傷寒派腹診基本方法與經(jīng)方應(yīng)用-中醫(yī)課件

傷寒派腹診基本

方法與經(jīng)方應(yīng)用

第一部分腹診含義及源流簡(jiǎn)介第二部分傷寒派腹診基本方法第三部分腹診（象）辨證舉例

第一部分腹診含義及源流簡(jiǎn)介

腹診腹診，即腹部的觸（切）診，為中醫(yī)四診之一。

腹診通過觀察腹壁的緊張度、肌性防御反應(yīng)，以判斷虛實(shí)和決定病型。

------寺澤捷年《和漢診療學(xué)》

腹診者，乃醫(yī)者應(yīng)用按、摸

、捫、循、尋、揣、推、探

等手法，對(duì)胸腹部臨證出現(xiàn)

的各種腹癥、腹癥、腹證與腹候等，而得出腹診的辨證結(jié)果。

也可以說，腹診是又一種辨證方法，即腹診法，從而直接指導(dǎo)臨證施治之謂也。

腹診的臨證意義，是腹診之應(yīng)用與臨證，具體體現(xiàn)在診斷疾病，分析病證、病情、病位，推測(cè)預(yù)后等。

------李文瑞《傷寒派腹診》

1，難經(jīng)派腹診。

2，傷寒派腹診。3，折衷派腹診。

目前臨床以傷寒派腹診為主流。第二部分

傷寒派腹診基本方法《和漢診療學(xué)》（中文版譯名《漢方臨床診療學(xué)》，待出版）腹部劃分、局部名稱心下胸脅胸脅脅下脅下臍上臍旁臍旁小腹《漢方診療醫(yī)典》腹部劃分、局部名稱因?yàn)橹饕^察腹壁的緊張度和肌性防御反應(yīng)，所以需要讓患者平臥在檢查床上，雙腿伸直放松，將兩上肢置于軀干的兩側(cè)。一、腹診的一般注意事項(xiàng)檢查者立于患者的右側(cè)。檢查者在檢查前應(yīng)把手充分暖熱，以平靜的心情、謙和的態(tài)度來采集所見征候，這一點(diǎn)值得重視。

還有重要的一點(diǎn)是，為了不使患者注意力過度集中于自己的腹部，減少恐懼不安感，可以一面與患者談一些輕松的話題，給予安全感，一面輕柔地、仔細(xì)地進(jìn)行檢查。1，腹壁的色調(diào)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

皮膚色調(diào)具有健康的紅潤(rùn)，皮膚營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好者，意味著氣血的量保持得良好。

若色調(diào)蒼白者表明寒的狀態(tài)或提示血虛。

若皮膚色素沉著、干燥或營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低下者，提示瘀血、血虛等。二、外形的觀察

觸診之前進(jìn)行腹部的望診。2，肋弓角

以胸骨劍突處為頂點(diǎn)，左右肋弓形成的肋弓角若為銳角（120度以下）者，多是自幼先天脾胃虛弱，即有氣虛傾向。相反，肋弓角若為鈍角，多為生氣充實(shí)。

此為一般傾向，僅限于參考。3，腹壁的形狀腹部的形狀分為腹部較胸部

膨隆平坦凹陷

三大類型腹部膨隆的場(chǎng)合，表示:

半表半里氣血充實(shí)腹部氣滯腹部水滯在大柴胡湯和防風(fēng)通圣散（少陽病期、實(shí)證）的適應(yīng)證病例，常用腹部膨隆型。

在分消湯（少陽病期、虛證）的適應(yīng)證病例，有腹部氣滯、水滯，腹部膨隆者為其典型。

在防己黃芪湯（太陰病期、虛證）的適應(yīng)證病例，有肥胖傾向者，多屬于腹部膨隆型。此種場(chǎng)合，呈腹壁緊張程度偏低的低緊張性外觀。腹部陷凹者，提示:

半表半里內(nèi)里氣血虛衰在柴胡桂枝干姜湯（少陽病期、虛證）適應(yīng)證病例，多數(shù)腹部呈輕度陷凹。小建中湯、人參湯等太陰病期方劑適應(yīng)癥者多見腹部凹陷。外形觀察后，便是腹部觸診。對(duì)腹壁出汗情況、皮膚溫、整體緊張度、局部緊張度、腹部大動(dòng)脈搏動(dòng)情況（臍下悸動(dòng)）、局部抵抗和壓痛、心窩部拍水音（胃部振水音）

