冠心病上心血管疾病

冠心病上心血管疾病第一頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五

一個(gè)概念動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病？第二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展內(nèi)皮功能失調(diào)初始病變脂紋粥樣斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)雜病變/破裂動(dòng)脈粥樣硬化累及體循環(huán)的大、中型肌彈力動(dòng)脈，即主動(dòng)脈及其主要分支。310歲開(kāi)始20歲開(kāi)始40歲開(kāi)始50歲開(kāi)始第三頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五缺血性卒中/TIA心絞痛心肌梗死心源性猝死外周動(dòng)脈疾病動(dòng)脈粥樣硬化累及全身，危害巨大2006年中國(guó)慢性病報(bào)告腦血管疾病死亡人數(shù)：1,394,971冠狀動(dòng)脈疾病死亡人數(shù)：514,749CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339中國(guó)慢性病報(bào)告（2006）數(shù)據(jù)來(lái)源：1991-2000年全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)資料第四頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是全球死亡的首因Chronicdiseasesarenotontheagenda.lancet2005;366:1512-14癌癥21%心血管疾病50%糖尿病3%瘧疾2%慢性呼吸道疾病11%結(jié)核病8%中國(guó)每年有300萬(wàn)人死于CVD（占總死亡的45%）第五頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五冠狀動(dòng)脈第六頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五冠狀動(dòng)脈第七頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五StagesofCHD第八頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)平滑肌增殖學(xué)說(shuō)損傷-反應(yīng)學(xué)說(shuō)第九頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀期缺血期壞死期纖維化期主動(dòng)脈粥樣硬化大多無(wú)特異癥狀，它可形成主動(dòng)脈瘤，以腹主動(dòng)脈最多見(jiàn)，其次在主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈。第十頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五輔助檢查血檢：血脂血糖EBCT或CTAMRIIVUS或OCT血管鏡第十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五診斷和鑒別診斷早期診斷相當(dāng)困難！管腔狹窄或閉塞引起靶器官損害時(shí)診斷容易。第十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五預(yù)防和治療調(diào)脂藥：他汀類(lèi)（HMG-CoA）等抗血小板藥：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑等第十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五對(duì)他汀類(lèi)藥物的高度評(píng)價(jià)

1996

年,RobertsWC教授高 度評(píng)價(jià)“他汀是一類(lèi)神奇的 藥物,其對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的療效如同青霉素治療感染性疾病,對(duì)冠心病患者要充分應(yīng)用這樣藥物?！泵绹?guó)心臟病學(xué)雜志前主編RobertsWC教授RobertsWC.Theunderusedmiracledrugs:thestatindrugsaretoartherosclerosiwhatpenicillinwastoinfectiousdisease.AmJCardiol,1996,78:377-378.美譽(yù)為“降低膽固醇的青霉素”P(pán)enicillinforcholesterol由于抗生素的應(yīng)用使人類(lèi)平均壽命延長(zhǎng)24歲!由于他汀類(lèi)藥物的應(yīng)用使人類(lèi)平均壽命延長(zhǎng)9.8歲!第十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五冠心病概論第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五兩個(gè)概念冠心病與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病的傳統(tǒng)分型與新分型第十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五冠心病的概念冠心病（缺血性心臟?。┕跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?5%-99%）冠狀動(dòng)脈痙攣炎癥（風(fēng)濕、梅毒、川崎病等）栓塞創(chuàng)傷先天畸形等第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五兩個(gè)概念冠心病與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病的傳統(tǒng)分型與新分型第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病傳統(tǒng)分型缺血性心臟病隱匿型或無(wú)癥狀性冠心病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病或心力衰竭猝死1979年WHO標(biāo)準(zhǔn)第十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五新分型根據(jù)心肌缺血的發(fā)生機(jī)制、發(fā)展速度后預(yù)后不同：冠心病慢性心肌缺血綜合征隱匿性冠心病穩(wěn)定型心絞痛缺血性心肌病急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死冠心病猝死第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五急性冠脈綜合征圖譜STElevationACS1/4NonSTElevationACS3/4ECG–ST

