危重患者的營養(yǎng)支持與護理

危重患者的營養(yǎng)支持與護理第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五教學要求：掌握（）：1.相關概念：腸內營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、完全腸外營養(yǎng)支持2.危重癥患者的營養(yǎng)支持目的及原則3.腸外營養(yǎng)的途徑4.腸內營養(yǎng)的途徑及輸注方式熟悉（）：1.危重癥患者的營養(yǎng)代謝變化特點2.營養(yǎng)支持的評估3.腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及護理4.腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥及護理第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五教學要求：了解（）：

1.腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的適應癥和禁忌癥2.營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法

第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五第一節(jié)概述危重癥患者的代謝變化1危重癥患者的營養(yǎng)支持目的2營養(yǎng)支持的評估3危重癥患者的營養(yǎng)支持原則4第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五危重癥患者的代謝變化糖代謝紊亂能量消耗增加蛋白質分解代謝加速脂肪代謝紊亂BEE、REE第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五危重患者的營養(yǎng)支持目的1

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3供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法能量與蛋白質需要量的評估包括：第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法人體測量：體重、皮褶厚度、上臂圍生化及實驗室檢查：①蛋白質測定（血紅蛋白、血清白蛋白、肌酐身高指數(shù)、氮平衡、血漿氨基酸譜測定）②免疫測定（總淋巴細胞計數(shù)、免疫球蛋白測定、皮膚遲發(fā)型超敏反應）綜合營養(yǎng)評定：預后營養(yǎng)指數(shù)、營養(yǎng)評定指數(shù)、微型營養(yǎng)評定第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五能量與蛋白質需要量的評估能量需要評估(kcal)BEE（男）：66.5+13.7W+0.5H-6.8ABEE（女）：66.5+9.6W+1.7H-4.7AAEE：BEE*AF*IF*TFW為體重（kg），H為身高（cm），A為年齡（歲），AF為活動系數(shù)，IF為應激系數(shù)，TF為體溫系數(shù)蛋白質需要量評估氮平衡（g/d）:攝入氮-（尿氮量+3）氮攝入量大于排出量，為正氮平衡，反之為負氮平衡第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五危重癥患者的營養(yǎng)支持原則其他選擇適宜的營養(yǎng)支持時機控制應激性高血糖選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑合理的能量供給第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五2023/5/2511監(jiān)測血糖血糖正常者監(jiān)測血糖1次/天使用胰島素患者prn急性腦卒中患者血糖控制目標：<10mmol/L.危重癥患者血糖控制目標：7.8-10.0mmol/h（八九不離十）。第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五第二節(jié)腸外營養(yǎng)支持與護理腸外營養(yǎng)的適應癥與禁忌癥1腸外營養(yǎng)的途徑2腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與護理3第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五腸外營養(yǎng)的適應癥與禁忌癥適用患者類型1.胃腸道功能障礙的重癥患者2.由于手術或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者3.存在有尚未控制的腹部情況者

如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內的重癥患者腸內營養(yǎng)禁忌的重癥患者第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五禁忌患者類型1.早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重2.的水電解質與酸堿失衡3.嚴重肝功能衰竭4.急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥5.嚴重高血糖尚未控制一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養(yǎng)或口服飲食過度第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五腸外營養(yǎng)的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)通過外周或中心靜脈途徑第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與護理置管操作引起空氣栓塞電解質紊亂機械并發(fā)癥感染性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥導管堵塞低血糖高血糖最常見、最嚴重第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五機械性并發(fā)癥處理熟練掌握操作技術流程與規(guī)范，操作輕柔，減少損傷輸注過程中及時調節(jié)變慢的速度，輸注結束根據(jù)患者情況用生理鹽水或肝素溶液進行正壓封管置管時讓患者頭低位，嚴格遵守操作規(guī)程，清醒患者囑其屏氣；輸液過程中加強巡視；嚴格執(zhí)行導管護理；拔管速度不宜過快，拔管后密切觀察第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五感染性并發(fā)癥處理正確選擇適宜的導管（首選隧道形管道或PICC導管）選好導管放置的途徑（首選鎖骨下靜脈）置管過程中無菌技術（最有效的手段）導管穿刺部位皮膚保護（無菌透明、透氣性好的貼膜，無菌紗布）導管連接部位保護（肝素帽，局部消毒）第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五代謝性并發(fā)癥處理嚴密監(jiān)測電解質及血糖與尿糖變化，及早發(fā)現(xiàn)代謝紊亂，并配合醫(yī)生做好對癥處理第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五第三節(jié)腸內營養(yǎng)支持與護理腸內營養(yǎng)的適應癥與禁忌癥1腸內營養(yǎng)的途徑2腸內營養(yǎng)的輸注方式3腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥與護理4第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五EN的淵源早期腸內營養(yǎng)的概念：“進入ICU24—48h內”，并且血液動力學穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。

及時補充優(yōu)于事后糾正推薦意見：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內營養(yǎng)第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五禁忌癥嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內營養(yǎng)。腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五腸內營養(yǎng)的途徑腸內營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑：鼻胃管、鼻空腸置管、皮內鏡下胃造瘺、皮內鏡下空腸造瘺第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五2023/5/2525

鼻胃管鼻空腸管胃造瘺空腸造瘺腸內營養(yǎng)的途徑口服第二十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥與護理機械性并發(fā)癥

包括因導管過粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營養(yǎng)管堵塞以及導管異位。呼吸道并發(fā)癥

誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導管位置及胃排空不良時，尤其是接受了食管、胃手術使解剖結構發(fā)生改變。胃腸道并發(fā)癥

如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動過強、腹瀉、胃潴留等，可能與不適當?shù)臓I養(yǎng)制品配方選擇，或不適當?shù)妮斪舛扰c速度有關。代謝性并發(fā)癥

包括葡萄糖不耐受，電解質失衡及某些營養(yǎng)素缺乏或過剩。第二十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五機械性并發(fā)癥處理材料選擇——管徑不易太粗藥物——片劑藥物應盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水沖洗導管以確保無堵塞。溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品避免使用。導管放置位置要到正確部位第二十七頁，共二十八頁