腦出血合并深靜脈血栓的護(hù)理

腦出血合并深靜脈血栓的護(hù)理神外三科黃婷主要內(nèi)容一、病史匯報(bào)二、輔助檢查三、護(hù)理計(jì)劃四、相關(guān)鏈接五、查房總結(jié)一、病史匯報(bào)患者，謝來(lái)秀，女，67歲。管床醫(yī)生：張宇強(qiáng)。診斷：

1、腦出血術(shù)后顱骨缺損；

2、肺部感染；于2013-04-0812:35

因“腦出血術(shù)后9天余”入院，神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D＝2.5mm，對(duì)光反射減弱。患者行血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)第9天由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我科，頭部置有硬膜下引流管一根，現(xiàn)已拔除。已行氣管切開(kāi)，留置尿管與胃管各一根，各管道均保持通暢。既往無(wú)藥物過(guò)敏史、外傷手術(shù)史、高血壓、心臟病、糖尿病史。查體：T：37.0℃

P：92次/分

R：20次/分

BP121/71mmHg

目前患者神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D＝2.5mm，對(duì)光反射減弱。氣管切開(kāi)保持通暢，咳白色痰，量較前減少。頭部傷口愈合良好。病程中伴有雙下肢深靜脈血栓形成，右下肢腫脹明顯，給予抬高制動(dòng)，50%硫酸鎂濕敷，現(xiàn)右下肢及左上肢腫脹已消退。給以祛痰，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，擴(kuò)管，溶栓，抗感染等對(duì)癥支持治療。1級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)飲食，大便1-2天/次。自理能力評(píng)分為0分，Braden評(píng)分為13分，墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：9分，右上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，肌張力正常。雙下肢無(wú)明顯腫脹，皮溫正常、足部動(dòng)脈波動(dòng)明顯。Glasgow昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)？最高分？最低分？Glasgow昏迷評(píng)分法二、輔助檢查2013-04-10顱腦\胸部CT示：顱腦術(shù)后改變，雙肺感染性病變；2013-04-11雙下肢深靜脈彩超示：右側(cè)深靜脈血栓形成。右下肢腫脹明顯。血管外科會(huì)診后建議保持右下肢抬高，行硫酸鎂濕敷，續(xù)觀病情變化。2013-04-16顱腦\胸部CT示：顱腦術(shù)后改變，雙肺感染性病變較前呈不良進(jìn)展。2013-04-18顱腦CT示：顱腦術(shù)后改變。痰培養(yǎng)示：鮑曼不動(dòng)桿菌與銅綠假單胞菌，予以亞胺培南抗感染治療，減少脫水劑量。2013-04-20查電解質(zhì)：鉀3.00mmol/L，鈉142.3mmol/L，遵醫(yī)囑補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀。2013-04-25查電解質(zhì)正常；痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌陽(yáng)性。2013-05-02雙下肢彩超示：雙下肢深靜脈血栓形成。三、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施1.腦組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高有關(guān)降低顱內(nèi)壓，維持腦組織正常灌注。抬高床頭15°-30°，預(yù)防顱內(nèi)壓驟然升高，及時(shí)清理呼吸道，避免咳嗽劇烈誘發(fā)顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)密觀察神志，瞳孔及生命體征的變化2.清理呼吸道無(wú)效與痰液粘稠、痰量較多有關(guān)及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢，吸痰操作動(dòng)作輕柔，及時(shí)有效吸痰，遵醫(yī)囑按時(shí)使用祛痰藥物，加強(qiáng)霧化吸入，翻身叩背。3.感染與抵抗力低有關(guān)定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化。嚴(yán)格無(wú)菌操作及消毒隔離制度，接觸患者及操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，病室每日行紫外線消毒1-2次。遵醫(yī)囑按時(shí)按計(jì)量使用抗生素。加強(qiáng)呼吸道的管理，減輕肺部感染。4.下肢深靜脈血栓與長(zhǎng)期臥床有關(guān)詳見(jiàn)下文知識(shí)鏈接。5.水電解紊亂與使用脫水藥物有關(guān)遵醫(yī)囑定期檢測(cè)電解質(zhì)，嚴(yán)格按量補(bǔ)充水鹽電解質(zhì)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，密切觀察出入量的變化?；颊哐?.00mmol/L，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀，鼻飼補(bǔ)達(dá)秀或含鉀高的流質(zhì)食物。6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量與消耗過(guò)多，攝入少有關(guān)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，未見(jiàn)消化道出血經(jīng)胃管注入流質(zhì)飲食。定期評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況如血漿蛋白，血糖，血電解質(zhì)，皮膚彈性及色澤等，以便及時(shí)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)素的供給。7.皮膚完整性受損保持床單元干燥，平整，間斷更換臥位，保護(hù)身體骨隆突處或易受壓處。及時(shí)清理排泄物，避免刺激肛周及骶尾部皮膚。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。三、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施三、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施8.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、誤吸的危險(xiǎn)、癲癇、肢體廢用綜合征

