加壓空心螺紋釘治療股骨頸骨折

加壓空心螺紋釘治療股骨頸骨折第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

定義：股骨頭下至股骨頸基底部底部之間的骨折3特點(diǎn)：1，常見，約3.58%d2，老年，尤以女性較多多（骨質(zhì)疏松)33,不愈合10%—20%（（剪力較大），壞死率20%壞死率20%—40%（血供不良）（血供不良）老年人：多為間接暴力引起起——低能量損傷的青壯年：則由直接暴力致傷傷——高能損傷第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五股骨頸骨折解剖結(jié)構(gòu)頸干角—股骨頸長軸線與股骨干縱軸之間夾角的的110°~140°平平均127度的的>140°髖外翻的<110°髖內(nèi)翻第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五前傾角股骨頸的長軸與股骨冠狀形成的角度，正常為12°~15°第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五股骨頸與股骨頭血供特點(diǎn)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈*股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈頭凹動(dòng)脈旋股外側(cè)動(dòng)脈頭凹動(dòng)脈旋股外側(cè)動(dòng)脈旋股外側(cè)動(dòng)脈旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈后面觀第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五病例分析某患者男性，年齡48歲，車禍致左髖部疼痛、畸形活動(dòng)受限5小時(shí)，來我院就診

第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五病例分析專科檢查:左下肢輕微外旋，雙膝關(guān)節(jié)呈屈曲畸形不能伸直，左髖部輕度壓痛，活動(dòng)受限，左下肢較右下肢短縮右肘關(guān)節(jié)屈曲畸形，不能伸直，右前臂骨筋膜室綜合癥后炎癥爪形手;第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五病例分析輔助檢查X片示：左側(cè)股骨頸內(nèi)緣骨皮質(zhì)不連續(xù)，似見縱形密度稍高影，周圍軟組織略腫脹。余構(gòu)成骨盆各骨未見明顯異常，雙髖關(guān)節(jié)未見脫位第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

前片術(shù)前片術(shù)前片第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五股骨頸骨折病因造成老年人骨折因素：1.內(nèi)因骨強(qiáng)度下降，多由于骨質(zhì)疏松

2.雙光子密度儀證實(shí)股骨頸部張力骨小梁變細(xì)，數(shù)量減少甚至消失，最后壓力骨小梁數(shù)目減少，加之股骨頸上去滋養(yǎng)血管孔密布均可使股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)削弱，使股骨頸脆弱第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五3.老年人髖周肌群退變，反應(yīng)遲鈍，不能有效抵消髖部有害應(yīng)力，加之髖部受到應(yīng)力較大（體重2-6倍),局部應(yīng)力復(fù)雜多變，不需要多大暴力如平地滑倒，床上跌下，或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無明顯外傷情況下都可發(fā)生骨折第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五股骨頸骨折病因青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴(yán)重?fù)p傷如車禍或高處跌落致傷，偶有因過度過久負(fù)重勞動(dòng)或行走，逐漸發(fā)生骨折者，稱之為疲勞骨折第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五股骨頸骨折分型第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五股骨頸骨折分型按骨折解剖分類：頭下型：骨折線位于股骨頭與股骨頸交界處，骨折后股骨頭完全游離頭頸型：骨折線由股骨頸上緣股骨頭下開始，向下至股骨頸中部，骨折線與股骨縱軸線交角很小甚至消失頸中部：骨折線通過股骨頸中段基底型：骨折線位于股骨頸與大轉(zhuǎn)子之間第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五股骨頸骨折分型第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五股骨頸骨折分型股骨頸骨折Pauwels分類：外展型：Pauwels角＜30度，股骨頭向外翻，外側(cè)骨皮質(zhì)有嵌插，為穩(wěn)定型中間型：30度＜Pauwels角＜50度，為不穩(wěn)定型內(nèi)收型：Pauwels角＞50度，為極不穩(wěn)定型第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五股骨頸骨折分型第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五股骨頸骨折分型按骨折移位程度的分型(Garden分型)GardenI型：不完全性骨折GardenII型：完全骨折，無移位GardenIII型：有部分移位GardenIV型：完全移位關(guān)于GardenIII型和GardenIV型，其主要區(qū)別是股骨頭骨小梁有無移位。臨床上還有一個(gè)鑒別方法：GardenIII型股骨頭往往低頭，即內(nèi)翻畸形；GardenIV型股骨頭完全移位，骨小梁力線重排，側(cè)位x片上可見IV型往往伴有較明顯的前后移位。第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五問題該病例從骨折部位、骨折線方向、骨折移位程度怎么分型?第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五分型：左股骨頸骨折1.頭下型2.外展型：Pauwels角＜30度3.GardenII型第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五診斷臨床表現(xiàn)：髖部疼痛、活動(dòng)受限、不能站立行走等患肢呈典型的短縮、屈曲、內(nèi)收和外旋畸形；陽性體征：股骨大轉(zhuǎn)子向上移位、腹股溝韌帶中點(diǎn)處壓痛、大轉(zhuǎn)子叩擊痛、縱軸叩擊痛陽性、掌跟試驗(yàn)。第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五診斷結(jié)合髖部X線片不難診斷股骨頸骨折，但對(duì)一些無移位和嵌插骨折病例，因骨折較穩(wěn)定且在發(fā)病初尚能行走，需防止漏診。第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五股骨頸骨折治療治療方案選擇取決于1.骨折部位 2.骨折移位程度3.病人年齡常見治療方法1.保守治療2.內(nèi)固定3.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五股骨頸骨折治療目前，股骨頸骨折尤其年輕骨折患者主要倡導(dǎo)多根中空加壓螺釘固定，因其具有很高的強(qiáng)度及抗扭轉(zhuǎn)能力、手術(shù)操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。而空心釘內(nèi)固定無外乎切開復(fù)位內(nèi)固定及閉合復(fù)位內(nèi)固定2種，手術(shù)治療的目的是使扭曲及痙攣的血管盡早恢復(fù)，提高血管代償能力。第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五股骨頸骨折治療閉合復(fù)位內(nèi)固定適應(yīng)癥:適于所以各種類型骨折，包括無移位或者有移位治療時(shí)機(jī)：早期治療，有利于盡快回復(fù)骨折血管扭曲、受壓或痙攣。有人提出股骨頸骨折應(yīng)屬急癥手術(shù)（24h-36h以內(nèi)），不超過2周仍可為新鮮骨折切開復(fù)位內(nèi)固定

