ARDS柏林新定義解讀課件

ARDS柏林新定義解讀AcuteRespiratoryDistressSyndrome：TheBerlinDefinitionJAMA,2012Jun20;307(23):2526-33主要內(nèi)容一、概述二、ARDS定義的變遷三、AECC定義的局限性四、ARDS柏林定義五、ARDS新定義的思考全世界ARDS的發(fā)生率vALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬v院內(nèi)死亡率

=

38.5%，

美國(guó)每年死亡191,000人v嚴(yán)重感染時(shí)ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%-50%v大量輸血可達(dá)40%v多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%v嚴(yán)重誤吸時(shí)，患病率可達(dá)9%-26%Rubenfeld

et

al

NEJM

2005;

353:1685-9360daymortalityfromARDSnetworkclinicaltrialsfrom1997to2009ARDS的原因直接肺損傷因素間接肺損傷因素v嚴(yán)重肺部感染v胃內(nèi)容物吸入v肺挫傷v嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克v嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷v急性重癥胰腺炎v大量輸血v脂肪栓塞v吸入有毒氣體v淹溺v體外循環(huán)v彌漫性血管內(nèi)凝血v藥物毒性v氧中毒v肺移植再灌注損傷v輸血相關(guān)的肺損傷Diffusealveolardamagev炎癥、水腫、透明膜形成和出血Am

J

Respir

Cell

Mol

Biol

Vol

33.

pp

319–327,

2005ARDS發(fā)病機(jī)制N

Engl

J

Med

2000;342:1334–1349Am

J

Respir

Cell

Mol

Biol

Vol,

2005,

33:

319–327ARDS的治療策略Pharmacologicaltherapies：Neuromuscularagents,Inhalednitricoxide,Prostacyclins,Anti-inflammatoryagents,Exogenoussurfactants,ImmunonutritionPostgrad

Med

J

2011;87:612-622.主要內(nèi)容一、概述二、ARDS定義的變遷三、AECC定義的局限性四、ARDS柏林定義五、ARDS新定義的思考WhyIstheDefinitionofAdultRespiratoryDistressSyndromeImportant?vImportance

to

ResearchersvImportance

to

CliniciansvImportance

to

AdministratorsCrit

Care

Med

2008;

36:2912–2921ARDS定義的變遷v1960s后期和1970s早期——“Da

Nang

Lung”and

“Shock

Lung”vAshbaugh：1967，成人呼吸窘迫綜合征（ARDS

）vMurray：1988，Murray

Lung

InjuryScore

(MLIS)vAECC

definition：1994vBerlin

definition:

2011ARDS定義的變遷v1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）——12例§

1.呼吸頻率增快§

2.低氧血癥§

3.肺順應(yīng)性下降§

4.彌漫性肺泡浸潤(rùn)§

4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差A(yù)cute

respiratory

distress

in

adults.

Lancet.

1967;

2(7511):319-323DEFINITIONSOFARDSMurrayetal,ARRD1988DefinitionorCriteriaAdvantagesDisadvantagesPreexistingdirectorindirectlunginjuryIncludes4point

LISnotpredictiveLIS

ofoutcomeMild-to-moderateorseverelunginjurySpecifiesclinical

LackscriteriatocauseoflunginjuryexcludecardiogenicpulmonaryedemaLungInjuryScoreARDS定義的變遷v1994年歐美會(huì)議共識(shí)（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)§

1.病程：急性起病§

2.低氧血癥：PaO

/FiO

≤

200mmHg22§

3.胸片：雙肺彌漫性浸潤(rùn)§

4.沒有左心房高壓的證據(jù)，PAWP≤18

mmHg沒有體ARDS的本（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎癥反）ALI診斷標(biāo)準(zhǔn):

PaO

/FiO

≤300

mmHg22The

American-European

Consensus

Conference

on

ARDS.

Definitions,

mechanisms,relevant

outcomes,

and

clinical

trial

coordination.

Am

J

Respir

Crit

Care

Med.

