冠心病的診斷與治療

冠心病的診斷與治療第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五例1患者，女，53歲，陣發(fā)性胸痛2年。勞累后\生氣誘發(fā)，幾秒40分鐘/次，部位不定伴左肩區(qū)絲絲拉拉或針刺樣痛，按摩或嘆氣減輕。ECG多導T倒或低平，ST上斜形下移0.05mV,無動態(tài)性改變。平板運動試驗陰性（-）。否認高血壓、糖尿病、頸椎病及吸煙史。有冠心病家族史。已閉經(jīng)1年。第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五入院查體：BP130/80mmHg，HR92/min,心、肺（-）ECG非特異ST-T改變：多導T倒或低平，并且?guī)状蜤CG之間比較無顯著性改變查血:LDL-C3.4mmol/L，TG1.9mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,Glu6.0mmol/LALT、Cr及T3,T4,Tsh均正常第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五診斷：胸痛待查植物神經(jīng)功能失調(diào)？更年期綜合征？經(jīng)對癥治療6個月后，胸痛癥及顧慮仍較重，甚至影響生活和工作行冠狀動脈造影檢查，未發(fā)現(xiàn)異常第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五治療：（1）比索洛爾2.5mg,Qd

通心絡(luò)3#，Tid

芬那露0.2,Tid（2）健康教育，消除顧慮；（3）多體力活動或者社交。必要時看婦科，評估是否需要激素替代療法。3個月后，胸痛不適感覺明顯減輕,BP120/80mmHg，HR72/min，ECG:V1-V4T倒置減輕,余無異常第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五分析：1)患者中年女性,胸痛不典型，平板運動（-）,無CHD危險因素，不考慮冠心病。2)患者顧慮重，影響了生活和工作，冠造無異常，可排除冠心病。3)植物神經(jīng)功能失調(diào)，往往交感神經(jīng)興奮，故服β阻滯劑，合用芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥。

第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五4)對此，非藥物療法及改善心理狀態(tài)更重要，應(yīng)活動-社交-藥物一體療法。5)可能合并更年期綜合征，必要時請看婦科醫(yī)生。6)對嚴重失調(diào)者，判辨抑郁/焦慮，給予百憂解/羅拉等治療。必要時，可看心理或精神科醫(yī)生。第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五例2患者男性，50歲陣發(fā)性胸痛半年?？熳邥r出現(xiàn)，胸骨后、手掌大小，伴咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油12分鐘后緩解。高血壓10余年，最高180/120mmHg,正服復方降壓片2#，Tid，否認糖尿病等病史。吸煙20年，20支/日，飲酒少。

第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五體檢：BP150/100mmHg、HR88次/分。心電圖大致正常；平板運動試驗陽性，Bruce2級時，V1-V4導ST段下斜型下降0.1-0.3mV。腰圍92cm，BMI26.3，空腹血糖5.9mmol/L，餐后2Hr血糖8.2mmol/L，HbA1c7.2%血脂：LDL-C130mg/dl(3.4mmol/L),TG170mg/dl(1.92mmol/L),HDL-C35mg/dl(0.91mmol/L)UA520umol/L

第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級，極高危患者；代謝綜合征。第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五治療：

阿司匹林100mgQd，

辛伐他汀20mgQn，

比索洛爾5mgQd,

海捷亞（氯沙坦50mg+12.5mg

雙氫克尿噻）Qd，

硝苯地平緩釋片10mgBid。

配合改善生活方式。第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五1周后，BP120/80mmHg，HR64次/分，BMI25.3，空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小時血糖7.0mmol/L。4周后,心絞痛明顯減少，平板運動試驗，陽性，在Bruce3級，V1-V4的ST水平壓低0.1mV,缺血程度減輕且閾值提高。血LDL-C100mg/dl(2.6mmol/L),TG150mg/dl(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dl(1.03mmol/L)。冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn):LAD中段60%狹窄，RCA60%狹窄，未放支架，繼續(xù)進行“ABCDE”二級預防治療。第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五分析：（1）該患者為典型的冠心病勞力性心絞痛，從癥狀便可初步診斷。（2）又因該患者為穩(wěn)定性心絞痛，故可用平板運動試驗評價：缺血的“罪犯血管”為:LAD，缺血程度和耐受性，缺血閾值：Bruce2級。

