呼吸機的臨床應(yīng)用

呼吸機的臨床應(yīng)用第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五提要機械通氣的歷史呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)工作原理及治療作用機械通氣對臨床監(jiān)測對呼吸和循環(huán)生理功能影響機械通氣并發(fā)癥及防治呼吸機類型和通氣模式呼吸機的撤離機械通氣適應(yīng)癥與禁忌癥呼吸機治療中的護理呼吸機選擇和連接呼吸機消毒與保養(yǎng)第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五機械通氣的歷史

時間作者方式16世紀(jì)Vesalins風(fēng)箱1864年Joncs(美)鐵肺1949年Bennett(美)正壓通氣1950年丹麥定容、時間周期1960年美國定壓、定容、時間近20年新的發(fā)展多功能第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五呼吸機的工作原理正常呼吸跨肺壓產(chǎn)生(Ptp=Pm-Ppc)

當(dāng)正壓通氣時,氣體口腔肺泡當(dāng)負(fù)壓通氣時,氣體口腔肺泡機械呼吸依據(jù)上述原理呼吸道開口加壓

第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五機械通氣治療作用

改善通氣功能

插管、切開通暢氣道正壓通氣、潮氣量增加

改善換氣功能

PEEP、CPAP、糾正V/Q失調(diào)維持有效氣體交換

減少呼吸肌作功

減輕呼吸肌負(fù)擔(dān)、降低氧耗量節(jié)約心臟儲備能力、減輕心臟負(fù)荷

保持氣道濕化

良好濕化裝置、痰液濕化、易排出第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五機械通氣對心肺功能影響呼吸：有利

(1)潮氣量上升，糾正缺氧和二氧化碳潴留（2）PEEP功能殘氣增加，氣體交換充分（3）氣體分布均勻，改善V／Q比例失調(diào)

不利：潮氣量上升，肺血流量下降，V／Q失調(diào)循環(huán)：有利：糾正缺O(jiān)2和CO2上升－PA下降使右心負(fù)荷下降，心功能好轉(zhuǎn)

不利：胸內(nèi)壓上升，回心血下降，心搏出量下降，

BP下降第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五

呼吸機類型定壓：壓力一定VT＝胸肺順應(yīng)性／氣道內(nèi)阻力美國Bird7－8型定容：容量一定VT≠胸肺順應(yīng)性／氣道內(nèi)阻力

8400，8000型,Siemens300型.定時：送氣時間一定VT＝胸肺順應(yīng)性／氣道內(nèi)阻力

Siemens900C多功能：定壓、定容、定時和高頻組合7200，840型,300型高頻：60－3000次／分

KR－Ⅱ（江西）AS－Ⅰ（鞍山）第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五

機械通氣模式間歇正壓通氣（IPPV）

又稱控制通氣（CMV）同步間歇正壓通氣（SIPPV）

又稱輔助控制通氣（SCMV）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）壓力支持通氣（PSV）呼氣末正壓通氣（PEEP）間歇指令和同頻間歇指令（IMV，SIMV）第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五間歇正壓通氣（IPPV）特點：控制性強制通氣，保證潮氣量氣道壓與肺順應(yīng)性和通氣有關(guān)。漏氣易出現(xiàn)，通氣不全，有自主呼吸易發(fā)生人機對抗。參數(shù)：潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間、吸氣平臺、嘆息、切換時間。第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五壓力PEEP

ooo流速流速IPPV的氣道壓力和流速圖TPTITEIPPV周期時間時間時間壓力PEEPoIPPV周期TITE時間第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五同步間歇正壓通氣（SIPPV）病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機供給IPPV呼吸停止或吸氣微弱不能觸發(fā)機械通氣自主呼吸強而快，SIPPV頻率增加，過度通氣預(yù)設(shè)IPPV頻率和監(jiān)測MV及呼吸頻率由SIMV和MM通氣方式所取替第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五SIPPV的氣道壓力和流速圖流速o時間壓力觸發(fā)水平壓力PEEP峰壓o時間預(yù)置IPPV周期AB第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五間歇指令通氣（IMV）分類：單純IMV非同步IPPF