1994主要內(nèi)容一、概述二、ARDS定義的變遷三、AECC定義的局限性四、ARDS柏林定義五、ARDS新定義的思考Howtodefine

acuteonsetv偏差v主觀性AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限氧合指數(shù)（PaO

/FiO

）一定是這樣嗎？22AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限Relation

between

PaO2/FIO2

ratio

and

FIO2:

a

mathematical

description.

Intensive

CareMed.

2006

Oct;32(10):1494-7氧合指數(shù)（PaO

/FiO

）的判定22對(duì)象：170例符合AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者PaO

/FiO

=128.6

±

33.322方法：分別在研究開始（day0）及研究24h（day1）時(shí)間點(diǎn)給予不同的機(jī)械通氣條件30min，重新評(píng)價(jià)是否符合ARDS1.

FiO

≥0.5

PEEP

≥522.

FiO

≥0.5

PEEP

≥1023.

FiO

=1

PEEP

≥524.

FiO

=1

PEEP

≥102An

early

PEEP/FIO2

trial

identifies

different

degrees

of

lung

injury

in

patients

withacute

respiratory

distress

syndrome.

Am

J

Respir

Crit

Care

Med.

2007,

15;176(8):795-804.氧合指數(shù)（PaO

/FiO

）的判定22Am

J

Respir

Crit

Care

Med

Vol

176.

pp

795–804,

2007胸片判斷ARDS準(zhǔn)確嗎觀察者對(duì)胸片的判定具有較大的個(gè)體差異BeforeAfterStandardization

StandardizationDBIFirst

day

Any

day

0.35

(0.0–0.74)

1.00?0.21

(0.0–0.59)

1.00Two

consecutivedays0.48

(0.05–0.91)0.63

(0.17–1.0)841胸片來99個(gè)床病人：24小內(nèi)插管，氣道<30，氧合指數(shù)<250，有ARDS的危因素。每個(gè)病人至少每天一片子Interobserver

variation

in

interpreting

chest

radiographs

for

the

diagnosis

of

acuterespiratory

distress

syndrome.

Am

J

Respir

Crit

Care

Med

2000;

161:85–90氣道壓力和通氣模式對(duì)胸片影響的影響2cmH2O,

PaO

/FiO

=281

mmHg22222肺水腫的起因v不推薦ALI/ARDS患者常規(guī)使用PACv靜水壓性肺水腫（心衰）或液體過負(fù)荷可以與ARDS共存肺水腫的起因29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,

而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正?；蛏叩男呐K功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)。Pulmonary-Artery

versus

Central

Venous

Catheter

to

Guide

Treatment

of

Acute

LungInjury.

N

Engl

J

Med

2006;354:2213-24AECC標(biāo)準(zhǔn)與尸檢結(jié)果對(duì)比西班牙一所醫(yī)院ICU1991-2002年10年382例死亡的病人127例床ARDS的患者，尸有

43例（34%）不是ARDS；255例沒有ARDS的患者，尸有

28例存在肺泡，可是

ARDS。Comparison

of

clinical

criteria

for

the

acute

respiratory

distress

syndrome

with

autopsyfindings.

Ann

Intern

Med.

2004

;141(6):440-5.AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限AECC標(biāo)準(zhǔn)AECC局限性病程：急性起病無具體時(shí)間ALIPaO

/FiO

≤300

mmHg誤解201-300

mmHg為ALI22不同的PEEP及FiO

，PaO

/FiO

≤200

mmHg，未考慮PEEP水平2氧合指數(shù)胸片22PaO

/FiO

也不同22雙肺彌漫性浸潤(rùn)缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)PAWP≤18mmHg，無左心

ARDS及高水平PAWP可同時(shí)PAWP房高壓存在，PAWP有不確定性危險(xiǎn)因素

無未考慮主要內(nèi)容一、概述二、ARDS定義的變遷三、AECC定義的局限性四、ARDS柏林定義五、ARDS新定義的思考Crit

Care

Med

2008;

