肝硬化并消化道出血

肝硬化并消化道出血護(hù)理查房

胡紅玉

查房目的上下消化道出血的鑒別診斷與病因出血量的估計及臨床意義再次出血的判斷相應(yīng)出血期的護(hù)理及觀察要點(diǎn)

肝硬化定義：不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病，臨床表現(xiàn)主要是肝功能損害和門靜脈高壓。病因：病毒性肝炎（乙，丙，丁肝）；慢性酒精性中毒；藥物或化學(xué)毒物；膽汁淤積；循環(huán)障礙；遺傳和代謝疾病；血吸蟲病臨床表現(xiàn)：肝功能減退的臨床表現(xiàn)：全身癥狀和體征，消化系統(tǒng)癥狀；出血和貧血；內(nèi)分泌失調(diào)（雌激素增多，醛固酮和抗利尿激素增多）門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：脾大；側(cè)支循環(huán)的建立和開放；腹水并發(fā)癥消化道出血；感染；肝性腦?。荒I衰；電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；肝肺綜合癥

1食管下段和胃底靜脈交通支2直腸下段肛管交通支3前腹壁交通支4腹膜后交通支

消化器官

A消化道出血的臨床表現(xiàn)---嘔血和黑便

一般情況下，幽門以上大量出血常表現(xiàn)為嘔血，幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。但如幽門以上出血量小或出血速度慢，血液全部流入腸內(nèi)，則亦僅見黑便。幽門以下出血量大、速度快，液返流入胃，可兼有嘔血。嘔出血液的色澤取決于血液在胃內(nèi)停留的時間。黑便的色澤同樣取決于血液在腸道時間的長短。B消化道出血的臨床表現(xiàn)---失血性周圍循環(huán)衰竭

周圍循環(huán)衰竭的程度與出血的速度、數(shù)量以及機(jī)體代償機(jī)能有關(guān)。見下表：

消化道出血的臨床表現(xiàn)---失血量臨床癥狀

少量失血可以無癥狀

500ml～1000ml可出現(xiàn)乏力、心悸、口渴等癥狀，血壓多無改變。

＞1000ml，且失血速度快?？沙霈F(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭

在出血性休克早期血壓可以正常，甚至于偏高，故不能只依據(jù)血壓判斷病情。

C發(fā)熱

多數(shù)患者在休克被控制24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)2～5天。

上消化道與下消化道出血可根據(jù)以下幾點(diǎn)，綜合分析加以鑒別：

1出血方式——嘔血伴有便血，提示上消化道出血；單純便血者提示下消化道出血。

2血便顏色——顏色越深，出血部位越高。黑便、柏油樣便及隱血便多提示上消化道出血；而暗紅特別是鮮紅色血便多為下消化道出血。

3大便性狀——血量多、糞質(zhì)少、血與糞便均勻混合者，多為上消化道出血；而血液附在糞便表面、或大便時滴血者為下消化道出血。

4伴隨癥狀——便血伴有急性上腹痛或節(jié)律性上腹疼痛、燒心、反酸者，多為上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、臍周痛或里急后重者，多為下消化道出血。

5病因病史——既往有潰瘍病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；無上述病史者，應(yīng)考慮下消化道出血。

下消化道出血病因1.肛管疾病痔、肛裂、肛瘺。2.直腸疾病直腸的損傷、非特異性直腸炎、結(jié)核性直腸炎、直腸腫瘤、直腸類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸。3.結(jié)腸疾病細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、憩室、息肉、癌腫和血管畸形。4.小腸疾病急性出血性壞死性腸炎、腸結(jié)核、克隆病、空腸憩室炎或潰瘍、腸套疊、小腸1.糞便常規(guī)，隱血試驗(yàn)，糞便培養(yǎng)2.血常規(guī)，凝血酶原時間。3.肛門指診及肛門鏡檢，結(jié)腸鏡檢查。4.口服鋇劑下消化道X線檢查或鋇灌腸結(jié)腸造影。5.放射性核素顯像檢查。6.選擇性動脈造影對小腸出血診斷意義較大

肝臟病人的特有體格檢查眼部的檢查移動性濁音的檢查消化道出血的輔助檢查喻某，男，39歲

2010.12.31入院－2011.1.10現(xiàn)病史：患者12.31無明顯誘因惡心嘔吐，上腹不適，解黑便2次約200g，無頭昏及心慌。于下午16時門診以“肝硬化并消化道出血”收入院。潛江中心醫(yī)院主訴：解黑便兩次。既往史：2001年脾切除術(shù)乙肝病史二十余年1995年發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水無血吸蟲接觸病史