同步IMV同步IPPF特點：f和VT由病人控制，配合IPPV

自主呼吸＋控制＝IMV

自主呼吸＋輔助＝SIMV

有利于呼吸肌鍛煉，撤機前手段,無人機對抗，用于呼衰早期第十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五IMV和SIMV的氣道壓力和流速圖流速流速壓力壓力oooo峰壓PEEP峰壓觸發(fā)窗時間時間時間時間第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五呼氣末正壓通氣（PEEP）特點：呼氣末氣道壓和肺泡壓力高于大氣壓，呼氣末小氣道開放－利于CO2排出功能殘通氣量（FRC）上升－利于氧合用于：肺水腫，ARDS，肺不張，COPD防止通氣道陷閉及利于CO2排出,減少肺泡內(nèi)滲出影響:平均氣道壓上升，右前負(fù)荷上升，回心血量下降，PEEP使胸內(nèi)壓上升，門脈回流障礙第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五PEEP的氣道壓力和流速圖流速壓力oo峰壓TETI時間時間PEEP第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五持續(xù)通氣道正壓通氣（CPAP）特點：吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓，持續(xù)正壓氣流進行自主或機械通氣作用：吸氣正壓氣流＞吸氣氣流VT

吸氣省力呼氣氣道正壓防止／逆轉(zhuǎn)小氣道閉合／肺萎陷TRC，降低分流－PaO2上升注意：增加胸內(nèi)壓，通氣不足者效果差，壓力從2～

5㎝H2O開始，增到10～15㎝H2O，面罩2～

10㎝H2O，無效應(yīng)改插管第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五CPAP的氣道壓力和流速圖流速o壓力CPAPo觸發(fā)水平第十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五壓力支持通氣（PSV）概念：PSV是在患者觸發(fā)水平下的一種輔助通氣模式。需設(shè)壓力水平及觸發(fā)靈敏度特點：VT受吸氣壓力、吸氣時間及自主呼吸能力影響呼吸頻率，吸／呼比均由病人自主呼吸決定，有效克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少呼吸做功。應(yīng)用：呼吸肌功能障礙，撤機的一種手段,與CPAP，

SIMV,MMV合用保證通氣和氧合。第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五PSV的氣道壓力和流速圖流速壓力ooPS水平PEEP第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五高頻通氣（HFV）概念；成人60次／分最高3000次／分特點：頻率快，VT小，非密閉式分類:

（1）高頻噴射（HFJV）（2）高頻正壓（HFPPV）

f＝60－150次／分

TI＜30％（3）高頻震蕩f＝900－3000次／分第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五高頻通氣機理機理不清，Gallgher三種假說（1）同軸氣流學(xué)說（2）強化彌散理論（3）肺不均勻充氣理論第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五高頻通氣優(yōu)點VT小，TI短肺損傷小循環(huán)影響小氣道壓力低肺血流上升HFV開放有自主呼吸－輔助無自主呼吸－控制體積小，操作簡單，多種方式與病人連接第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五高頻通氣適應(yīng)癥急性呼衰肺水腫ARDS慢性呼衰Ⅰ型（肯定）肺泡炎，哮喘支氣管－胸膜漏效果好纖維支氣管鏡檢查第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五機械通氣適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥急慢性呼吸衰竭，f＞40次／分或＜5次／分最大吸氣壓力＜25㎝H2O

嚴(yán)重通氣不足PaO2＜60㎜Hg（急性）或＜40㎜Hg（慢性）PaCO2＞60㎜Hg（急性）或＞80㎜Hg（慢性）VC＜15ml／㎏，

VT＜5ml／㎏嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙，PA－aO250mmHg

哮喘持續(xù)狀態(tài)，心胸外科手術(shù)第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五禁忌癥正壓通氣時使病情加重，肺大泡，氣胸急性心梗合并休克，心衰失血，休克，血容量不足活動性肺結(jié)核第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五

