醫(yī)療文書及書寫要求

醫(yī)療文書及書寫要求第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五病人入院=病歷病人出院=病案一切醫(yī)療活動

原始記錄原始記錄整理入檔第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五

定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄，也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療檔案。

3第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五

病歷書寫質(zhì)量的高低，不僅反映出一個醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，而且也能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的責任心和素質(zhì)書寫病歷的過程是培養(yǎng)和提高臨床醫(yī)務(wù)人員診治疾病的正確思維方法的過程4第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五一、病歷的檔案作用

醫(yī)務(wù)人員診療活動的工作記錄患者疾病轉(zhuǎn)歸的檔案直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)及管理水平為醫(yī)院管理提供寶貴信息為醫(yī)教研提供基礎(chǔ)資料5病案的質(zhì)量管理第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五二、法律、法規(guī)的要求重要提示

病歷作為醫(yī)療檔案，是整個醫(yī)療行為的真實記錄，具有法律效應(yīng)，當糾紛或事故發(fā)生時，它是醫(yī)療事故鑒定及司法鑒定的主要依據(jù)，在舉證責任倒置的今天，病歷顯得尤為重要6病歷檔案的證據(jù)法屬性TheLegalAttributeofEvidenceofMedicalRecords科學性邏輯性真實性醫(yī)療技術(shù)鑒定司法醫(yī)學鑒定第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五7

§醫(yī)療活動中過錯行為來源

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—違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)病歷在醫(yī)療活動中的地位和重要性第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五《醫(yī)師法》規(guī)定的15種行為：第36條，以不正當手段取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；第38條，發(fā)生醫(yī)療事故；第39條，未經(jīng)批準擅自開辦醫(yī)療機構(gòu)或非醫(yī)師行醫(yī)；第37條規(guī)定的12種行為是：⑴違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范；⑵不負責任延誤急?；颊邠尵仍\治；⑶造成醫(yī)療責任事故；⑷未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診療等醫(yī)學文書；⑸隱匿、偽造或銷毀醫(yī)學文書資料；⑹使用未經(jīng)批準使用的藥品、消毒藥劑和器械；⑺不按規(guī)定使用麻、毒、精、放藥品的；⑻未經(jīng)患者或家屬同意進行實驗性臨床治療；⑼泄露患者隱私造成后果的；⑽利用職務(wù)之便索取、非法收受財物或牟取不當利益；⑾緊急情況發(fā)生時，不服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣；⑿發(fā)生事故、發(fā)現(xiàn)傳染病、非正常死亡不報告。8病歷在醫(yī)療活動中的地位和重要性第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五病歷在醫(yī)療活動中的地位和重要性《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的11種行為：第56條規(guī)定：①未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和風險；②無正當理由拒絕為患者提供復印復制病歷資料服務(wù)；③未按規(guī)定書寫并保管病歷資料；④未在規(guī)定時間內(nèi)補記搶救工作病歷內(nèi)容；⑤未按規(guī)定封存、保管和啟封病歷和實物；⑥未設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室或配備專（兼）職人員；⑦未按規(guī)定時間向衛(wèi)生部門報告重大醫(yī)療過失行為；⑧未制定有關(guān)醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案；

⑨未在規(guī)定時間內(nèi)向衛(wèi)生部門報告醫(yī)療事故；

⑩未按規(guī)定進行尸檢和保管、處理尸體的；第58條規(guī)定：?涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料將受到責令改正、警告、吊銷執(zhí)業(yè)證書或資格證書的行政和紀律處分。9第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五10醫(yī)學文書資料是醫(yī)療機構(gòu)依照法律的規(guī)定制作的公文--直接的法律文件：

診斷證明、死亡證明等。

《檔案法》

《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》

病歷是國家當然的檔案資料，

其證明力非常明顯而容易確定。

病歷在醫(yī)療活動中的地位和重要性第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五病案的質(zhì)量管理的作用與重要性三、醫(yī)療保險賠付等方面的重要法定資料11第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五病歷的證據(jù)作用醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要證據(jù)醫(yī)療人身傷害民事訴訟的原始證據(jù)醫(yī)療費用支付及賠償?shù)闹匾罁?jù)提出疾病診斷書和病情證明的重要依據(jù)在押犯人保外就醫(yī)的參考依據(jù)工傷認定及職業(yè)病診斷的重要依據(jù)12三、醫(yī)療保險賠付等方面的重要法定資料第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五