等從整體至局部進(jìn)行觀察。三、腹診的方法1，腹壁汗出

將手掌輕抵腹壁察看有無汗出。稀薄零落的汗出，在表之氣、血衰弱狀態(tài)時(shí)容易出現(xiàn)。桂枝湯、柴胡桂枝湯、苓桂術(shù)甘湯、防己黃芪湯等方劑的適應(yīng)證的患者多見此種汗出。

發(fā)粘的汗液多為里熱所致。麻杏甘石湯、白虎湯、大承氣湯等適應(yīng)證的患者多見此種汗出。2，腹壁的皮膚溫

腹壁皮膚有無汗出，有時(shí)也會(huì)與穿衣多少有關(guān)，但若將手掌置于同一部位數(shù)秒間卻能夠得知皮膚溫度的異常。人參湯和吳茱萸湯等方劑用于太陰病期心下痞鞕型患者，此型病例在心下痞鞕的同時(shí)心窩部皮膚溫低下者并不少見。當(dāng)歸芍藥散和薏苡附子敗醬散等方劑適用于太陰病期瘀血型病例，在這些病例中，亦多見臍旁部和回盲部處皮溫低下者。使用金匱腎氣丸和濟(jì)生腎氣丸的病例中，有時(shí)出現(xiàn)臍下部皮膚溫低下同時(shí)伴有小腹不仁。3，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)的有無

在適宜于大建中湯的病例中，有時(shí)通過菲薄的腹壁可以看見消化道咕嚕咕嚕地蠕動(dòng)。將手掌稍置于腹壁上時(shí)，可以感到消化道內(nèi)氣體的活動(dòng)及伴隨的蠕動(dòng)亢進(jìn)。出現(xiàn)此種癥候的場(chǎng)合，則提示于少陽病期使用半夏瀉心湯，太陰病期使用大建中湯等。4，胃腸氣體的多少

通過腹壁叩診，可以判斷腹腔內(nèi)氣體的多少。結(jié)腸的肝區(qū)部和脾區(qū)部氣體多的場(chǎng)合，多為柴胡疏肝湯、疏肝湯或柴胡劑、理氣劑（促進(jìn)氣機(jī)循行的方劑）的適應(yīng)證。確認(rèn)小腸氣體多的場(chǎng)合，宜于使用半夏瀉心湯、甘草瀉心湯等瀉心湯類方劑的病例也多見?？蓞⒖几共縓線平片所見。5，腹力（腹壁緊張度）通過手掌按壓腹部，可以評(píng)估腹壁的緊張度

明顯充實(shí)者為5/5

中等程度者為3/5

明顯軟弱者為1/5介于它們之間者為4/5、2/5腹?jié)M6，腹直肌的緊張度使用2、3、4三指，從腹直肌肋弓付著部到恥骨聯(lián)合部，依次按壓，診察整個(gè)腹直肌的緊張度。

診察腹直肌的緊張狀態(tài)方法：

腹直肌緊張度的異常有數(shù)種類型，在有些場(chǎng)合，腹直肌緊張度的某種類型明顯地提示某種特定的方劑。全腹直肌緊張，提示芍藥甘草湯、桂枝湯、桂枝加芍藥湯、小建中湯。下腹部腹直肌緊張，提示濟(jì)生腎氣丸、金匱腎氣丸、六味地黃丸。7，心下痞鞕（心窩部抵抗、壓痛）診察方法：使用2、3、4三指，從胸骨劍突的下部至臍部，連續(xù)按壓正中部位，觀察有無抵抗和硬結(jié)，詢問患者有無壓痛。心下部的抵抗、壓痛稱為心下痞鞕。心下硬（鞕）：

心窩部腹壁出現(xiàn)的不伴有壓痛的局部肌緊張亢進(jìn)，稱為心下硬?？稍诎胂臑a心湯、人參湯適應(yīng)證中經(jīng)常見到。心下硬而特別范圍廣泛者稱為心下痞堅(jiān)，提示使用茯苓杏仁甘草湯、木防己湯治療。有時(shí)胸骨劍突和臍之間的中間部為中心，出現(xiàn)如網(wǎng)球大小范圍的抵抗，系提示使用桂姜棗草黃辛附湯的癥候。8，胸脅苦滿（季肋下抵抗、壓痛）胸脅苦滿：左右肋弓附近有重壓感、壓迫感和肋弓下肌緊張和壓痛稱為胸脅苦滿。