呼吸機的選擇與連接前提：了解病情及病生特點，熟悉呼吸機性能正確掌握其操作技術(shù)COPD：數(shù)周－數(shù)月，能調(diào)FiO2吸／呼比，

PEEP氣道阻力上升，PaCO2上升，定容保證VT神經(jīng)肌肉：數(shù)月－數(shù)年，濕化，同步能調(diào)FiO2，肺功能正常，定壓，定容均可ARDS（急）：數(shù)日－數(shù)周，定容PEEP，能調(diào)FiO2

第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五接口：神清合作，短期使用接口器處配合鼻夾防止漏氣面罩：神清合作，間歇使用口鼻同時－Venture面罩插管：神志不清，昏迷，緊急搶救經(jīng)口，經(jīng)鼻，戴氣囊導(dǎo)管72小時切開：插管后較長時間應(yīng)用呼吸機安全可靠，有損傷，易感染。喉罩：神清合作，短期使用，避免胃腸脹氣，利于吸痰第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)與設(shè)置原則：兼顧呼吸和循環(huán)呼吸循環(huán)

VT較大較小

TI較長較短

f較慢較快參數(shù)：潮氣量，呼吸頻率，吸氣時間，吸／呼比，氣道壓力，氧流量及濃度。第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五頻率和潮氣量肺無病變：神經(jīng)肌肉導(dǎo)致呼衰

f＝16－18次／分VT10－15ml/kg（體表）COPD

氣體分布不均，生理死腔增加

f慢，吸／呼比時間長，流速下降

VT8－10ml/kg，1:2～2.5，改善V／Q限制性間質(zhì)性病變?nèi)莘e小

VT

小7～8ml/kg，f快，18～24次／分第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五吸／呼比調(diào)節(jié)吸氣－VT，氣體分布，循環(huán)功能呼氣－CO2排出COPD氣道阻力增加，吸呼比1:2.5～3.0f較慢，呼氣時間增加，周期長限制性容積小，吸／呼1:1～1.5縮短吸氣時間，減輕心臟負(fù)擔(dān)。第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五氣道壓力設(shè)置與調(diào)節(jié)原則：最低壓力－最充分通氣效果

VT一定，壓力＝胸肺順應(yīng)性／呼吸道阻力PEEPARDS，肺泡陷閉，肺不張，功能殘氣量上升，循環(huán)負(fù)擔(dān)加重5～15cmH2OCPAP

正壓氣流＞吸氣氣流－VT上升。吸氣有力，作用同PEEP10～15cmH2OPSV

用于呼吸肌疲勞，減少呼吸功，壓力在

20～～30cmH2O之間。第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五呼吸機與自主呼吸對抗的調(diào)節(jié)影響：增加呼吸功能，加重循環(huán)負(fù)擔(dān)不能保證潮氣量，引起氣道壓力報警原因：早期，神志清，自主呼吸強，調(diào)節(jié)不當(dāng)，無同步，氣道堵塞，管道漏氣，PaO2下降,PaCO2上升。咳嗽，疼痛，煩燥，抽搐，氣道痙攣處理：取得患者配合，麻醉氣囊過度，VT上升，排除原因，藥物抑制，呼吸抑制劑，肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑。第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五機械通氣期間臨床監(jiān)測指標(biāo)一般生命體征

