可視氣管插管技術(shù)在困難氣道中的應(yīng)用

可視氣管插管技術(shù)在困難氣道中的應(yīng)用第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五二、困難氣道的定義

1993年ASA困難氣道的定義：①困難氣道：指在經(jīng)過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師管理下患者面罩通氣和/或氣管插管發(fā)生困難。②面罩通氣困難：指在面罩給予純氧和正壓通氣的過程中出現(xiàn)通氣不足，致使麻醉前

SpO2>90%的患者無法維持SpO290%以上③喉鏡暴露困難：在常規(guī)喉鏡暴露下無法看到聲門的任一部分。④困難氣管插管：常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間大于10分鐘或嘗試3次以上插管失敗。第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五2003年ASA對(duì)氣道管理策略做了修改氣道管理的范圍應(yīng)從原先局限于困難氣道擴(kuò)大到所有需要管理的氣道。并要求采取更為安全的策略，盡可能避免由于意外困難插管而導(dǎo)致的緊急情況。提高了喉罩通氣的地位，把喉罩通氣從緊急路徑轉(zhuǎn)移到了常規(guī)路徑。非緊急情況下，也可常規(guī)采用喉罩進(jìn)行通氣。所以當(dāng)喉鏡暴露失敗后，只有在喉罩和面罩通氣都出現(xiàn)困難時(shí)才可以認(rèn)為發(fā)生了困難氣道。

第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五困難氣道的原因

困難氣道的發(fā)生有多方面的因素也有不同的分類方法第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五㈠按病因分類

⒈氣道解剖生理變異主要指先天性或出生后發(fā)育過程中出現(xiàn)的解剖異常表現(xiàn)為短頸、下頜退縮、齙牙、口咽腔狹小、高腭弓、上頜骨前突、錯(cuò)位咬頜、下頜骨增生肥大、會(huì)厭過長或過大。

下頜退縮與困難插管有關(guān)下頜退縮的病人下頜間隙較小，使用剛性喉鏡檢查時(shí)妨礙舌體移位⒉因疾患或創(chuàng)傷致解剖結(jié)構(gòu)畸形許多疾患如頸椎強(qiáng)直、顳下頜關(guān)節(jié)病變、彌漫性骨質(zhì)增生、肥胖、肢端肥大癥、甲狀腺腫大、扁桃體周圍膿腫、會(huì)厭炎、喉水腫、類風(fēng)濕疾病第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五㈠按病因分類

上呼吸道或鄰近部位的腫瘤等，均可能造成麻醉誘導(dǎo)后面罩通氣不暢、喉鏡操作困難和暴露不佳等，而導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生。

⒊創(chuàng)傷后致解剖結(jié)構(gòu)畸形口腔頜面部急性創(chuàng)傷引起上呼吸道出血、異物阻塞、頜骨骨折甚至移位頭面部手術(shù)后會(huì)發(fā)生口腔、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮，這些均可引起困難氣管插管第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五內(nèi)分泌疾病

肢端肥大癥第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五

扁桃體肥大甲狀腺腫第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五⒊創(chuàng)傷后致解剖結(jié)構(gòu)畸形

口腔頜面部急性創(chuàng)傷引起上呼吸道出血、異物阻塞、頜骨骨折甚至移位頭面部手術(shù)后會(huì)發(fā)生口腔、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮，這些均可引起困難氣管插管。

第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五㈡按路徑分類有人認(rèn)為需從影響氣道的路徑上來重新認(rèn)識(shí)困難氣道認(rèn)為任何可能的病因，都是通過一個(gè)或多個(gè)特定因素（最終為同一路徑）來影響氣道凡在路徑上妨礙完成插管操作的因素均有可能導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生。美國Michigam大學(xué)成立的困難氣道診所，則建議采納這種新的直觀、全面的分類方法。

第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五⒈口腔或鼻腔口腔：有門齒前突或松動(dòng)、張口受限、大舌、舌（或腭、頰）腫瘤、小下頜、腭部狹窄、高腭弓、增殖體或扁桃體的增生。鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部創(chuàng)傷出血。這些因素限制了導(dǎo)管的直接通過，并使得在直接喉鏡插管時(shí)置入喉鏡片、按壓及推移舌體和暴露、擴(kuò)大視野均受到影響，因而無法看清喉部組織結(jié)構(gòu)。

第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五⒉咽腔和喉腔主要有咽組織肥大、咽腔縮窄、出現(xiàn)咽部皺襞、聲帶組織增厚、會(huì)厭和聲帶固定、會(huì)厭和喉室皺襞肥大、環(huán)狀軟骨弓寬度減少、咽喉部新生物(息肉、腫瘤)、疤痕等造成聲門移位等。通常，在清醒狀態(tài)下，患者尚能維持正常通氣，但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可造成氣道阻塞，嚴(yán)重病例可能會(huì)發(fā)生完全性阻塞。