由自覺要素和他覺所見形成。

此癥候是決定少陽病胸脅苦滿型的重要癥候，在實(shí)證表現(xiàn)顯著，虛證表現(xiàn)輕微。大柴胡湯適應(yīng)證的病態(tài)最為顯著，小柴胡湯適應(yīng)證為中等程度，柴胡桂枝干姜湯適應(yīng)證則為輕微程度。

9，臍上悸動(dòng)（腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)）臍上悸動(dòng)：

用手掌或手指，輕置于臍上正中線上或者正中線略偏左，可觸及到腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)，稱為臍上悸動(dòng)。★★★★

有時(shí)在腹壁軟弱的患者通過望診即可看到腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)。因?yàn)樗械娜硕加懈怪鲃?dòng)脈，所以容易被理解成所有患者都應(yīng)該有臍上悸癥候，其實(shí)并非如此，用指頭輕輕置于腹壁即可觸及搏動(dòng)的患者仍為少數(shù)。該癥候出現(xiàn)的機(jī)理尚不清楚。臍上悸動(dòng)，被認(rèn)為是一種與氣逆兼水滯病態(tài)密切相關(guān)的癥候。臍上悸動(dòng)高頻率出現(xiàn)的場(chǎng)合：見于治療氣逆方劑適應(yīng)證，如苓桂術(shù)甘湯苓桂甘棗湯良枳湯桂枝加龍骨牡蠣湯等臍上悸動(dòng)一般頻率出現(xiàn)的場(chǎng)合：如柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、加味逍遙散等適應(yīng)證10，胃部振水音（心窩部拍水音）胃部振水音：胸骨劍突和臍的中間部，或者臍周腹壁，用手指端輕輕叩擊時(shí)聽到水晃動(dòng)的聲音，稱為胃部振水音（心窩部拍水音）。有研究表明，這是在低緊張度的胃壁、胃腔內(nèi)，空氣、胃液或十二指腸液并存狀態(tài)下出現(xiàn)癥候。胃部振水音是一種表示

心下部有水滯的癥候。胃部振水音高頻率出現(xiàn)的場(chǎng)合：六君子湯苓桂術(shù)甘湯二陳湯茯苓飲等適應(yīng)證胃部振水音較常出現(xiàn)的場(chǎng)合：加味逍遙散人參湯半夏瀉心湯等適應(yīng)證11，小腹不仁

小腹不仁：

小腹是指腹部臍以下的領(lǐng)域，不仁是指內(nèi)里不充實(shí)，也就是說，該部位的腹壁緊張程度與其他部位相比，較為軟弱，常常伴有表面知覺低下的狀態(tài)。

此癥候意味著五臟中腎之機(jī)能的虛衰狀態(tài)。提示該病證適于金匱腎氣丸、六味地黃丸、濟(jì)生腎氣丸等方劑治療。小腹拘急：腹直肌在恥骨聯(lián)合附著部附近出現(xiàn)的異常緊張稱為小腹拘急。該癥候與小腹不仁相同，也表示腎虛。常伴有小腹不仁。該癥候也意味著腎的虛衰。臍上方也會(huì)出現(xiàn)類似條索狀物，意味著脾的虛衰。正中芯：小腹正中可觸及的豎狀（縱向）條索狀物抵抗。12，臍旁部抵抗、壓痛

這種壓痛有時(shí)會(huì)出現(xiàn)在正中線的臍下部（臍下部壓痛、抵抗）。這些均為提示瘀血病態(tài)存在的重要體征之一。多見于左側(cè)出現(xiàn)，但是如瘀血診斷標(biāo)準(zhǔn)所示，右側(cè)出現(xiàn)該體征時(shí)與瘀血狀態(tài)關(guān)聯(lián)的特異性較高。在桃核承氣湯、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散等方劑適應(yīng)證患者中，幾乎全部可見到該體征。臍的斜外方約2橫指處與腹直肌交叉點(diǎn)上可觸及肌肉的硬結(jié)，若用指端向脊柱方向按壓此部位，患者會(huì)有放射性劇痛，稱為臍旁部抵抗、壓痛。13，回盲部抵抗、壓痛

此為提示瘀血病態(tài)存在的重要癥候之一。即使在活血化瘀方劑中，該癥候也強(qiáng)烈地提示大黃牡丹湯、腸癰湯、薏苡附子敗醬散的適應(yīng)證。用手指輕輕觸診回盲部時(shí)觸及到的腹壁肌硬結(jié)，以及按壓此處時(shí)出現(xiàn)放射性疼痛稱為回盲部抵抗、壓痛。14，乙狀結(jié)腸部抵抗·壓痛