1）嚴(yán)密觀察神志，瞳孔及生命體征的變化，維持血壓在穩(wěn)定狀態(tài)。2）鼻飼前，注意檢查胃管是否在胃內(nèi)及胃內(nèi)潴物量，取半臥位，緩慢注入，患者出現(xiàn)嗆咳應(yīng)停止注入。吸痰及霧化吸入等操作后間隔一段時(shí)間，患者無(wú)嗆咳后進(jìn)行鼻飼。

3）規(guī)律使用抗癲癇的藥物，觀察發(fā)作的先兆，預(yù)防癲癇的發(fā)生。

4）病情穩(wěn)定后協(xié)助患者行肢體功能鍛煉，保持肢體功能位。四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接（1）定義深靜脈血栓形成（DVT）：是指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈可發(fā)病，以下肢靜脈多見(jiàn)，尤其是髂-股靜脈血栓形成。若未及時(shí)治療，將造成慢性深靜脈功能不全，影響生活和工作，甚至致殘。四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接（2）病因1.血流滯緩2.靜脈壁損傷3.血液高凝狀態(tài)四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接（3）臨床表現(xiàn)因血栓形成的部位不同，臨床表現(xiàn)各異。主要表現(xiàn)為血栓靜脈遠(yuǎn)端回流障礙的癥狀。1.上肢深靜脈血栓形成（1）腋靜脈血栓：主要表現(xiàn)為前臂和手部腫脹、疼痛，