第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五腫瘤和囊腫-頭與頸喉息肉&喉乳頭狀瘤第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五感染會(huì)厭炎&會(huì)厭膿腫第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五⒊氣管①氣管內(nèi)損傷后環(huán)形瘢痕攣縮致狹窄②氣管內(nèi)腫瘤阻塞氣道③因鄰近部位腫瘤壓迫：甲狀腺巨大腫瘤的患者麻醉后肌肉松弛，氣管失去了肌肉組織的支撐作用，會(huì)導(dǎo)致氣管塌陷。④頸部多次手術(shù)史的患者往往會(huì)出現(xiàn)氣管移位，造成解剖變異，插管困難。這類因素可使得導(dǎo)管在進(jìn)入氣管過程中受到限制。

第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五傳統(tǒng)直接喉鏡下建立人工氣道第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五傳統(tǒng)直接喉鏡已經(jīng)使用了近80年傳統(tǒng)直接喉鏡下建立人工氣道

設(shè)計(jì)不能滿足臨床多樣化需求，臨床使用面臨挑戰(zhàn)：張口受限、上門齒前突、高喉結(jié)、巨大會(huì)厭第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五快誘導(dǎo)--直接喉鏡插管失敗--怎么辦？未預(yù)料到的困難氣道流程圖-困難氣道處理的專家共識(shí)(2009)全麻快速誘導(dǎo)面罩可以通氣面罩不能通氣直接喉鏡喉罩、插管喉罩調(diào)整喉鏡片管芯/探條/光棒視頻喉鏡纖維氣管鏡喉罩食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管環(huán)甲膜穿刺可視硬質(zhì)管芯不能暴露聲門不能通氣可以通氣成功幫助、喚醒第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五預(yù)料到困難氣道--能使用視頻喉鏡嗎？預(yù)料到的困難氣道流程圖-困難氣道處理的專家共識(shí)(2009)清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉自主呼吸喉鏡暴露聲門成功直接插管或誘導(dǎo)無創(chuàng)方法插管成功有創(chuàng)方法取消手術(shù)纖維氣管鏡管芯/探條/光棒喉罩、插管喉罩可視喉鏡可視硬質(zhì)管芯經(jīng)鼻盲探喉鏡暴露聲門失敗有創(chuàng)方法第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五視頻技術(shù)的優(yōu)勢利用各種發(fā)射和折射鏡，光導(dǎo)纖維，微攝像制造的喉鏡或者支氣管鏡光的傳導(dǎo)技術(shù)克服眼光只能直視的局限先進(jìn)工具的使用，減少了困難氣道發(fā)生率所見即所得，能見即能插第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五視頻喉鏡直接取代直接喉鏡--困難不再困難視頻喉鏡直接取代直接喉鏡--困難不再困難全麻快速誘導(dǎo)面罩可以通氣面罩不能通氣直接喉鏡喉罩不能暴露聲門不能通氣可以通氣成功幫助、喚醒喉罩、插管喉罩調(diào)整喉鏡片管芯/探條/光棒視頻喉鏡纖維氣管鏡食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管環(huán)甲膜穿刺可視硬質(zhì)管芯第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五視頻喉鏡直接取代直接喉鏡--困難不再困難清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉自主呼吸喉鏡暴露聲門成功直接插管或誘導(dǎo)無創(chuàng)方法插管成功有創(chuàng)方法取消手術(shù)纖維氣管鏡管芯/探條/光棒喉罩、插管喉罩可視喉鏡可視硬質(zhì)管芯經(jīng)鼻盲探喉鏡暴露聲門失敗有創(chuàng)方法視頻喉鏡直接取代直接喉鏡--困難不再困難第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五視頻喉鏡常規(guī)替代直接喉鏡--優(yōu)越性傳統(tǒng)的“困難氣道”不再是困難，提升了臨床安全避免醫(yī)源性交叉感染-SARS開放視野，減少損傷操作符合習(xí)慣易于掌握便于臨床教學(xué)視頻喉鏡整個(gè)操作過程較傳統(tǒng)的直接喉鏡法更加準(zhǔn)確、直觀和容易，從而可避免強(qiáng)烈應(yīng)激發(fā)應(yīng)第二十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五通氣困難的可能性可從病人的病史中找到線索:以前的麻醉記錄鼾聲大、睡眠呼吸暫停提示氣道梗阻肥胖病人的大舌體阻礙氣道開放

,且粗而僵硬的頸部妨礙頭和下頜的操作

第二十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五通氣困難的可能性先天異常如Pierre-Robin綜合癥和21-3體綜合癥慢性疾病如粘液水腫和肉狀瘤病急性問題如假膜性喉炎、會(huì)厭炎或扁桃體周圍膿腫此外,血腫、腫瘤、甲狀腺腫和