靜脈血栓與肺血栓

靜脈血栓與肺栓塞

的診治策略

血栓分類

深靜脈血栓形成

肺血栓栓塞癥

內(nèi)容提要一、血栓分類

血栓形成（thrombosis）

是指在一定條件下，血液有形成分在血管內(nèi)形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相應部位血供障礙

血栓分類依血栓成分可分為血小板血栓紅細胞血栓纖維蛋白血栓混合血栓按血管種類可分為動脈性血栓靜脈性血栓毛細血管性血栓

臨床分類

1.靜脈血栓形成最為多見。常見于深靜脈如腘靜脈、股靜脈、腸系膜靜脈及門靜脈等。多為紅細胞血栓或纖維蛋白血栓

臨床分類

①血栓形成的局部腫脹、疼痛；②血栓遠端血液回流障礙；如遠端水腫、脹痛、皮膚顏色改變、腹水等；③血栓脫落后栓塞血管引起相關臟器功能障礙，如肺梗死等。

臨床分類2.動脈血栓形成

多見于冠狀動脈、腦動脈、腸系膜動脈及肢體動脈等，血栓類型早期多為血小板血栓，隨后為纖維蛋白血栓。3.毛細血管血栓形成常見于DIC、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）及溶血尿毒癥綜合征（HUS）等。二、深靜脈血栓形成(DVT)

DVT病因與發(fā)病機制

以下肢深靜脈血栓形成最具臨床意義。Virchow早在1856年就歸納了促發(fā)靜脈血栓形成的因素包括：靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流淤滯高凝狀態(tài)。

DVT病因與發(fā)病機制

①手術(shù)損傷血管內(nèi)膜，尤其是骨科、胸腔、腹腔及泌尿生殖系手術(shù)②腫瘤確切機制不清，通常認為致癌因素可激活凝血瀑布

DVT病因與發(fā)病機制

③外傷特別是脊柱、骨盆及下肢骨折④長期臥床血流緩慢因素之一⑤妊娠雌激素的作用；

DVT病因與發(fā)病機制

⑥高凝狀態(tài)抗凝物質(zhì)缺乏、骨髓增生性疾病、異常纖維蛋白血癥和彌散性血管內(nèi)凝血等⑦靜脈炎或醫(yī)源性靜脈內(nèi)膜損傷如靜脈介入診療操作

DVT病理

由于血液淤滯及高凝狀態(tài)所引起，所以血栓與血管壁僅有輕度粘連，容易脫落成為栓子而形成肺栓塞。同時DVT血液回流受到明顯的影響，導致遠端組織水腫及缺氧，形成慢性靜脈功能不全綜合征。

DVT臨床表現(xiàn)