手指活動(dòng)受限。（2）腋-鎖骨下靜脈血栓：整個(gè)上肢腫脹，伴有上臂、肩部、鎖骨上和患側(cè)前胸壁等部位的淺靜脈擴(kuò)張。上肢下垂時(shí)，癥狀加重。四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接2.上、下腔靜脈血栓形成（1）上腔靜脈血栓：在上肢靜脈回流障礙的臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，還有面頸部和眼瞼腫脹、球結(jié)膜充血水腫；頸部、胸壁和肩部淺靜脈擴(kuò)張；常伴有頭痛、頭脹及其他神經(jīng)系統(tǒng)合原發(fā)疾病的癥狀。常見(jiàn)于縱膈器官或肺的惡性腫瘤。（2）下腔靜脈血栓：表現(xiàn)為雙下肢深靜脈回流障礙和軀干的淺靜脈擴(kuò)張。主要是由于下肢深靜脈血栓向上蔓延所致。四、北深靜滾脈血濃栓的浩相關(guān)纖鏈接3.下肢尚深靜萄脈血豎栓形映成慚最乞常見(jiàn)。根己據(jù)血街栓發(fā)希生的健部位繼、病塘程及尸臨床長(zhǎng)分型振不同解而有學(xué)不同電臨床庭表現(xiàn)跳。（1）中央酬型：血苗栓發(fā)辟生于髂-股靜在脈，左聰側(cè)多扔于右多側(cè)。慶表現(xiàn)爭(zhēng)為起研病急倍驟，要患側(cè)速髂窩碑、股辛三角肉區(qū)有賢疼痛采和壓沸痛，壟淺靜蛇脈擴(kuò)績(jī)張，眾下肢仰腫脹委明顯糕，皮眨溫及柔體溫廈均升成高。（2）周圍蹤蝶型：包平括股靜浙脈及小腿提深靜劉脈血栓販形成柄。前設(shè)者主岸要表較現(xiàn)為陣大腿時(shí)腫痛撇而下煉肢腫鵝脹不馬嚴(yán)重穗；后營(yíng)者的談特點(diǎn)渠為突導(dǎo)然出沿現(xiàn)小削腿劇粗痛，曲患足冤不能林著地烘和踏房誠(chéng)平，歸行走松時(shí)癥苗狀加漁重，僅小腿覆腫脹緣瑞且有伸深壓甲痛，耕距小異腿關(guān)涌節(jié)過(guò)追度背逮屈試歐驗(yàn)時(shí)飯小腿泡劇痛辛。（3）混合黑型：為徐全下扔肢深末靜脈殿血栓沉形成裁。主壺要表碼現(xiàn)為臨全下替肢明撕顯腫合脹、吉?jiǎng)⊥丛?、蒼傭白和佛壓痛疤，常計(jì)有體凍溫升腰高和銅脈率腫加速潮；任定何形六式的險(xiǎn)活動(dòng)柿都可累使疼免痛加鏟重。四、耕深靜航脈血暢栓的退相關(guān)君鏈接四、笑深靜易脈血寶栓的碼相關(guān)銹鏈接（3薪）輔托助檢價(jià)查1.超聲觀多普才勒檢設(shè)查2.靜脈拉造影3.放射座性核需素檢挪查四、彈深靜辣脈血邀栓的乓相關(guān)賢鏈接（5莊）處跨理原榨則包括裁非手家術(shù)治裝療和據(jù)手術(shù)好取栓徑兩類造。急性鞭期以豆血栓施消融望為主，中晚忌期則涂以減賺輕下時(shí)肢靜劃脈淤占血和澤改善四生活拐質(zhì)量瞎為主淚。1.非手鐘術(shù)治摸療伐包括民一般消處理洪、溶僵栓、日抗凝虎和祛貧聚療磚法。2.手術(shù)已治療爸常這用于凳下肢走深靜患脈，芳尤其浙髂-股靜非脈血知栓形拘成不翻超過(guò)48小時(shí)角者。易對(duì)已浩出現(xiàn)爸股青修腫征刷象、葵即使鏟病期夏較長(zhǎng)性者，襖亦應(yīng)晨行手罪術(shù)取餅栓以健挽救樓肢體奮。采塞用Fo抱ga括rt去y導(dǎo)管輔取栓襲，術(shù)耕后輔篩以抗擁凝、睜祛聚麗療法狼、防兔止復(fù)拔發(fā)。四、泥深靜憐脈血卻栓的舒相關(guān)泊鏈接（6襖）護(hù)場(chǎng)理措職施1.緩解敞疼痛（1）觀耳察和躁記錄凡：密厘切觀灰察病穩(wěn)人患困肢疼壟痛的伯部位克、程崗度、渣動(dòng)脈煙搏動(dòng)熔、皮淺膚的嫁溫度鹽、色鬧澤和濱感覺(jué)范，每剛?cè)諟y(cè)肯量、痕比較估并記罵錄患惕肢不隊(duì)同平陣面的砌周徑把。（2）抬明高患同肢：于患肢瓣宜高經(jīng)于心陽(yáng)臟平超面20穿-3區(qū)0c厚m，可討促進(jìn)祥靜脈遇回流各并降珠低靜北脈壓康，減齒輕疼賺痛與險(xiǎn)水腫劫。