第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五分析：（3）因為高危病人，用他汀調(diào)脂，先使LDL-C達標（<2.6mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）HDL-C（>1.03mmol/L）全面達標（4）代謝綜合征，主要防治：改善生活方式，使血糖達標(<6.1mmol/L)、體重減輕，血脂及生活方式全面達標（5）海捷亞、硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既降血壓又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五分析：（6）一藥多效，如海捷亞：同時降壓、降尿酸、改善左心室重構(gòu)以及減少新發(fā)糖尿病的危險；硝苯地平緩釋片及比索洛爾：抗心絞痛、降血壓，改善冠心病長期預后。（7）一般情況下，穩(wěn)定性心絞痛，穩(wěn)定性病變，狹窄程度不太嚴重時（<70%左右）,不主張積極放置支架，使用藥物治療，定期復查運動試驗，評估心肌缺血的發(fā)展情況。

第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五分析：（8）若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時，或者突發(fā)心肌梗死時，應(yīng)該在強化藥物治療的同時，選擇合適的急診或擇期的PCI及冠脈搭橋術(shù)。（9）術(shù)后應(yīng)堅持長期規(guī)范的藥物防治及其保持良好的生活方式。第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五例3男，75歲，陣發(fā)胸痛8年，加重10天，持續(xù)胸痛1小時。上坡及快走誘發(fā)，休息或舌含硝甘35分好轉(zhuǎn)，多次ECG正常，半年前平板運動陽性。近十天來胸痛次數(shù)增多、持續(xù)延長至10+分/次。1小時前，生氣后胸痛劇烈，伴出汗、惡心及全身不適，先后含服3次硝甘不緩解，持續(xù)胸痛1小時就診。吸煙30年，已戒1年。有冠心病家族史。無出血性疾病及其傾向。第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五入院查體：BP160/98mmHg，HR92/minECG：V1-V6ST段弓背向上抬高。距胸痛2hr：血ALT、AST、CK-MB、TnI、Cr、Glu等正常。TC4.8mmol/L(186mg/dl),TG2.6mmol/L(230mg/dl),HDL-C1.0mmol/L(39mg/dl),LDL-C2.9mmol/L(112mg/dL)。第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五診斷：冠心病急性心肌梗死（廣泛前壁），血脂異常（混合型），高血壓，極高危患者。第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五治療：（1）急診冠造：LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狹窄，LCX中段有一節(jié)段性狹窄50%-40%。立即行PCI，使阻塞相關(guān)血管LAD再灌注(距發(fā)病2.5hr),放支架1枚；

第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五治療：（2）阿司匹林300mg嚼服，300mgQd，

氯吡格雷300mgSt,75mgQd，低分子肝素克賽40mg皮下注射Q12h?？ㄍ衅绽?2.5mgTid,雙克25mgQd,

安體舒通20mgQd,氯化鉀緩釋片1.0Bid,倍他洛克25mgTid(平時25mgBid),阿托伐他汀20mgQn，硝甘靜滴48hr漸減至停，15ug/min始，每10min加5ug/min至30ug/min,消心痛15mgQ6h。第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五治療：CK-MB峰值在發(fā)病后第10小時，108IU/L。發(fā)病后1周時，無胸痛等,出院。BP130/70mmHg，HR60bpm，ECG:V1-V3QR，V4-6Rs,V1-V6T倒置漸加深，血LDL-C70mg/dl(1.8mmol/L)，TG140mg/dl(1.58mmol/L)。發(fā)病4周時心臟超聲：左心室前壁動度減弱，心尖部運動消失，LVd55mm,LVEF50%,LA40mm,IVS厚度12mm,LV舒張功能減退，上述結(jié)果符合心梗和高血壓的改變。第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五治療：在發(fā)病6周時，仍無不適,BP120/70mmHg，HR64/min,ECG:V1-V3QR，胸前各導聯(lián)T倒置變淺。血LDL-C70mg/dl(1.8mmol/L),TG150mg/dl(1.7mmol/L),HDL-C45mg/dl(1.16mmol/L)。

繼前治。

第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五治療：在發(fā)病6月時，有心悸,BP130/68mmHg,HR74/min。ECG:V1-V3QR，T倒置變淺。Holter無心律失常。癥狀限制性平板運動（+）：心電圖II、III、aVF導聯(lián)在Bruce2級時ST開始水平型下降0.1-0.2mV,持續(xù)4分鐘。考慮RCA中段70%狹窄所致，故擇期PCI在RCA放置支架1枚。調(diào)藥：倍他樂克50mgBid。

第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五治療：在發(fā)病12月時，平板運動陰性。LDL-C70mg/dl(1.8mmol/L)，ALT82IU/L,將阿托伐他汀改為10mgQn，6周后ALT40IU/L,LDL-C80mg/dl(2.1mmol/L)，繼前治療。復查,長期堅持ABCDE二級預防。第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五分析：（1）患者老年男性、AMI（廣泛前壁），高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊撸适紫葼幏謯Z秒、盡快啟動再灌注療法，首選PCI,其次靜脈溶栓。（2）在距發(fā)病2.5hr急診PCI將阻塞相關(guān)血管LAD再通，使更多心肌獲救，縮小梗死面積，有效保護心功能。