深靜脈血栓形成可有局部癥狀，但臨床上有些患者可以毫無局部癥狀，而以肺栓塞為首發(fā)癥狀，系嚴重的致死性并發(fā)癥。DV基T臨床蠢表現(xiàn)1.髂、像股深嬌靜脈薄血栓企形成常為集單側(cè),患肢及腫脹愉發(fā)熱固，沿鋪靜脈系走向蟻可能妨有壓桶痛。專有些辦病例犬皮膚土呈紫綁藍色蒜，系箭靜脈畜內(nèi)淤濁積的糧還原什血紅排蛋白奇所致推，稱塵之為藍色銹炎性飽疼痛仆癥，有赤時腿運部明傻顯水曠腫使謝組織屑內(nèi)壓樸超過夫微血指管灌許注壓員而導很致局夏部皮野膚發(fā)腹白，如稱之軋為白色盾炎性泳疼痛死癥，并新可伴何有全失身癥具狀，通又稱中央蛇型DV誓TDV想T臨床掌表現(xiàn)2.小腿缺深靜詳脈血閃栓因有車較豐截富的鳴側(cè)支屬循環(huán)淚可無積臨床毅癥狀維、偶驕有腓滋腸肌扛局部高疼痛扇及壓啄痛、遼發(fā)熱員、腫前脹等詳，又廟稱周圍想型DV突T3.鎖骨酒下靜熱脈穿閣刺及則置管染操作兇日益丸增多，上蛇肢靜殃脈血熟栓形嶄成病雕例也稿日漸投增多碧，波量及上點肢的天癥狀勻體征吃與下果肢相擁同DV疑T診斷1.超聲二維堪超聲奮顯像穗可直帆接見酬到大俱靜脈唐內(nèi)的不血栓設，配鐵合Do踏pp興le冤r測算進靜脈贏內(nèi)血譽流速岸度，階并觀船察對睬呼吸秩和壓撞迫動械作的饒正常喬反應法是否推存在肝。此種打檢查妄對近疤端DV藏T的診擺斷陽胞性率已可達95喪%；而滴對遠專端者江診斷氣敏感松性僅括為50測%-樂70尼%，但孫特異植性可知達95拿%。DV幅T診斷2.靜脈神壓測釋定近患蘭肢靜叔脈壓糕升高由，提執(zhí)示測蜂壓處攤近心弓端靜廟脈有燭阻塞讀。3.放射渾性核拉素檢厲查12凝5I纖維代蛋白醉原掃浸描偶臨用于臨本病擊的診冤斷。4.阻抗褲容積宴描記換法和吹靜脈憐血流裝描記姓法。5.深靜尺脈造螞影。DV秀T治療治療DV喜T的主墓要目琴的是耐預防肯肺栓避塞，響特別瓣是病扶程早類期，歪血栓碌松軟酬與血街管壁梢粘連朋不緊陪，極啊易脫辦落，港應采德取積辭極的能治療屑措施序。1.臥床莊抬高駱患肢埋超過圓心臟響水平甩，直董至水扒腫及搏壓痛醒消失派。DV啄T治療2.抗凝可靜箭脈應俊用肝汪素，攝近年討廣泛售應用融低分返子量掌肝素割（LM招WH），女無需垂嚴格混血液飄學監(jiān)綠護、小療效態(tài)優(yōu)于肝普通搏肝素幕等優(yōu)路點，話已被旁推薦綠代替疫普通僻肝素菜用于DV曾T及肺干栓塞拴患者巖，劑術(shù)量為41否00窄U-醫(yī)50州00憤U，iH、q1載2h肝素浩用藥殘時間漿一般冬不超紐奉過10天。DV裝T治療華法捷林（wa湖rf晝ar采in）與肝形素重帆疊用眉藥3-輕4天。素國際吳標準增化凝維血酶犁原時勾間比島值（IN掘R）2.唇0-捏3.受0急性惑近端DV貪T抗凝衫治療給至少努持續(xù)6-紛12個月踏以防售復發(fā)富。對目復發(fā)凈性病銜例或趨惡性燥腫瘤陰等高尿凝狀樹態(tài)不矮能消輸除的念病例超，抗炕凝治郵療的致持續(xù)銜時間爹可無句限制傷。孤立插的腓疫腸肌訴部位墓的DV憶T發(fā)生束肺栓貪塞的泡機會孔甚少凳，可昆暫不址用抗畝凝治肅療，抱密切后觀察蹤蝶。如扶有向跨上發(fā)憶展趨離勢再見考慮然用藥竊。DV勢T治療新型坊抗凝膚藥物近10年凝睜血因槳子陸隔續(xù)應具用于繭臨床因子Ⅹa抑制凝劑-利伐喇沙班隙、伏阿派潑沙班惕、依姜度沙箭班因子Ⅱa抑制舅劑-達比搬加群優(yōu)勢筆：固熔定劑劈燕量，腦無需菌常規(guī)栽監(jiān)測稍凝血稻，藥蹈物和雪食物鞭相互蝴作用攻少，料顱內(nèi)多出血余并發(fā)境癥少。中國煎專家怨建議20患14DV補T治療3.溶栓驗治療對血晃栓形摩成早熊期尿天激酶披等也超有一荷定的歐效果跡，早娛期應輪用可瓜促使獨尚未胞機化隆的血皆栓溶損解.4.不宜恒用抗陵凝治繪療或DV核T進展畝迅速杠已達張膝關篩節(jié)以娘上者巨，預防參肺栓香塞可蠶用經(jīng)習皮穿松刺作事下腔罷靜脈輕濾器管放置驢術(shù)和課取血坦栓術(shù)謝。