CK-MB

TroponinCRP,IL-6,TNFa,PAI1,NF-KB,CD40,COX-2ECG-ST

StableAnginaUnstableAnginaNSTEMISTEMI第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五病理生理基礎(chǔ)相似：內(nèi)膜損傷、血管痙攣、斑塊破裂誘發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠脈嚴(yán)重狹窄甚至閉塞。血小板聚集纖維蛋白巨噬細(xì)胞組織因子血流第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五穩(wěn)定性心絞痛Stableanginapectoris第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容心絞痛的分型發(fā)病機(jī)制診斷和鑒別診斷治療與預(yù)后第二十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五心絞痛的臨床分類(lèi)心絞痛穩(wěn)定型不穩(wěn)定型變異型Braunwald分類(lèi)法：第二十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五心絞痛的臨床分類(lèi)心絞痛勞力性心絞痛穩(wěn)定型勞力性心絞痛初發(fā)型勞力性心絞痛惡化型勞力性心絞痛自發(fā)性心絞痛臥位型變異型中間綜合征梗死后心絞痛混合性心絞痛WHO分類(lèi)法：第二十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容心絞痛的分型發(fā)病機(jī)制診斷和鑒別診斷治療與預(yù)后第二十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)病機(jī)制供氧冠脈狹窄>70%冠脈痙攣需氧勞力情緒激動(dòng)飽餐受寒、快速心律失常等第二十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容心絞痛的分型發(fā)病機(jī)制診斷和鑒別診斷治療與預(yù)后第二十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五冠心病的臨床表現(xiàn)核心癥狀：心肌缺血性胸痛、心肌缺血等同癥狀和不典型表現(xiàn)體征胸痛的鑒別診斷第三十頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五一、心肌缺血的典型胸痛部位：胸骨體上段或中段之后，手掌大小，可波及心前區(qū)，界限不清。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指及小指。或向上放射至頸、咽、下頜、牙齒、面頰，偶見(jiàn)于頭部；下放射至上腹部。性質(zhì)：壓榨樣、緊縮感、窒息樣，約占60%，常伴焦慮、瀕死感。很少為針刺樣、刀割樣。伴隨癥狀：氣短、出汗、惡心嘔吐。

發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺(jué)停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀緩解。第三十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五一、心肌缺血的典型胸痛誘因：體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)，此外飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、血壓過(guò)高或過(guò)低、休克也可誘發(fā)。持續(xù)時(shí)間：心絞痛持續(xù)時(shí)間多為3-5分鐘，很少超過(guò)15分鐘，超過(guò)20分鐘要考慮心肌梗死的可能。緩解方式：一般停止誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解，舌下含化硝酸甘油也能在3-5分鐘內(nèi)緩解。睡眠中發(fā)生的臥位心絞痛，需立即坐起或站立才可逐漸緩解。第三十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五胸痛部位第三十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五Levine征：發(fā)作性胸痛時(shí)的手勢(shì)第三十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五二、心肌缺血的等同癥狀超過(guò)50%患者在運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心肌缺血癥狀，包括典型癥狀，也包括胸悶不適、呼吸困難、氣短、極度疲乏、出汗、頭痛、頭暈甚至?xí)炟?，以及胃腸道脹氣、噯氣、惡心、消化不良等。如發(fā)作時(shí)同時(shí)記錄到心肌缺血的心電圖表現(xiàn)，則診斷更為明確，這種情況下，這些癥狀視為心肌缺血的等同癥狀。如不伴心電圖改變，但患者有其它血管床的動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)，如間歇性跛行、短暫腦缺血發(fā)作或腦卒中等，也要高度懷疑心肌缺血。第三十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五SAP的加拿大心血管學(xué)會(huì)分級(jí)I級(jí)一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，但可發(fā)生于費(fèi)力或長(zhǎng)時(shí)間用力后。II級(jí)體力活動(dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生于懷中不行或上樓，餐后步行或上樓，或在寒冷、頂風(fēng)逆行、情緒激動(dòng)時(shí)。III級(jí)日常體力活動(dòng)明顯受限。IV級(jí)任何體力活動(dòng)或休息時(shí)均可出現(xiàn)心絞痛。第三十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五冠心病的臨床表現(xiàn)核心癥狀：心肌缺血性胸痛、心肌缺血等同癥狀和不典型表現(xiàn)體征胸痛的鑒別診斷第三十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五體征體征可以正常。發(fā)作期可聞及S4，為心室順應(yīng)性差而心房加強(qiáng)收縮所致，如S4伴隨心絞痛出現(xiàn)和消失，則提示一過(guò)性心室順應(yīng)性降低，為心肌缺血的重要體征。中心靜脈壓升高、肺羅音及S3奔馬律提示心衰。乳頭肌缺血可聞及二尖瓣關(guān)閉不全的雜音。第三十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五冠心病的危險(xiǎn)因素Framingham研究危險(xiǎn)因素第三十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五病因（危險(xiǎn)因素）主要危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素不可糾正的