輔助檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶56尿素氮9.19（2.5-6.2）血氨72.1（0-55.8）谷草轉(zhuǎn)氨酶70谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶67（0-40）RBC3.04×1012/L血紅蛋白96治療過程12.31-1.3無嘔吐，間斷解黑便約200g，患者精神欠佳，意識清楚，給予止血、護(hù)肝、抗炎、補(bǔ)液等支持治療1.3杜秘克130ml灌腸后解黑便約500gRBC：2.02×1012/L血紅蛋白52給予輸紅細(xì)胞4u，血漿200ml

護(hù)理診斷A營養(yǎng)失調(diào)，體液不足B有感染的危險C潛在并發(fā)癥：血容量不足；再次出血D發(fā)熱E活動無耐力F恐懼A營養(yǎng)失調(diào)，體液不足B有感染的危險C潛在并發(fā)癥：血容量不足；再次出血E活動無耐力F恐懼Ⅰ護(hù)理措施

A血容量不足的護(hù)理措施體位（平臥位并將下肢略抬高）治療護(hù)理：建立兩條以上的上肢靜脈通路（輸血，輸液及止血藥加壓素的用藥）生命體征的監(jiān)測；精神意識的觀察；血生化及出入量的監(jiān)測；周圍循環(huán)狀況的觀察

出血量的估計再次出血的判斷

B感染危險的護(hù)理措施嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化觀察患者痰的顏色，性質(zhì)及量做好生活護(hù)理（口腔護(hù)理等減少不良刺激）心理護(hù)理：出血期絕對臥床休息的重要性，做好溝通，緩解患者壓力

病情發(fā)展期1.4無嘔吐，頻繁解黑便約550ml，T36.4℃P72次|分R20次|分BP80|60mmHg

RBC：2.25×1012/L血紅蛋白58大便潛血（++)給予輸紅細(xì)胞4u，血漿200ml于21：30轉(zhuǎn)ICU治療1.5凌晨2-4點(diǎn)間斷解暗紅色血便約530ml,予垂體20滴|分滴入，去甲腎上腺素2mg稀釋后口服輸4u紅細(xì)胞，血漿200mlB超提示：腹腔積液外一科會診:上三腔二囊管，胃底管充氣120ml，100ml鹽水牽引血生化：RBC:2.83×1012/L,血紅蛋白86,血小板721.6-1.8間斷發(fā)熱，T38.7，間斷解黑便約500ml胸片示：兩中下肺感染，右側(cè)胸腔少量積液血生化：WBC：30.9×1012/L

予白蛋白，止血，護(hù)肝，頭哌抗炎，三腔二囊管壓迫止血，補(bǔ)液等治療

護(hù)理診斷血容量不足潛在并發(fā)癥：肝性腦病，失血性休克伴呼衰有皮膚完整性受損及受傷的危險焦慮活動無耐力發(fā)熱A嚴(yán)密久監(jiān)測北病情掠：生練命體衡征（騙有無屠休克沖表現(xiàn)愈）；界監(jiān)測帆血生論化（導(dǎo)血氨啦及血圈常規(guī)利電解講質(zhì)平雪衡）烏；神別志變仆化（同肝昏吊迷的茶前兆連）B保護(hù)謙肛周驢皮膚詢（溫合水擦柿洗，托凡士執(zhí)林涂開擦）C留置意三腔登二囊沈管期卵間防萍創(chuàng)傷禾，窒郵息，進(jìn)誤吸D保證欄患者把休息反（避獸免聲鍵，光喬的刺預(yù)激）腐，操摔作輕僻柔Ⅱ護(hù)理揀措施病情普惡化逼期1.吐9勒22秩:0僻0雷s紙po惰2羽8頁3%騙,自覺速胸悶私，呼律吸困嗓難，杯面罩侮給氧尤，多遮索組踢滴入手，sp售o2竭9閱4%，意析識清拆楚，跌精神賢極差濾。1.備10籃6：00意識嗜睡，頻喂繁解峰血便馬共約10亮00檔ml，尿昌少，T3寧8.仇6℃，P1洪34次|分，BP證1占16散|7顆2m遭mH岔g