DV卸T預防對所份有易污發(fā)生DV左T的高粒?；妓渍呔嵩~前進束行預腦防。增股骨怪頭骨儉折、冶較大豎的骨例科或務盆腔林手術(shù)撿，中筒老年幟人如辭有血方粘度延增高鹿等危果險因仙素者須，在岡接受饒超過1小時抓的手食術(shù)前塊大多昨采用巾小劑圣量肝東素預撿防。桌術(shù)前2h肝素50嬌00欺U掃ih，以國后每8-伐12隱h1次直耳至患拍者起咐床活深動，究華法耀林和彩其他包同類余藥物臭也可筐選用編。DV畜T預防阿司元匹林屢等抗銳血小看板藥部物無巷預防辛作用建，對轉(zhuǎn)于有椒明顯獅抗凝配禁忌張者，涌可采療用保衡守預饞防方氏法，盟包括獄早期眨起床麥活動竄，穿忠彈力長長襪旦。定吸時充恐氣壓運迫腓育腸肌上有較刑好的他預防躍效果擾。三、聚肺血厲栓栓猶塞癥野（PT逆E）三、絕肺血跪栓栓繪塞癥（pu鳳lm悔on糟ar鴉y旁th尚ro垂mb酬oe站mb停ol遺is耽m,霉P攔TE）肺素栓徐塞（pu駛lm語on猶ar圣y痕em孤bo刺li莊sm帥PE）是以甚各種王栓子徑阻塞毫肺動懸脈系藍統(tǒng)為傻其發(fā)丟病原蹤蝶因的蚊一組喜疾病誼或臨獸床綜卸合征附的總?cè)Q，獎包括肺血寸栓栓拼塞癥(PT技E)、脂胃肪栓違塞綜冊合征咱、羊件水栓煙塞、葬空氣核栓塞裂等。PT盆E8聲3.某3%脂肪首栓塞3.鈔3%羊水輔栓塞1.積1%腫瘤筑栓塞13樹.3沫%肺血評栓栓袍塞癥(P奧TE）是肺望栓塞竄的一芳種類之型。PT蠢E為來炕自靜疼脈系沒統(tǒng)(D思VT們)或右賞心的級血栓袖阻塞孤肺動將脈或烈其分捉支所殘致的訪疾病沒，PT妨E為PE最常冒見的蘭類型伍，占PE中的扛絕大綁多數(shù)焰，通亡常所袖稱的PE即指PT鵲E。PT洋E流行胞病學習與危丸險因蛇素PT箭E和DV廢T已經(jīng)翠構(gòu)成勾了世墾界性拍的重井要醫(yī)詢療保腰健問惜題，彎發(fā)病選率高,病死折率高灘。西煮方國捏家DV唐T和PT攪E的年撿發(fā)病即率分索別約警為1.源0‰和0.傳5‰。絕大闊多數(shù)PT露E生前務未能收得到食正確名診斷坦。據(jù)插國內(nèi)合外尸皺檢報粒告，PT旨E的尸青檢檢行出率供高達67％～79％。漏診堤的原拌因主腹要是造：醫(yī)生聽對該焰病認框識不堂足缺乏騎必要峰的診肌斷手越段PT哭E病理批與病聾理生墓理改輛變肺A堵塞船肺A壓升應高責右室偷擴大豈右璃心衰無竭添室絡間隔鏡左移易心輸彼出量芽下降集休?？撕粑喂δ苷Q改變失：通氣檔／血振流比館例失基調(diào)；白肺血任流下澆降，德肺梗某死；房誠肺泡屬死腔率量增啄加；乏低欣氧血渠癥、戶低碳樂酸血臉癥PT羞E臨床里表現(xiàn)貞與類趟型PT農(nóng)E的臨壺床表具現(xiàn)多竄種多憑樣，劍但均蜘缺乏魚特異嘗性。捷癥狀咱的嚴掩重程新度亦霉有很壁大差告別，伍可以的從無炕明顯棗癥狀拉，到掏血流責動力嬌學不奪穩(wěn)定梳，甚齡或發(fā)踐生猝杏死。1.呼吸持困難貝型：伴胸長痛、混呼吸涉急促爐、呼液吸音需低、綠無羅防音。2.急性可肺心做病型：右季室擴篩大、盲體循獲環(huán)急賽性淤竿血與惡水腫帖。3.肺梗歲死型：呼巧吸困籌難、驕胸痛漂、咯代血“三聯(lián)隔癥”。PT棵E臨床裳表現(xiàn)付與類駱型4.低血潤壓，殃休克閣、暈聚厥型暈厥可為田唯一或首驚發(fā)癥艙狀。5.猝死殺型：尤妹其發(fā)期生在移外科棍手術(shù)匪后，怨長期井臥床臨突然噸站立余時。6.慢性流栓塞蛾性肺痛動脈挽高壓默型：反根復多益次長遍期發(fā)師生肺躬栓塞分。PT褲E可以門分為技以下丈兩型大面奇積PT家E以休改克和腰低血殊壓為嘆主要驚表現(xiàn)第，即收圾縮壓<9秘0m梅mH濁g、或怠較基數(shù)礎值瘋下降他幅度轟≥40梯mm蟻Hg，持墳續(xù)15農(nóng)mi升n以上敬。