肥胖

年齡增長(zhǎng)

久坐生活方式

男性

心情緊張

早發(fā)冠心病家族史A型性格

女性絕經(jīng)后

微量元素缺乏

白種人

同型半胱氨酸增高可糾正的高膽固醇血癥吸煙

高血壓糖尿病第四十頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五冠心病的臨床表現(xiàn)核心癥狀：心肌缺血性胸痛、心肌缺血等同癥狀和不典型表現(xiàn)體征胸痛的鑒別診斷第四十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五SP的鑒別診斷心源性胸痛肺部疾病消化道疾病神經(jīng)肌肉疾病精神性疾病心肌梗死胸膜炎胃-食管返流病肋間神經(jīng)痛焦慮性疾病主動(dòng)脈夾層肺栓塞食管痙攣肋骨肋軟骨病情感性疾病心包炎肺炎食管失弛緩綜合征帶狀皰疹軀體性精神病心肌病縱隔腫瘤食管裂孔疝思維型精神病主動(dòng)脈瓣狹窄氣胸消化性潰瘍心臟神經(jīng)官能癥胰腺炎膽囊炎膽囊結(jié)石第四十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五與非心源性胸痛的鑒別第四十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五輔助檢查心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)放射性核素檢查EBCT或冠脈CTA金標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影其它檢查：IVUS，OCT，F(xiàn)FR，血管鏡第四十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五心電圖靜息ECG一般正常，也可出現(xiàn)ST-T異常。發(fā)作時(shí)心電圖，95%出現(xiàn)特異性ST-T移位。ECG負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)最常用，敏感性70%，特異性70%-90%。動(dòng)態(tài)心電圖：可檢出無(wú)癥狀性心肌缺血和心律失常。第四十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五46運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)第四十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五47放射性核素檢查MyocardialPerfusionScan-Thalliumstresstest

第四十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五EBCT或冠脈CTA無(wú)創(chuàng)性診斷冠心病的最好方法。第四十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五金標(biāo)準(zhǔn)—冠狀動(dòng)脈造影（CAG）第四十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五其它檢查IVUSOCTFFR血管鏡第五十頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容心絞痛的分型發(fā)病機(jī)制診斷和鑒別診斷治療與預(yù)后第五十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療近期目標(biāo)：改善癥狀，提高生活質(zhì)量遠(yuǎn)期目標(biāo)：預(yù)防心梗和猝死第五十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五藥物治療抗心肌缺血硝酸酯類(lèi)Β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑第五十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五藥物治療改善長(zhǎng)期預(yù)后抗血小板治療調(diào)脂