a.單純切開復(fù)位，空心釘固定適應(yīng)癥：經(jīng)過1-2次輕柔閉合手法復(fù)位未獲的成功或復(fù)位不能接受者b.切開復(fù)位，空心釘固定及股骨頸植骨術(shù)適應(yīng)癥：50歲以下尤其青壯年股骨頸頭下型或頭頸型骨折，骨折不易愈合并有股骨頭壞死的可能者，或陳舊性股骨頸骨折不愈合著可以采用多根針或空心釘固定加股骨頸植骨手術(shù)第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五病例分析行左股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五病例分析手術(shù)記錄：麻醉后病人平臥，固定于骨科牽引手術(shù)床上，對(duì)左上肢進(jìn)行向遠(yuǎn)端牽引以為復(fù)位股骨頸，C形臂下透視確定復(fù)位良好。用碘酒、酒精消毒皮膚，鋪無菌巾單，自股骨外側(cè)大轉(zhuǎn)子下1.5cm用尖刀做小切口，自切口處向股骨頸方向斜行打入一枚導(dǎo)針，C臂下透視見位置良好，該導(dǎo)針下后側(cè)以導(dǎo)航器為準(zhǔn)，斜行打入第二枚導(dǎo)針，兩枚導(dǎo)針下方約中間位置打入第三枚導(dǎo)針，C臂下透視見三枚導(dǎo)針位置良好，尖頂距適宜，使用空心釘依次沿導(dǎo)針鉆出釘?shù)溃僖来未蛉肴犊招尼?，C臂透視確定三螺釘均未入關(guān)節(jié)且螺紋部分均位于骨折近端，斷端對(duì)位對(duì)線好，大量生理鹽水沖洗傷口留置引流逐層閉合傷口，手術(shù)結(jié)束。第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五術(shù)后片第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五病例分析術(shù)后復(fù)查X線片示：左側(cè)股骨頸見斜行透亮線，折線清晰，折斷對(duì)位，對(duì)線良好，折處見內(nèi)固定鋼釘影，未見明確斷裂及松動(dòng)現(xiàn)象，右髖關(guān)節(jié)未見明確脫位。

第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死及骨不連發(fā)生率較高，影響因素包括骨折損傷及血運(yùn)破壞程度、復(fù)位與固定正確與否。目前國內(nèi)外對(duì)股骨頸骨折內(nèi)固定方法研究較多，多枚空心釘固定方法通，適用于大多數(shù)患者，其術(shù)后股骨頭缺血性壞死率及骨不連接率明顯低于單根粗釘固定術(shù)，在臨床得到廣泛認(rèn)可2，3。第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

通過這病例我想比較是打兩顆空心釘還是三顆空心釘好？第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五文獻(xiàn)檢索三枚空心釘組兩枚空心釘組第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五三枚空心釘組該組采用三枚空心釘治療股骨頸骨折36例。男20例，女16例。年齡36～78歲，50歲以下5例，50～60歲9例，61～70歲18例，70歲以上4例。摔傷19例，交通傷17例。骨折按Garden分型：I型13例，Ⅱ型10例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例。按解剖部位：頭下型3例，經(jīng)頸型2l例，基底型12例。合并高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病等內(nèi)科疾患者共27例。傷后3天內(nèi)手術(shù)13例，3天1周內(nèi)手術(shù)15例，1周后手術(shù)8例，均未超過2周，其中4例為陳舊性骨折。