（3）有守效止何痛：樣疼痛倦劇烈律或術(shù)被后切蒼口疼動(dòng)痛的泳病人濫，可拾遵醫(yī)賠囑給荷予有速效止立痛措顛施，抽如口惰服鎮(zhèn)君痛藥雞物、繪間斷遣肌內(nèi)禾注射宿哌替倒啶或職術(shù)后餡應(yīng)用洲鎮(zhèn)痛賓泵等固。（4）非眠藥物勇性措嘉施：頓分散牧病人亂注意龜力，巨如聽(tīng)露音樂(lè)返、默爹念數(shù)露字等。四、劍深靜郵脈血難栓的掃相關(guān)各鏈接2.加強(qiáng)丟基礎(chǔ)剃護(hù)理抗和生悟活護(hù)腦理，軋滿足繞臥床曲病人奔的生錘理需頓求。3.并發(fā)偽癥的贏預(yù)防訪和護(hù)喝理（1）預(yù)鞋防出桑血1）觀黎察抗冬凝狀倘況：前根據(jù)速抗凝押藥物躍的作叛用時(shí)虎間觀嚴(yán)察抗纏凝狀數(shù)況。①肝鴨素：帆靜脈舊注射10分鐘豎后即那可產(chǎn)斗生抗努凝作旅用，搬但作嫩用時(shí)嚴(yán)間短疲，一銷般維漸持3-鋒6小時(shí)屠。維瘦持凝條血時(shí)掉間超繳過(guò)正漲常值磁（試掛管法柏，4-斯12分鐘她）約2倍為格宜。削若測(cè)陡得凝柔血時(shí)宇間為20拳-2叛5分鐘塘，應(yīng)淡請(qǐng)示塵醫(yī)師夢(mèng)調(diào)整緊用藥窮劑量爪。②香筑豆素常類藥屯物四、踢深靜煉脈血珍栓的切相關(guān)俗鏈接2）觀照察出亦血傾寫向：籮應(yīng)用事抗凝油藥物飽最嚴(yán)采重的須并發(fā)蟻癥是乞出血旬，因妙此，殺在抗屆凝治傻療室睬要嚴(yán)密篩觀察墳有無(wú)題全身辦性出妥血傾毫向和筍切口萄滲血情況炮。每椒次用逃藥后姐都應(yīng)甘在專尊用記租錄單帶上記裁錄時(shí)延間、仙藥名或、劑域量、扶給藥沈途徑嶼和凝嶼血時(shí)釣間、絲式凝血膽酶原譽(yù)時(shí)間蜘的檢牌查化袖驗(yàn)結(jié)站果，限并簽厲名。3）緊便急處婚理出乓血：圈若因圍肝素槽、香速豆素歷類藥滅物用犯量過(guò)河多引債起凝幻玉血時(shí)罩間延蕩長(zhǎng)或侍出血叫，應(yīng)付及時(shí)盡報(bào)告援醫(yī)生證并協(xié)截助處緞理，前包括瓣立即謝停用宋抗凝芝藥、皺遵醫(yī)顫囑給另予硫脹酸魚氧精蛋剃白作喚為拮日抗劑東或靜會(huì)脈注僑射維鵝生素K1，必夫要時(shí)卸給予灘輸新暮鮮血價(jià)。四、擴(kuò)深靜酒脈血疫栓的彩相關(guān)數(shù)鏈接（2）預(yù)竄防栓斜塞1）臥晃床休惱息：誰(shuí)急性扮期病說(shuō)人應(yīng)銜絕對(duì)寸臥床毅休息10啟-1哪4天，須床上府活動(dòng)叮時(shí)避呈免動(dòng)汗作幅蜻度過(guò)蠻大；禁止街按摩怖患肢，以禁防血麗栓脫路落和擦導(dǎo)致病其他嚼部位霞的栓狡塞。2）肺地動(dòng)脈呢栓塞都：若艘病人努出現(xiàn)診胸痛到、呼著吸困斥難、朵血壓傻下降螞等異絮常情荒況，兆提示虧可能湊發(fā)生宵肺動(dòng)尼脈栓誦塞，猶應(yīng)立正即囑杏病人夾平臥寨、避餐免做汽深呼摸吸、彼咳嗽聚、劇會(huì)烈翻寨動(dòng)，兔同時(shí)瓣給予集高濃稠度氧茄氣吸憶入，暫并報(bào)炊告醫(yī)鏈師，中配合疊搶救萬(wàn)。四、理深靜食脈血嗽栓的鍋相關(guān)魚鏈接4.其他（1）飲圣食：隆進(jìn)食臥低脂牛、富展含纖罷維素蚊的食虎物，殃以保數(shù)持大綁便通扔暢，俱盡量避免硬因排響便困穩(wěn)難引改起腹脾內(nèi)壓廁增高綿而影累響下腿肢靜繪脈回樸流。（2）術(shù)犬后抬窄高患勞肢30莊°，鼓壘勵(lì)病茅人盡街早活座動(dòng)，收以免混再次械血栓延形成勝?；诌w復(fù)期虹病人甜逐漸舒增加飄活動(dòng)脆量，銜如增侍加行談走距去離和蜻鍛煉夫下肢曾肌，塑以促逝進(jìn)下紀(jì)肢深墾靜脈躺再通勻和側(cè)原支循豬環(huán)的另建立扶。深靜盆脈血交栓的亂預(yù)防1.戒煙織告畝誡病煩人要雹絕對(duì)尼禁煙蹤蝶，防給止煙拴草中寺尼古糕丁刺賤激引牲起血榨管收丟縮。2.飲食頃進(jìn)蠢食低桐脂、叨高纖優(yōu)維素囑的飲奪食，件少吃歇油膩驗(yàn)、高袖膽固臺(tái)醇、按含糖驕高的癥食物拋。多鍵吃些款洋蔥筍、大余蒜、壇辣椒定、四欺