時間就是心肌，時間就是生命第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五分析：（3）急性冠脈綜合征，再灌注后加強抗栓：低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板。避免出血等不良反應(yīng)。（4）對抗心肌缺血及各種危險因素，使血壓、血脂、血糖、體重等全面達標，戒煙限酒、合理膳食、適量運動、心態(tài)平和等生活方式改善。第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五分析：（5）盡早用他汀類藥，越高危病人，越應(yīng)強化治療。目標:血LDL-C應(yīng)<70-80mg/dl(1.8-2.1mmol/L)；其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面達標。合理配伍，如他汀類+膽固醇吸收抑制劑（依則麥布），調(diào)幅較大、不良反應(yīng)較小。（6）減低心肌耗氧量：血壓<120-130/70-80mmHg,心率<60次/分左右。掌握β阻滯劑的個性化藥理特點及用法。第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五分析：（7）平板運動是評價冠脈功能的最有效手段，如陽性或合并典型的心絞痛，就有必要介入或搭橋手術(shù)干預。

應(yīng)該重視將冠造的形態(tài)學評價與其功能及缺血的臨床綜合評價相結(jié)合。第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五冠心病合理診治體會(一)樹立正確的冠心病概念第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五（1）冠心病：冠狀動脈結(jié)構(gòu)和/或功能異常，引起狹窄、痙攣和/或閉塞，造成心肌缺血和/或梗死的臨床綜合征，稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病（CHD）。（2）冠脈病：無心肌缺血和/或梗死的證據(jù)，冠脈狹窄<50%的患者，為冠狀動脈?。–oronaryArteryDisease,CAD）。

一旦出現(xiàn)心肌缺血和/或梗死的證據(jù)（心絞痛、心肌梗死），CAD變成CHD。所有CHD同時就是CAD。第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五（二）掌握規(guī)范的冠心病診斷心電圖有T波低平/倒置，或/ST段輕下移，診為“心肌缺血”，帶冠心病帽子；室早、房早等心律失常，在年齡大者診斷為冠心病，年輕者診斷為心肌炎；不細問病史及鑒別癥狀，只要有胸悶、胸痛就扣上“冠心病”的帽子。建議診斷中注意以下幾點：第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五（1）心絞痛：胸骨后，手掌大，115分/次，鈍悶痛，勞力誘發(fā)，休息或舌含硝甘緩解，有時伴咽喉、牙及頭痛，或左上肢麻木及疼痛。（2）心電圖動態(tài)改變：約30%40%心絞痛時ST段水平或下斜型降低≥0.1mV，緩解后正常。有時可無痛性心肌缺血。多年無動態(tài)性的“ST-T”改變，由于高血壓、心肌病等心肌細胞肥厚的細胞性缺血所致。也有些找不到原因。第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五（3）動態(tài)監(jiān)測（12導聯(lián)Holter）無痛性缺血，用激發(fā)試驗誘發(fā)，包括平板或踏車運動試驗，多巴酚丁胺或潘生丁激發(fā)試驗，核素心肌掃描等。診斷準確性約80%左右，存在10%-20%的假陽性或假陰性率。切記不穩(wěn)定心絞痛不宜運動，冠造更安全。（4）冠脈造影，約99%的準確性，使直徑≥200μm的冠脈顯影。對痙攣性或微血管性缺血（X綜合征）不能獲取直接證據(jù)。

第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五（5）冠脈內(nèi)超聲，可準確判定：不規(guī)則狹窄或功能性狹窄及粥樣斑塊的穩(wěn)定性和危險性，PCI治療選擇及其療效監(jiān)測。

64排冠脈CT的診斷準確率80%左右，陰性有助于排除診斷。診斷要掌握充分證據(jù)，對不典型或證據(jù)不足者，要注意鑒別，可“診斷從嚴，治療從寬”，設(shè)法尋找其證據(jù)，指導選擇規(guī)范的治療方案。第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五（三）堅持合理的冠心病防治策略（1）選用：大量循證醫(yī)學證實的療法及藥物，權(quán)威性指南的肯定療法，

只要無禁忌證，就要堅決應(yīng)用冠心病二級預防A、B、C、D、E療法。第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五（2）冠心病A、B、C、D、E療法包括：A：阿司匹林，75mg（穩(wěn)定時）~≥150mg（不穩(wěn)定時）；ACEI類藥物；（低分子）肝素抗凝（不穩(wěn)定時）。B:β阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，適量體力運動。（3）對于ST段抬高型急性心肌梗死，<12小時內(nèi)行再