呼吸：頻率，深度，對稱性，呼吸音，羅音

循環(huán)：開始心率增快，BP下降，頸V充盈，胸內(nèi)壓上升

皮膚：潮氣，多汗，表淺V充盈，PaCO2

上升，通氣不足，濕冷，BP下降，休克，V充盈，胸內(nèi)壓上升，縮短TI

尿比重及滲透壓：腎血灌注，血容量變化。

精神神經(jīng)：模糊，昏迷，瞳孔大，缺O(jiān)2，CO2上升，通氣不足，肌肉痙攣抽搐，CO2下降，通氣過度，呼堿。第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五肺功能指標(biāo)潮氣量，每分鐘通氣量，CO2呼出量呼吸動力學(xué)，吸氣壓力，氧濃度動脈血氣，0.5～1小時一次,調(diào)整參數(shù)依據(jù).血液循環(huán)功能(漂浮導(dǎo)管)

右心房,右心室壓力肺動脈壓,平均肺動脈壓,肺毛楔壓.第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五機械通氣并發(fā)癥及防治①導(dǎo)管堵塞分泌物-活瓣形成氣囊滑脫-危險并發(fā)癥牙墊移動、咬扁、阻塞②粘膜潰瘍出血氣囊充氣過多，壓力過大，時間過長，形成缺血壞死，致命大出血物理摩擦，固定不牢，上下移動吸引操作不當(dāng)，負(fù)壓過大，抽動過多，濕化不足③皮下氣腫：切開初期，竇道未形成，套管滑出④呼吸道感染：防衛(wèi)機制破壞，消毒隔離不嚴(yán)，交叉感染呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）插管和套管第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五機械通氣本身引起并發(fā)癥①通氣不足：壓力下降，管道漏氣，自主呼吸自主呼吸與機械通氣不同步②通氣過度：潮氣量增加，頻率快，調(diào)節(jié)不當(dāng)

MMV，PACO2，呼堿③低血壓，休克，心搏出量減少，胸內(nèi)壓上升④自發(fā)性氣胸，肺氣腫，肺大泡破裂，氣道壓力上升，氣壓傷。⑤呼吸機肺和氧中毒長期使用，VT，F(xiàn)固定，肺順應(yīng)性下降。肺重量上升，充血，水腫，早期滲出，晚期肺纖維化（硬化）⑥消化道出血，胃腸充氣膨脹。第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五呼吸機的撤離撤機前提病情穩(wěn)定，感染控制，酸堿，水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥糾正。氣道通暢呼吸功能改善，自主呼吸增強，咳嗽有力，能自主排痰，吸痰換管時無明顯呼吸困難。降低通氣量，病人能自主代償，營養(yǎng)狀態(tài)肌力恢復(fù)到上機前水平第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五撤機生理指標(biāo)最大吸氣壓＞－20cmH2O，VC＞10～15ml/kgVT>5ml/kg，深吸氣量＞10ml/kgFEV1.0>10ml/kg,靜息MV>0.1L/kgFiO2=1.0PA-aO2<300-500mmHgFiO2<0.4PaO2≧60mmHgPaCO2<50mmHg肺內(nèi)V-A脈分流率<15%,無效腔/潮氣量<0.55-0.6肺順應(yīng)性>25ml/cmH2O第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五撤機步驟與方法準(zhǔn)備工作打消顧慮，克服依賴性，增強信心和自理性調(diào)整呼吸機減少VT和MMV，刺激呼吸中樞，逐漸適應(yīng)間斷停機，時間逐漸延長，維持24小時SIMV和PSV過度撤機，3－4小時減少頻率2次／分面罩過度，較長時間使用機械通氣第四十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五機械通氣治療的護理飲食長期臥床－易消化食物不能進食－鼻飼營養(yǎng)液保持呼吸道通暢，翻身拍背以利于排痰預(yù)防褥瘡，氣圈墊眼睛保護：防止眼球干燥，污染或角膜潰瘍保持口腔清潔：防止口腔炎，霉菌感染一般護理第四十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五氣管插管和氣管切開①插管隨時檢查導(dǎo)管深度，避免滑出或一側(cè)支氣管頭部稍后仰，減輕對咽后壁壓迫及損傷