36:2912–2921Curr

Opin

Crit

Care，2011,

17:13–17AECC定義存在的局限性以及柏林定義的解決方案AECC定義存在的局限性以及柏林定義的解決方案ESIM2011蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院TheBerlindefinitionofAcuteLungInjury(workingdraft

）JAMA,2012Jun20;307(23):2526-33Method成員：由歐洲危重病協(xié)會(huì)的3名主席，挑選歐洲及北美從事ARDS診治具有地域代表性的專家起草過程：1.搜集近年來公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究，這些研究提供了各種臨床指標(biāo)及影像學(xué)資料用于判斷符合AECC標(biāo)準(zhǔn)。2.討論及確定各種輔助性指標(biāo)對(duì)ARDS診斷的價(jià)值及意義3.評(píng)價(jià)修訂的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床效應(yīng)。通來7個(gè)中心2個(gè)大模數(shù)據(jù)集共4,457例患者的meta分析行Timing危險(xiǎn)因素：膿毒癥、創(chuàng)傷、吸入等診斷ARDS時(shí)間點(diǎn)：1W內(nèi)Clinical

risks

for

development

of

the

acute

respiratory

distress

syndrome.

Am

JRespir

Crit

Care

Med

1995;

151:293.低氧血癥輕度

PaO

/FiO

201-300mmHgwithPPEP/CPAP≥

5cmH

O222中度

PaO

/FiO

101-200mmHgwith

PPEP≥5

cmH

O222重度

PaO

/FiO

≤100mmHg

withPPEP≥

10cmH

O222蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院胸部影像學(xué)改變v1.仍然認(rèn)定雙肺浸潤(rùn)改變?cè)\斷ARDSv2.可以行CT檢查較胸片更準(zhǔn)確v3.病變累及的范圍（≥3/4肺野）可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院其它附加指標(biāo)vC

≤

40ml/cmH

O2RSv或VE

>10L/minCORRv可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院Berlin標(biāo)準(zhǔn)的有效性Berlin：1.

ARDS嚴(yán)重程度越高，死亡率越高2.

ARDS嚴(yán)重程度越高，脫離呼吸機(jī)時(shí)間越短3.

ARDS嚴(yán)重程度越高，呼吸機(jī)使用時(shí)間越長(zhǎng)比較AECC標(biāo)準(zhǔn)，Berlin能更有效、細(xì)化ARDS的嚴(yán)重程度，為ARDS的診斷及預(yù)后劃定標(biāo)準(zhǔn)。附加標(biāo)準(zhǔn)診斷重度ARDS有效性輕度（Mild）中度（Moderate）重度（Severe）重度ARDS診斷No(%)of

%Mortality

No(%)of

%Mortality

No(%)of

%MortalityPatients(95%CI)Patients(95%CI)Patients(95%CI)草案附加標(biāo)準(zhǔn)：PaO

/FiO

2≤100mmHg22胸部影像學(xué)病變≥3/4220(22)27(24-30)2344(64)35(33-36)507(14)45(40-49)aPPEP≥10cmH2OC

≤40ml/cmH2ORS或VECORR>10L/min最終標(biāo)準(zhǔn)：PaO2/FiO2≤100mmHg220(22)27(24-30)1820(50)32(29-34)1031(28)

45(42-48)a,b注：1.所有患者有胸部影像學(xué)改變，最終標(biāo)準(zhǔn)仍然需要PPEP

≥

5cmH

O下評(píng)定22.a

P<0.001新標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的分級(jí)，隨著ARDS程度加重，死亡率明顯增加。3.b

P=0.97

草案（附加標(biāo)準(zhǔn)）與最終標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定出的重度ARDS死亡率無差異結(jié)論：重度ARDS診斷_PPEP

≥

5cmH

O時(shí)，PaO

/FiO

≤100mmHg222TheBerlin

Definition——ARDS發(fā)病時(shí)間已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在1周內(nèi)X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