術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)于GardenI、Ⅱ型骨折行皮牽引，無明顯手術(shù)禁忌證者，可于入院24h～48h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)；對(duì)于第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五三枚空心釘組GardenⅢ、Ⅳ型骨折，入院后均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，同時(shí)術(shù)前檢查，3天～1周后復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察骨折位置，如無手術(shù)禁忌，方可安排手術(shù)手術(shù)方法：采用局麻或硬外麻醉，在X線透視下行骨折復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，選擇螺釘進(jìn)針點(diǎn)及前傾角，在大轉(zhuǎn)子下3～5cm，沿股骨距和張力骨小梁方向，向股骨頸鉆入1枚導(dǎo)針．使導(dǎo)針位于股骨頸中下1／3交界部，尖端在股骨頭中心，股骨頸上方再置人2枚導(dǎo)針，呈倒三角形，X線機(jī)透視正側(cè)位顯示3枚導(dǎo)針滿意后，沿導(dǎo)針于大腿外側(cè)作3個(gè)長約1cm縱行切口，銳性剝離至骨質(zhì)，用中空鉆頭沿三枚導(dǎo)針擴(kuò)孔后，依次擰入長度合適的空心加壓螺釘。沖洗、縫合傷口第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五三枚空心釘組結(jié)果：36例傷口均一期愈合。隨訪1年～6年3個(gè)月，平均2年6個(gè)月。根據(jù)股骨頸骨折評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4評(píng)定：優(yōu)17例，良13例，差6例，優(yōu)良率83．3％。發(fā)生并發(fā)癥5例，均為GardenⅢ、Ⅳ型，其中骨折不愈合2例，股骨頭壞死3例(2例關(guān)節(jié)功能尚可，1例股骨頭塌陷、明顯跛行而行關(guān)節(jié)置換術(shù))。第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五兩枚空心釘組本組36例，男16例，女20例。年齡39~85歲，平均62歲。頭下型12例，經(jīng)頭型18例，基底型6例。GardenI型12例，Ⅱ型17例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。均為新鮮骨折，傷后至來診時(shí)間4~24小時(shí)，平均12小時(shí)。

手術(shù)方法：患者仰臥于x線透視床上，透視下使骨折盡可能復(fù)位滿意，適當(dāng)墊高臀部。用1枚克氏針在髖關(guān)節(jié)前方沿頭頸方向滑移，以選擇最佳進(jìn)針方向和角度，一般進(jìn)針點(diǎn)選擇在股骨大轉(zhuǎn)子下3cm處。用1%利多卡因作局部浸潤麻醉至骨膜后，選擇1枚帶刻度的細(xì)克氏針（以可穿過螺紋釘中央為宜）用手搖鉆經(jīng)轉(zhuǎn)子下3cm處穿入皮膚及各層軟組織至骨干，透視定位后用針尖輕輕沿股骨干前后滑移，以確定骨干中心位置，垂直鉆入皮質(zhì)后改為事先確定的方向和角度，向股骨頸方向鉆入，間斷透視，隨時(shí)糾正，至導(dǎo)針通過骨折線至股骨頭軟骨面下1cm處停止。第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五兩枚空心釘組鉆導(dǎo)針時(shí)一定要注意股骨頭頸的前傾角，防止鉆到頭頸的前或后方而起不到固定作用。同法在第1枚導(dǎo)針上下方各2cm分別平行鉆入2枚克氏針，然后取蛙氏位透視，選擇2枚最佳位置的克氏針作導(dǎo)針，拔除位置欠佳1枚，以免影響手術(shù)操作。選擇2枚合適長度加壓空心螺紋釘，以導(dǎo)針為中心切開皮膚約2cm，分別用擰入器沿導(dǎo)針擰入2枚空心加壓螺紋釘，螺釘深度達(dá)股骨頭軟骨面下0.5cm為宜,松開擰入器，并拔出2枚導(dǎo)針，此時(shí)螺紋針尾部最好剛剛進(jìn)入骨皮質(zhì)，加壓效果最佳，全層縫合皮膚。術(shù)后常規(guī)給抗生素3天，患肢穿“丁”字防旋鞋，固定在屈膝中立外展位。2天后開始股四頭肌和髖、膝、踝關(guān)節(jié)適當(dāng)功能鍛煉，1個(gè)月后可扶雙拐下床活動(dòng),4個(gè)月后改單拐半負(fù)重，6個(gè)月后去拐完全負(fù)重活動(dòng)。第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五兩枚空心釘組結(jié)果：本組36例切口均一期愈合。隨訪30~64個(gè)月，平均45個(gè)月。除Ⅳ型骨折2例不愈合，并出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)外，其余均愈合。按Harris5評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)20例,占55.56%；良12例,占33.33%；可2例，占5.56%；差2例，占5.56%,優(yōu)良率為88.89%。第三十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五結(jié)果對(duì)比：1.兩組傷口均為一期愈合2.兩釘組優(yōu)良率略高于三釘組3.兩釘組的Ⅳ型骨折2例不愈合，并出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，而三釘組的均為GardenⅢ、Ⅳ型，其中骨折不愈合2例，股骨頭壞死