此為提示瘀血病態(tài)存在的重要癥候之一。

即使在活血化瘀方劑中，該癥候也特異性地提示桃核承氣湯、芎歸膠艾湯適應(yīng)證。用手指輕輕觸診左下腹部的乙狀結(jié)腸部時(shí)可觸及腹壁肌硬結(jié)，以及按搓該部位的乙狀結(jié)腸部時(shí)出現(xiàn)的放射性疼痛稱為回盲部抵抗、壓痛。15，腹股溝部抵抗、壓痛此癥候被認(rèn)為是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯適應(yīng)證的體征之一。有人認(rèn)為腹股溝部的腹股溝韌帶出現(xiàn)壓痛時(shí)，提示四物湯及其加減方的適應(yīng)證。有時(shí)用手指按壓腹股溝處的髂前上棘部時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛。臍旁、左右小腹、臍下部位抵抗、壓痛第三部分腹診（象）辨證病案舉例心窩部痞塞與胸內(nèi)苦悶感

75歲男性，主訴空腹時(shí)胸部憋悶，如有物從心窩部向胸內(nèi)突出頂起狀。該癥狀從6個(gè)月前出現(xiàn)，在內(nèi)科進(jìn)行胃部透視及內(nèi)窺鏡檢查，被告知為輕度胃炎，余無異常。服用胃粘膜保護(hù)劑治療，癥狀無改善。因近來體重減輕4kg，并伴有全身倦怠感，為進(jìn)一步治療而就診。

既往于20歲時(shí)患傷寒病，35歲時(shí)患肺結(jié)核，經(jīng)過1年余內(nèi)科治療而行左側(cè)肺葉切除術(shù)。

自覺癥狀除主訴外，還有食欲不振、全身倦怠感、氣短、健忘、做事無耐心缺乏毅力、易患感冒、睡眠淺等。身高162cm，體重45kg，體溫36.4℃，血壓120/80mmHg，外貌缺乏生氣，步履無力，皮膚干燥，脈弱，舌淡紅，苔白濕潤(rùn)。

腹診，腹力1/5，軟弱，心下痞鞕，臍上悸動(dòng)，小腹不仁。

胸部X線所見，左上肺葉切除，左側(cè)胸膜可見粘著肥厚，右肺尖可見陳舊性肺結(jié)核像。心電圖示竇性心律，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平。肺功能檢查，肺活量1.2L，%VC42%，1秒率72%。血液氣體分析，PO262torr，PCO248.5torr，PH7.365。血液生化檢查，ChE0.45△PH，呈低下傾向，BUN28mg/dl，Cr1.8mg/dl，CCr32ml/分。

腹診，腹力1/5，軟弱，心下痞鞕，臍上悸動(dòng)，小腹不仁。討論：如果僅僅主訴而考慮上消化道疾病、心臟疾病以及呼吸系統(tǒng)疾病，這些診斷并不能夠充分說明其動(dòng)態(tài)的病理狀態(tài)。該患者的主訴明顯地提示其生（正）虛衰，他覺診察所見也證實(shí)這種判斷，所以認(rèn)為該患者為氣虛病態(tài)。如果依據(jù)五臟概念進(jìn)行分析，短氣是肺機(jī)能低下的表現(xiàn)，提示肺臟的失調(diào)。食欲不振、心下痞硬提示脾臟的失調(diào)，還有下腹部正中部位的明顯軟弱（小腹不仁），則提示腎臟的失調(diào)。據(jù)此可以理解，該患者為肺、脾、腎諸臟機(jī)能低下的狀態(tài)。如果進(jìn)一步以六經(jīng)病位進(jìn)行分析，本證的本質(zhì)為陰性，屬太陰病。

治療經(jīng)過：投予人參湯治療。服藥1周后，主訴癥狀減輕一半左右。繼服約4個(gè)月，全身倦怠感消失，體重增加了2kg，此后繼服該方約2年。最近的狀況是，體重50kg，ChE0.78△PH，BUN24mg/dl，Cr1.2mg/dl，CCr52ml/分，呈改善傾向。但肺機(jī)能檢查未見改善。

方解：人參湯由人參、白術(shù)、甘草、干姜組成，其功效為人參、白術(shù)、甘草提高脾臟功能，甘草、干姜溫煦脾肺，是一首具有改善上消化道與肺臟循環(huán)，激活組織代謝，促進(jìn)蛋白合成作用的方劑。這是人參湯應(yīng)用于氣虛而呈現(xiàn)心下痞硬腹征、主訴胸內(nèi)苦悶惡心的病例。