病歷書寫規(guī)范與要求13第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療文書書寫的要求－病歷病歷書寫基本要求病歷有其規(guī)定的內(nèi)容和格式，記錄應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整，用藍黑墨水或碳素墨水書寫。內(nèi)容表述用中文和醫(yī)學術(shù)語——疾病診斷及手術(shù)名稱依照《國際疾病分類（ICD-10）》書寫，譯名以《英漢醫(yī)學詞匯》（人民衛(wèi)生出版社出版）為準，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可寫外文原名。14第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療文書書寫的要求－病歷病歷書寫基本要求簡化字按國務(wù)院公布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫，不用自造字如肺Ca、主A等。度量單位須用法定計量單位。書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，字不出格、跨行。出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。15第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療文書書寫的要求－病歷病歷書寫基本要求病歷和處方中的日期按“年、月、日”順序填寫（如2006、9、21），醫(yī)囑中的日期按“日/月或月、日”填寫，時間均按照

分“小時

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”方式書寫，用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。上午/下午我院要求日期格式：2008－4－21

時間格式：0：159：00(24小時制）17：2523：3016第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療文書書寫的要求－病歷病歷書寫基本要求藥名書寫用中文通用名稱或英文國際非專利名（INN），如用商品名可在其后的括號內(nèi)寫出。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法，不得用化學分子式、別名或自造簡寫。藥名后寫出劑型、規(guī)格、給藥劑量、給藥次數(shù)、給藥方法；藥品劑量使用公制單位。17第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療文書書寫的要求－病歷病歷書寫基本要求病歷和處方按照規(guī)定在相關(guān)的位置，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽署全名或加蓋印章，簽名應(yīng)清楚易認。實習、進修和試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷或處方，須經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。18第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療文書書寫的要求－病歷病歷書寫基本要求

病歷書寫嚴禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，并加以糾正。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認。19第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療文書書寫的要求－病歷病歷書寫基本要求上級醫(yī)師修改病歷時，使用紅色墨水，如系錯字、錯句，雙線劃在錯字、錯句上，如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認的前提下，在空白處書寫，注明修改時間、修改處數(shù)并簽名。20第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五病歷書寫基本要求對于應(yīng)取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，在患者本人簽字的同時，要求其近親屬或法定代理人簽字。若簽字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。21第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五病歷書寫基本要求實施“保護性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風險的醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書22第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療文書書寫的要求病歷書寫特殊要求23第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療文書書寫的特殊要求病歷書寫特殊要求

規(guī)范性時限性科學性道德性責任性24第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療文書書寫的特殊要求1病歷書寫特殊要求——規(guī)范性文字格式計量規(guī)范性排序粘貼25第二十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療文書書寫的特殊要求病歷書寫特殊要求——時限性要準確記錄就診時間，急危重癥要記錄到時、分，甚至到秒。要即時完成各種記錄:首次病程記錄在8h內(nèi)完成。主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)當于患者入院48h內(nèi)完成。住院志、各種操作（手術(shù)）記錄等各種記錄要在24h之內(nèi)完成。對病危患者依病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天1次。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天1次。對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天1次。病情不穩(wěn)或有新變化的患者應(yīng)隨時記錄。26第二十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五記錄時間

一級護理：隨時——1天記錄一次，

二級護理：2——3天記錄一次，

三級護理：3——5天記錄一次。

病程記錄且忌空洞無物流水賬，要反映出疾病真實客觀的演變規(guī)律。第二十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療文書書寫的特殊要求病歷書寫特殊要求——時限性入院不足24h出院或死亡的病例可以書寫24h內(nèi)入出院或入院死亡記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。主治醫(yī)師查房記錄每周至少1次，慢性病每2周1次，一級護理依病情每周至少2次。新入院病人、尚未確診病人、疑難重癥病人和本周內(nèi)術(shù)后病人1周內(nèi)應(yīng)有科主任（副主任、主任醫(yī)師）查房記錄，慢性病人住院超過1個月者應(yīng)再有科主任（副主任、主任醫(yī)師）查房記錄。輔助檢查報告分析記錄時間急檢項目隨報隨記，一般項目24h內(nèi)記錄，特殊項目報告日內(nèi)記錄。28第二十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療文書書寫的特殊要求3病歷書寫特殊要求——科學性