油漬愉上不會鎖螺栓不侍對沒檢查新員援工沒培廊訓(xùn)沒有影規(guī)定有規(guī)定吉未執(zhí)行振動超壓腐蝕沒鎖脅緊墊片問貸題工具不稈當(dāng)沒有規(guī)命定有規(guī)付定未擠執(zhí)行法蘭標(biāo)漏油有人潑逼灑或溢鬧出踩在孕油漬換上沒看莊到?jīng)]有警泳示故意悲的沒警箭示邊走籮邊聊椒天沒有規(guī)蹈定有規(guī)紙定沒途執(zhí)行請各組廣：依照剛村才分享完的事故哈，做一乒個Wh爬y令Tr留ee分析？Why甚Tr震ee分析樹里的程序歨驟1.定義鍋出所紅要調(diào)并查的忍事件歨驟2.列出勵所見恰到的編事證歨驟3.針對所宋列出的醉事證,選定趁分析趙之優(yōu)懼先級歨驟4.針對所桃選出之寇事證,假設(shè)其噸因素,并質(zhì)問商為甚么及如霸何會?歨驟5.證明而假設(shè)據(jù)因素掀是否照存在,并加廁以排喚序分析歨驟6.若無法炸實時獲葵取信息,來證明悔存在的假設(shè)霸因素,可先轉(zhuǎn)波向分析似其它假男設(shè)因素歨驟7.當(dāng)你倒找到原根本鐮原因改即可造停止桃分析善加利腰用“為甚攻么”及衰“如何會”的詢帖問技巧,來找抽出事陽件的足真相Wh院y先Tr災(zāi)ee分析樹中的程序事件分顧析應(yīng)避昌免..假定：庭這件碧事看香起來腎好像伙是這湖樣、遺它應(yīng)別該就良是這鼓樣。猜想：我闖雖不能乏證明它娛，但我督感覺它劑就是這絨樣。推斷:我們腰過去牧有類收似的屑情形繁，它醉應(yīng)該埋是這取樣。不要用塔主觀的汗經(jīng)驗直竭接下定而論，因為笨經(jīng)驗以會誤沈?qū)?.確定要季加強(qiáng)的言管理系術(shù)統(tǒng)Wa帳st桂e寫Ma疏te會ri販al法&敢M明an延ag覽em絲式en滋tTra閣nsp讓ort諷ing砌Sa雕fet皂yEm家er禍ge嗚nc朗y臺Re濟(jì)sp解on黎sePro乎ces銹sS效afe紗ty瞎Man求age巨men蛾tCo倉nt喚ra冒ct蠻or吃S悉af躲et素ySec屠uri慢tyAuditingProcessTechnologyOperatingProceduresandSafePracticesManagementofChangeProcessHazardsAnalysisQualityAssurancePre-startUpSafetyReviewsMechanicalIntegrityManagementof“Subtle”ChangeEmergencyPlanningandResponseManagementofChangeIncidentInvestigationandReportingContractorSafetyandPerformanceTrainingandPerformanceMANAGEMENTLEADERSHIP&COMMITMENTMANAGEMENTMANAGEMENTLEADERSHIP&LEADERSHIP&COMMITMENTCOMMITMENT5STn胞PMTP罪M…排除危險降低/控制危險增加規(guī)定、程序、與訓(xùn)練，以避免人員陷入危險6.建議改超善及預(yù)喉防方案事件報告,應(yīng)該鹿與事件單位全盜體工員厲以及與從相關(guān)的戶外包商蕉溝通分頁享.若有膏必要臉應(yīng)與達(dá)全公京司分梳享對于輔政府淡機(jī)構(gòu)槽的調(diào)御查，差事件踢調(diào)查洋報告迎應(yīng)取薯得書肢面要晉求并腫由法赤律顧趙問審易查后鋸，才乏可對匪外提逗供。7.事件逝報告字的溝劈燕通分辜享8.蛙跟蹤確保所謊作建議墾受到迅擁速的重冶視在決定絕不執(zhí)行制建議措跪施時，許必須獲洪得管理館層的書閉面核準(zhǔn)在第一巷年之后訓(xùn)定期追不蹤建議剖，以確訪定：·建議的讀實施·良好洲的習(xí)船慣已掀經(jīng)養(yǎng)婆成激趙勵公司應(yīng)日鼓勵各滴單位及窮員工積第極報告抖涉及生街產(chǎn)、辦霸公及生唯產(chǎn)輔助膀區(qū)域發(fā)訪生的任炭何事件偏，分享踐安全經(jīng)框驗。公司注安全該部門紅定期狀組織魂對安拿全經(jīng)桿驗分異享進(jìn)恥行評巖選，混并對粉個人雄和所斥在單矩位給霸予適嚷當(dāng)獎烘勵。對于費(fèi)虛報級、遲掘報和爐瞞報妙事件陪的，依按公胞司規(guī)樂定對黃責(zé)任源人進(jìn)熱行責(zé)洪任追翻究。（無折追訴孩時效購策略社）管理熄階層皺的責(zé)晝?nèi)未_保蛇所有萄事件朽得到獅報告創(chuàng)造貞彼此支信任煌及尊