------寺澤捷年《和漢診療學(xué)》

月經(jīng)紊亂、下肢濕疹證

25歲女性，職員。2年前開始于膝蓋下方的前面出現(xiàn)皮疹，被皮膚科診斷為幣狀濕疹，使用外用藥物治療，病情時(shí)好時(shí)壞，特別是至冬天則加重。另為從數(shù)年前開始，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，有時(shí)2個(gè)月多未來，有時(shí)3周左右即至?；加兄浒Y，經(jīng)前下腹部疼痛，腰痛明顯，經(jīng)常使用鎮(zhèn)痛藥物。倦怠感也較明顯。身高161cm，體重54kg，體溫36.3℃，血壓102/60mmHg，面色蒼白，下眼瞼發(fā)黑，脈弦、弱，舌淡白紅，胖大，可見齒痕，苔白呈地圖狀。

腹診，腹力2/5，腹部略軟弱，胃部有振水音，臍周皮溫降低，可觸及馬蹄形肌肉硬結(jié)，伴壓痛。其他，下肢發(fā)涼，無浮腫。血液學(xué)檢查，紅細(xì)胞386萬/mm3，Hb10.6g/dl，Ht31%。血液生化檢查未見異常。投予當(dāng)歸芍藥散，2周后自覺下肢有暖感。6個(gè)月后月經(jīng)基本恢復(fù)為4周為一個(gè)周期，同時(shí)下肢的幣狀濕疹也得到改善。血液檢查為紅細(xì)胞402萬/mm3，Hb12.1g/dl。討論：該患者在氣虛、血虛等太陰病共通癥候之上，又加上臍旁壓痛、月經(jīng)紊亂等瘀血癥狀，所以稱之為太陰病瘀血型。所以使用了配以溫煦身體改善血行的當(dāng)歸川芎等藥物的方劑。

------寺澤捷年《和漢診療學(xué)》

腹診，腹力2/5，腹部略軟弱，胃部有振水音，臍周皮溫降低，可觸及馬蹄形肌肉硬結(jié)，伴壓痛。患口吃的少年

患者為八歲的男孩，口吃，由母親帶來看病。削瘦而面色蒼白，呈很重的類似神經(jīng)質(zhì)的表情。其母親說患兒挑食厲害，很為難。雖然還只是個(gè)孩子，可是從頸項(xiàng)到背部都很緊張強(qiáng)硬，腹診時(shí)觸及腹直肌也呈緊張狀態(tài)。大便一天一次，小便無異常。從頸項(xiàng)到背部的緊張狀態(tài)，看上去像葛根湯證，但我考慮該患者為虛證，不宜用含麻黃的方劑攻之，也從腹直肌痙攣這一點(diǎn)考慮，投予了小建中湯。服藥三十三天前后，面色轉(zhuǎn)有血色，看上去有胖起來的傾向。并且項(xiàng)背、腹部的肌肉緊張得以舒緩，口吃也減輕了。因?yàn)榭诔砸彩且环N急迫癥狀，所以推斷是小建中湯起效了。在小建中湯證，有時(shí)可見到腹直肌像兩條棒一樣繃突于臍兩側(cè)。也可見到像大建中湯證，全腹部軟弱無力，透過腹壁可觀察到腹部的蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

------大塚敬節(jié)《漢方診療三十年》訴精力減退的五十二歲男性患者為一血色不佳、高個(gè)子、有些偏瘦的男性。訴近來感覺極其疲憊，精力減退，幾乎無性欲。

腹診，全腹部緊張，缺乏彈力。其下腹，好像越往下部越被削薄的感覺，失去厚度感。因?yàn)橛羞@些癥狀，我投予了腎氣丸治療。但服藥近一個(gè)月，卻無任何效果。再次仔細(xì)腹診時(shí)，觸摸到臍旁皮下有一個(gè)約二厘米長(zhǎng)的如鉛筆芯樣的硬物。這樣的腹證，有時(shí)可在桂枝加龍骨牡蠣湯證見到。于是，改投桂枝加龍骨牡蠣湯，從服藥第十天左右開始，精力迅速好轉(zhuǎn)，不再有疲勞感。治療二個(gè)月后，血色好轉(zhuǎn)，體重也增加了。

------大塚敬節(jié)《漢方診療三十年》主訴無月經(jīng)和外陰濕疹的婦人患者為三十歲的女性，約十個(gè)月前流產(chǎn)，其后月經(jīng)便停止了。不久又出現(xiàn)外陰濕疹。頭沉重，肩凝，四肢疲憊無力，腳心發(fā)熱。大便一天一次，但不通暢。

