醫(yī)學(xué)專題-ACL損傷與康復(fù)

前交叉韌帶(rèndài)損傷與康復(fù)第一頁，共四十一頁。編輯課件解剖(jiěpōu)與功能限制脛骨過度前移限制膝關(guān)節(jié)過伸限制脛骨的旋轉(zhuǎn)(xuánzhuǎn)限制伸膝位的側(cè)向活動起脛骨(jìnggǔ)隆突的前內(nèi)方止股骨外髁內(nèi)側(cè)面的前方第二頁，共四十一頁。編輯課件生物學(xué)特點(tèdiǎn)兩束纖維前內(nèi)支〔anteromedialbundle,AMB〕后外支〔posterolateralbundle,PLB〕伸膝時前內(nèi)支相對松弛(sōnɡchí)，而后外支相對緊張。屈膝90度時兩束交合在一起。接近屈膝90度時，前內(nèi)支越來越緊張，而后外支逐漸松弛。伸直位受外力損傷經(jīng)常是后外束受傷；屈膝位受外力損傷那么經(jīng)常是前內(nèi)束受傷。第三頁，共四十一頁。編輯課件血液(xuèyè)供給膝中動脈的供給韌帶骨附著處髕下脂肪墊膝外和膝下(xīxià)動脈關(guān)節(jié)滑液提供的營養(yǎng)第四頁，共四十一頁。編輯課件神經(jīng)(shénjīng)支配主要由脛神經(jīng)的一局部降末支支配。本體感覺感受器1-2%股骨和脛骨韌帶附著韌帶長度和張力→感受器→中樞關(guān)節(jié)位置運動、組織形變的信息→反射性神經(jīng)肌肉反響機制→脊髓反射、認(rèn)知方案、腦干平衡→對運動進(jìn)行快速調(diào)節(jié)來正確判斷肢體(zhītǐ)的空間位置保持適當(dāng)?shù)募∪鈴埩f(xié)調(diào)拮抗肌和協(xié)同肌的舒縮，使運動對環(huán)境的改變產(chǎn)生恰當(dāng)?shù)姆错?。第五頁，共四十一頁。編輯課件損傷(sǔnshāng)機制外翻應(yīng)力(yìnglì)-ACL,MCL過伸-ACL扭轉(zhuǎn)應(yīng)力-ACLCombination-ACL,MCL,Meniscus-三聯(lián)征第六頁，共四十一頁。編輯課件損傷(sǔnshāng)機制膝關(guān)節(jié)的過伸、旋轉(zhuǎn)〔尤其是脛骨(jìnggǔ)內(nèi)旋〕、外翻應(yīng)力最容易出現(xiàn)ACL的損傷第七頁，共四十一頁。編輯課件臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、關(guān)節(jié)活動(huódòng)受限后期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、運動或工作中活動障礙第八頁，共四十一頁。編輯課件保守(bǎoshǒu)治療支具制動消炎鎮(zhèn)痛藥物物理治療(zhìliáo)加強肌力訓(xùn)練第九頁，共四十一頁。編輯課件手術(shù)(shǒushù)治療關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)——目前最正確的外科手術(shù)自體、異體髕腱和腘繩肌腱〔半腱肌/股薄肌腱〕移植重建為最常用(chánɡyònɡ)的3種方法目前公認(rèn)為自體中1/3骨-髕腱-骨這種移植物是ACL自體移植的“金標(biāo)準(zhǔn)〞第十頁，共四十一頁。編輯課件替代(tìdài)材料移植的替代材料自體韌帶帶骨髕韌帶、半腱肌半膜肌異體韌帶跟腱、髕韌帶假體材料人工韌帶、韌帶增強裝置在血管化和塑形期中起保護(hù)作用強度(qiángdù)：帶骨髕韌帶強度高于前交叉韌帶，單股半腱肌肌腱只有前交叉韌帶的75%，四股半腱肌肌腱彈性模量與前交叉韌帶相似強度為前交叉韌帶的250%-300%。第十一頁，共四十一頁。編輯課件手術(shù)(shǒushù)固定移植物與骨組織的愈合有兩種根本形式一種是軟組織和骨的愈合一種是骨與骨的愈合在移植物與骨組織的愈合前其強度主要與固定有關(guān)，固定的牢固程度與不同的固定方法、移植物的質(zhì)量、在骨隧道中的擠壓力、螺絲釘和骨組織的接觸面積以及外力的方向有關(guān)。骨-髕韌帶-骨采用界面螺釘進(jìn)行固定四股半腱肌肌腱縫線鋼板進(jìn)行固定效果(xiàoguǒ)相似第十二頁，共四十一頁。編輯課件移植(yízhí)韌帶移植物的韌帶化〔ligmentization〕炎癥反響、血運重建、纖維化、重塑強度變化：強弱逐漸增強術(shù)后康復(fù)活動雖然有利于重建韌帶的重塑，但是移植物受到的應(yīng)力一旦(yīdàn)超過其當(dāng)時能承受應(yīng)力的極限，就有可能發(fā)生斷裂或松弛。第十三頁，共四十一頁。編輯課件手術(shù)(shǒushù)示意圖第十四頁，共四十一頁。編輯課件康復(fù)功能(gōngnéng)評定疼痛關(guān)節(jié)活動度肌力測試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評定康復(fù)功能(gōngnéng)的評定必須貫穿功能(gōngnéng)恢復(fù)的全過程。即手術(shù)前、手術(shù)后早期、中期、后期。第十五頁，共四十一頁。編輯課件康復(fù)(kāngfù)目標(biāo)重獲Regain…ROMstrength代償(dàichánɡ)