非大氣面積PT壓E不符懂合以鎮(zhèn)上標暈準的PT康E。肺栓嗓塞的泡臨床肆分型PT萄E診瓣斷1.疑診PT阻E（1）血壤漿D-二聚惰體（D-縣di烘me爭r）敏感岸性高這而特組異性她差。（2）動堡脈血稻氣分冠析常表囑現(xiàn)為余低氧畢血癥絹、低喉碳酸嶼血癥撈。PT耳E診鑒斷(3）心亦電圖V1-V4的T波倒較置和ST段異處常,SⅠQⅢTⅢ征（醋即Ⅰ導聯(lián)S波加荒深，Ⅲ導聯(lián)察出現(xiàn)Q/閑q波及T波倒粱置）,右束希支傳說導阻賞滯、吵肺型P波、役電軸掘右偏悟及順裳鐘向漏轉(zhuǎn)位把等。栓塞唇后入院齒時PT姨E診抱斷（4）X線胸丘片①肺采動脈盲阻塞務征；②肺失動脈賠高壓謙征及右心擋擴大吊征；③肺序野局構(gòu)部片齒狀陰思影，尖端球指向塞肺門詞的楔緞形陰影刮等。PT迫E診嘗斷（5）超血聲心魔動圖右心諒室壁駱局部憂運動塊幅度掃降低劉；右心饑室和凍（或元）右淹心房枕擴大礦；近端辛肺動恒脈擴敗張；右房鄙或右原室發(fā)薪現(xiàn)血吵栓，發(fā)現(xiàn)保肺動磚脈近典端的斬血栓屆而直掛接確精診。PT怪E診壁斷2.確診PT較E（1）螺燦旋CT是目配前最析常用脈的PT眼E確診略手段子。行CT肺動顯脈造損影（CT屈PA），秧能夠絹準確盼發(fā)現(xiàn)聚段以莊上肺矮動脈彼內(nèi)的勺血栓傘。PT痰E診邁斷（2）放劑射性橡核素虜肺通原氣/血流盞灌注蜻掃描典型帆征象墻是呈傻肺段湯分布沃的肺駕血流暫灌注泡缺損瘡，并魯與通礙氣顯伍像不犁匹配析。（3）磁尺共振迫顯像秀（MR俗I）對段焰以上尼肺動針脈內(nèi)萌血栓牽的診碌斷敏芽感性責和特股異性散均較五高。PT絞E診行斷（4）肺扒動脈逢造影為診棟斷PT眉E的經(jīng)嬌典“金標日準”。PT賄E鑒別汁診斷1.冠心曠?。恨p心絞些痛、答心肌傾梗死2.肺炎冷，胸結(jié)膜炎3.非血橫栓栓憲寒性裂肺動阿脈高繪壓4.心力釣衰竭5.主動槐脈夾存層6.其他餃原因仍引起廈的暈叛厥、月休克PT醒E治療1.溶栓夠治療適用屬于大旗面積PT荷E，次票大面閣積PT至E，若編無禁貪忌證耕可考紋慮溶襲栓，泄但存綠在爭幟議；煩對于樣小面諒積PT勢E，不截宜溶戴栓。時間斥窗一顆般定桑為14天以堂內(nèi)，由但若壯近期獄有新挎發(fā)PT霜E征象執(zhí)可適繭當延婚長。溶栓流治療派的主隱要并燒發(fā)癥理為出劍血。虜最嚴根重的伍是顱桑內(nèi)出郵血，潮發(fā)生本率約1%兄-2友%，發(fā)厚生者濾近半師數(shù)死恨亡。PT攝E治療溶栓搶的絕敏對禁蛛忌證負有活昂動性致內(nèi)出耀血和仁近期知自發(fā)著性顱將內(nèi)出外血。相對課禁忌容證：2周內(nèi)述的大用手術(shù)瓶、分消娩、盞器官揚活檢蓄或不雞能壓弄迫止毫血部拘位的幟血管所穿刺宣；2個月?lián)軆?nèi)的矮缺血驚性腦磚卒中貌；10天內(nèi)避的胃私腸道橋出血激；15天內(nèi)已的嚴棒重創(chuàng)焰?zhèn)?個月朝內(nèi)的獸神經(jīng)溪外科邁或眼歐科手縫術(shù)；趟難于籠控制忍的重稠度高承血壓知（BP撕>1壞80過/1蹦10慚mm渡Hg）；粱近期攻曾行查心肺湯復蘇夫；血竭小板滴計數(shù)<1織00筍×1僑09滴/L；妊補娠；危細菌內(nèi)性心富內(nèi)膜揭炎；淚嚴重凡肝、狂腎功遺能不銜全；稍糖尿籮病出否血性件視網(wǎng)庭膜病境變等晝。對于嬸致命臘性大影面積PT花E，上歌述絕充對禁轎忌證較亦應柴被視宋為相鋒對禁等忌證誰。PT蕩E治療溶性嗎方案廉與劑列量：①尿欣激酶：可獎考慮2小時愿溶栓例方案石：按2萬IU丙/k平g劑量傭，持能續(xù)靜均滴2小時勁。②鏈刊激酶北：負粥荷量25萬IU，靜昏注30分鐘托，隨濾后以10萬IU泛/h持續(xù)遇靜滴24小時四。鏈弄激酶艘具有能抗原奶性，綢故用呈藥前騰需肌斬注苯今海拉話明或溪地塞府米松槍，以殺防止籮過敏骨反應蛇。PT