腹診觸得右側(cè)胸脅苦滿，季肋下有明顯抵抗和壓痛。左下腹髂骨窩處觸及淺表性豎直的索狀物，輕輕按壓即痛。這便是《傷寒論》所說的少腹急結(jié)，為瘀血的腹證。于是，投予大柴胡湯合桃核承氣湯。治療三個(gè)月左右，大部分胸脅苦滿癥狀消除，有了行經(jīng)期僅一天的月經(jīng)。接下來一個(gè)月的月經(jīng)也僅有一天，再一個(gè)月有三天左右。其后少腹急結(jié)減輕，濕疹也漸漸輕快了。這種狀態(tài)持續(xù)了一年多，一直服用前方，月經(jīng)變得規(guī)律起來，濕疹也治愈了。其后不久便懷孕，正常妊娠，順利地生產(chǎn)。

------大塚敬節(jié)《漢方診療三十年》心下痞硬（劍突與臍之間網(wǎng)球狀抵抗）王○○，女，72歲，入院時(shí)間，○○年12月23日，冬至。主訴：胸痛，胸悶，心悸，氣短，。其他證象：神識(shí)清，神情正常，形體削瘦，面容晦暗。畏寒，乏力，納可，眠可，二便正常。舌象：舌暗紅，可見散在瘀點(diǎn)，苔薄白。脈象：左右弦硬，沉取無力。腹象：平，削瘦，肋弓角呈銳角，腹力3/5略強(qiáng)，有抵抗感，彈力略差，未觸及胸脅苦滿，可觸及鳩尾與臍中間部位網(wǎng)球大小痞硬，輪廓清晰，無壓痛，無振水音，可觸及兩側(cè)腹直肌輕微拘攣，無臍旁及下腹按之疼痛，未觸及小腹不仁，未觸及正中芯。辨證與選方：參考腹證辨證，選用桂姜棗草黃辛附湯（桂枝去芍藥合麻黃附子細(xì)辛湯）合丹參飲加減。藥物：桂枝10g生姜10g炙甘草6g大棗10g麻黃10g細(xì)辛3g制附片10g紫丹參30g檀香6g砂仁6g三七3g紅花10g四付，顆粒劑，日一付，分兩次服。二診，12月27日?；颊卟∏闊o明顯變化。治療：調(diào)整藥物劑量。藥物：桂枝12g生姜12g炙甘草10g大棗12g麻黃10g細(xì)辛6g制附片15g紫丹參30g檀香6g砂仁6g三七6g紅花10g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。三診，1月5日?；颊咝赝葱貝灉p輕，仍有時(shí)氣短，余同前。舌象：舌暗紅，可見散在瘀點(diǎn)，苔薄白。脈象：左右弦硬，沉取無力。腹象：平，削瘦，肋弓角呈銳角，腹力3/5，抵抗感減弱，彈力略差，未觸及胸脅苦滿，鳩尾與臍中間部位網(wǎng)球狀痞硬輪廓模糊，范圍變小，無壓痛，無振水音，可觸及兩側(cè)腹直肌輕微拘攣，無臍旁及下腹按之疼痛，未觸及小腹不仁，未觸及正中芯。治療：繼服原方。藥物：桂枝12g生姜12g炙甘草10g大棗12g麻黃10g細(xì)辛6g制附片15g紫丹參30g檀香6g砂仁6g三七6g紅花10g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。四診，1月12日?；颊咝赝葱貝灮鞠ВV胸腹間通氣較前順暢，氣力增加，畏寒減輕，身體感覺舒服。舌象：舌暗紅，瘀點(diǎn)消失，苔薄白。脈象：左右弦硬，沉取脈力有所增加。腹象：平，削瘦，肋弓角呈銳角，腹力3/5，抵抗感減弱，彈力略差，未觸及胸脅苦滿，鳩尾與臍中間部位網(wǎng)球狀痞硬基本消失，無振水音，兩側(cè)腹直肌輕微拘攣基本消失，無臍旁及下腹按之疼痛，未觸及小腹不仁，未觸及正中芯。治療：原方調(diào)整劑量，出院帶藥繼服。藥物：桂枝12g生姜12g炙甘草10g大棗12g麻黃10g細(xì)辛6g制附片15g紫丹參30g檀香3g砂仁6g三七6g紅花10g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。附：西醫(yī)診斷：冠心病心律失常---偶發(fā)室性期前收縮偶發(fā)房性期前收縮心功能Ⅱ級(jí)3級(jí)高血壓（很高危）頸動(dòng)脈動(dòng)脈硬化雙下肢動(dòng)脈硬化

西醫(yī)治療：長(zhǎng)春西丁注射液，單硝酸異山梨酯緩釋片，阿司匹林腸溶片，阿托伐他汀鈣片，苯磺酸左旋安氨氯地平片等左下腹按之疼痛，臍下正中芯李○○，男，75歲，入院時(shí)間，○○年1月18日，大寒。主訴：胸悶，心悸，便溏，日2-3次。其他證象：神識(shí)清，神情可，形體偏胖，面色暗紅，口唇暗。約半年前始，便溏，日2-3次，治療無效。無乏力，無寒熱感，眠差，納可，小便正常。舌象：淡暗紅，苔薄白。脈象：左右弦滑，尺弱。腹象：膨滿，肋弓角呈鈍角，腹力3/5，彈力可，未觸及心下痞滿，未觸及兩側(cè)胸脅苦滿，未觸及左右腹直肌拘攣，無振水音，左下腹按之明顯疼痛，未觸及小腹不仁，可觸及臍下正中芯。腹診辨證：桂枝茯苓丸證。藥物：桂枝10g茯苓30g赤芍10g丹皮10g桃仁6g炒白術(shù)30g炙甘草6g四付，顆粒劑，日一付，分兩次服。二診，1月25日。服上藥無不適。胸悶、心悸減輕，便溏明顯減輕，接近正常，日1次。舌象：淡暗紅，暗減，苔薄白。脈象：左右弦滑，尺弱。腹象：左下腹按之疼痛明顯減輕，可觸及臍下正中芯，余同前。治療：前方增加桃仁劑量，繼服。藥物：桂枝10g茯苓30g赤芍10g丹皮10g桃仁10g炒白術(shù)30g炙甘草6g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。

三診，2月1日。無胸悶心悸，納差，食不知味，口干苦，大便日2次，成形。舌象：齒痕，淡暗紅，苔薄白。脈象：左右弦滑略數(shù)，尺弱。腹象：左下腹按之輕微疼痛，可觸及臍下正中芯，但較前減弱，余同前。治療：前方增加加焦三仙，繼服。藥物：桂枝10g茯苓30g赤芍10g丹皮10g桃仁10g炒白術(shù)30g焦三仙30g炙甘草6g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。四診，2月8日。食不知味減輕，仍口干苦，近日大便基本正常，昨日出現(xiàn)便秘。舌象：齒痕，暗紅，淡減，苔薄白。脈象：左右弦滑，尺弱。腹象：左下腹按之輕微疼痛，可觸及臍下正中芯，但較前減弱，余同前。治療：前方加黨參黃芪，出院繼服。藥物：桂枝10g茯苓30g赤芍10g丹皮10g桃仁10g炒白術(shù)30g焦三仙30g黨參15g黃芪15g炙甘草6g十四付，顆粒劑，日一付，分兩次服。轉(zhuǎn)歸:該患者后又因胸悶不適再入院月余，始終大便正常，或日排便2、3次，均為軟便。附：西醫(yī)診斷：冠心病不穩(wěn)定性心絞痛老年性心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄心律失常---頻發(fā)室性期前收縮偶發(fā)房性期前收縮心功能Ⅰ級(jí)

3級(jí)高血壓（很高危）高同型半胱氨酸血癥

2型糖尿病混合型高脂血癥肺炎西醫(yī)治療：阿司匹林腸溶片，氯吡格雷片，替米沙坦片，硝苯地平控釋片，酒石酸美托洛爾，阿托伐他汀鈣片，地爾硫卓片，阿昔莫司膠囊，阿卡波糖片，精蛋白生物和成人胰島素注射液，勞拉西泮片。

腹部膨滿，心下痞硬，胸脅苦滿，腹直肌拘攣，下腹按之疼痛王○○，男，87歲，入院時(shí)間，○○年2月7日，小寒。主訴：咳嗽，咯黃痰，喘息，發(fā)熱。其他證象：體溫37.7℃，神識(shí)清，回答問題準(zhǔn)確，神情萎頓，言語低微，形體瘦，面色偏萎黃色暗兼紅，口唇暗紅，左側(cè)脛骨按之疼痛，左足背略浮腫。現(xiàn)無明顯其他不適主訴，眠可，納可，口干，大便平素偏干燥，近日正常，小便正常。舌象：舌體大，質(zhì)暗紅，可見散在瘀點(diǎn)，苔薄黃濁，略干燥。脈象：左右弦細(xì)數(shù)腹象：全腹部膨隆，脹滿繃緊，肋弓角呈鈍角，腹力5/5，抵抗強(qiáng)，彈力差，可觸及心下痞硬，近臍部可觸及雞蛋大小卵圓形痞硬，無壓痛，可觸及兩側(cè)胸脅苦滿，可觸及腹直肌拘攣，無壓痛，無振水音，左右下腹按之明顯疼痛，未觸及小腹不仁，未觸及正中芯。腹診辨證：四逆散證，半夏瀉心湯證，桂枝茯苓丸。藥物：柴胡10g炙甘草10g枳實(shí)6g赤芍6g桂枝6g茯苓12g桃仁6g丹皮6g

黃芩6g黃連3g清半夏10g干姜6g黨參12g大棗10g四付，顆粒劑，日一付，分兩次服。二診，2月11日。服上藥無不適，訴熱解，口干減輕，無其他不適。舌象：舌體大，質(zhì)暗紅，可見散在瘀點(diǎn)，苔薄黃濁，干燥消失。脈象：左右弦細(xì)，數(shù)減。腹象：全腹膨隆及脹滿繃緊程度明顯減輕，腹力4/5，抵抗減輕，彈力差，仍可觸及心下痞硬，近臍部雞蛋大小卵圓形痞硬明顯減輕，無壓痛，仍可觸及兩側(cè)胸脅苦滿及腹直肌拘攣，無壓痛，左右下腹仍按之明顯疼痛。治療：前方調(diào)整劑量，繼服。柴胡12g炙甘草10g枳實(shí)10g赤芍10g桂枝10g茯苓30g桃仁10g丹皮10g

黃芩10g黃連5g清半夏10g干姜10g黨參15g大棗10g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。三診，2月18日。仍訴口干，大便偏干燥，無其他不適。舌象：舌體大減輕，質(zhì)暗紅，瘀點(diǎn)減輕，苔薄黃，濁減。脈象：左右弦細(xì)略數(shù)。腹象：全腹仍脹滿，有抵抗，但繃緊狀態(tài)明顯緩解，腹力4/5，彈力差，仍可觸及輕微心下痞硬，近臍部雞蛋大小卵圓形痞硬消失，仍可觸及兩側(cè)胸脅苦滿及腹直肌拘攣，無壓痛，右下腹按之疼痛消失，左下腹仍按之疼痛，但程度減輕。治療：前方調(diào)整劑量，加三七、紅花，出院繼服。柴胡12g炙甘草10g枳實(shí)12g赤芍12g桂枝12g茯苓30g桃仁10g丹皮10g

黃芩12g黃連6g清半夏12g干姜10g黨參30g大棗10g三七6g紅花10g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。附：西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎并感染慢性阻塞性肺氣腫白細(xì)胞減少癥冠心病陳舊下壁正后壁心肌梗死老年性心臟瓣膜病心功能Ⅰ級(jí)

1級(jí)高血壓（很高危）腦梗塞腦動(dòng)脈硬化癥前列腺增生癥西醫(yī)治療：哌拉西林舒巴坦鈉注射液，氨溴索注射液，乙酰半胱氨酸膠囊，多索茶堿注射液，阿司匹林腸溶片，單硝酸異山梨酯緩釋片，阿托伐他汀片，非那雄胺片。五十肩男性，患右肩疼痛，一年來膏丹丸散、按摩針灸、刺血拔罐無效，勞動(dòng)力幾乎喪失，右手猛然用力時(shí)突然酸麻，痛得冷汗直冒。右肩不能抬手，不能負(fù)重，夜間痛得不能安睡。

診查發(fā)現(xiàn)右臂肌肉痿縮，對(duì)疼痛異常敏感。并伴有頭重、口苦、納呆、尿黃、便秘、脈澀、舌暗紅苔黃黏等痰瘀濕熱凝滯證候。翻閱歷次診療記錄，從診斷到方藥均合中醫(yī)理法，然而醫(yī)治無效，大家都認(rèn)為是疑難病癥。

怎樣抓主癥？患者平臥，通過腹診發(fā)現(xiàn)兩個(gè)很典型的腹證：一、心下壓痛；二、左小腹急結(jié)、壓痛，重壓之下疼痛向左腹股溝發(fā)散，這是小陷胸湯證合桃仁承氣湯證。這兩個(gè)湯方的功效，一為清痰熱，一為祛瘀血，也符合理法辨證。于是就投此二方的合劑。

三劑后，病人滿面笑容來