Compensate…proprioceptionmodify第十六頁，共四十一頁。編輯課件ROM、STRENGTHROM是其他訓(xùn)練的根底：被動的閉鏈的屈膝鍛煉。肌肉力量是維持膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定的重要因素(yīnsù)：神經(jīng)肌肉電刺激〔生物反響〕、等長練習(xí)、閉鏈練習(xí)〔雙側(cè)、單側(cè)〕、抗阻練習(xí)、等速練習(xí)第十七頁，共四十一頁。編輯課件術(shù)后4W康復(fù)(kāngfù)目標(biāo)保護(hù)移植體，除鍛煉外的患肢支具固定控制炎癥和水腫減輕疼痛(téngtòng)膝關(guān)節(jié)完全伸直為了保護(hù)移植體的固定，屈膝<90°在一定水平上恢復(fù)正常步態(tài)第十八頁，共四十一頁。編輯課件術(shù)后4W康復(fù)(kāngfù)方案加壓冷療、Tens、Nmes、CPM功能訓(xùn)練：1w內(nèi)主動輔助屈小腿1w后主動屈小腿，抗阻訓(xùn)練12w腳后跟向后滑動〔<90度〕股四頭肌等長收縮腓腸肌/比目魚肌牽張1w內(nèi)溫和的膕繩肌牽張SLR〔各個體位的〕股四頭肌60/90度等長收縮負(fù)重：0~1w，持雙拐患肢PWB1~4周，PWB進(jìn)階到FWB支具：0~1w，活動和睡覺時支具鎖定在完全伸直位1~3w，當(dāng)股四頭肌肌力缺乏時支具鎖定<90°3~4w，當(dāng)患者有股四頭肌的很好的控制和正常(zhèngcháng)步行時，丟棄支具第十九頁，共四十一頁。編輯課件滑床、壓床訓(xùn)練(xùnliàn)Heelslides＜90°Quadsets第二十頁，共四十一頁。編輯課件腓腸肌、比目魚肌牽伸第二十一頁，共四十一頁。編輯課件Stretching、SLRHamstringstretching股四頭肌缺乏需要(xūyào)佩戴支具第二十二頁，共四十一頁。編輯課件術(shù)后4-12W標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)完全伸膝/過伸膝良好的股四頭肌肌力，SLR沒有(méiyǒu)伸肌滯后屈膝到90度根本上消除水腫、炎癥步態(tài)根本正常第二十三頁，共四十一頁。編輯課件術(shù)后4-12W康復(fù)(kāngfù)目標(biāo)爬樓梯時保持正常(zhèngcháng)步態(tài)保持全伸膝，漸進(jìn)至最大屈曲角度保護(hù)移植體增加髖部、股四頭肌和小腿的力量增加本體感覺第二十四頁，共四十一頁。編輯課件術(shù)后4-12W康復(fù)(kāngfù)方案功能訓(xùn)練：繼續(xù)關(guān)節(jié)活動度和靈活性訓(xùn)練開始股四頭肌閉鏈運動〔半蹲、微蹲等〕漸進(jìn)性臀肌、膕繩肌、小腿肌肉訓(xùn)練繼續(xù)膕繩肌、腓腸肌、比目魚肌牽張?zhí)げ狡饔?xùn)練、功率自行車訓(xùn)練體能訓(xùn)練本體感覺訓(xùn)練在10w～12w開始減重跑步訓(xùn)練支具：術(shù)后4~8w，患者在易受到傷害的情況下使用支具〔例如：人群擁擠，道路不平穩(wěn)〕4w后，當(dāng)患者重建了正常(zhèngcháng)的步態(tài)以及能直腿抬高且無伸肌滯后時，可在步行中，丟棄拐杖或支具第二十五頁，共四十一頁。編輯課件閉鏈訓(xùn)練(xùnliàn)wallsitsLegPress膝關(guān)節(jié)90o-30o

step-ups第二十六頁，共四十一頁。編輯課件踏步機、功率(gōnglǜ)自行車訓(xùn)練第二十七頁，共四十一頁。編輯課件等速肌力(jīlì)訓(xùn)練運動角速度固定阻力(zǔlì)可變、適宜、平安股四頭肌和腘繩肌同時訓(xùn)練肌力、耐力防剪力多點等長短弧向心離心訓(xùn)練(xùnliàn)與測試第二十八頁，共四十一頁。編輯課件本體感覺---平衡(pínghéng)練習(xí)第二十九頁，共四十一頁。編輯課件本體感覺(gǎnjué)訓(xùn)練balltossmini-trampbalancework位置覺肌肉的快速收縮反響肌張力(zhānglì)調(diào)節(jié)第三十頁，共四十一頁。編輯課件ADL訓(xùn)練(xùnliàn)第三十一頁，共四十一頁。編輯課件術(shù)后12-18W標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)髕股關(guān)節(jié)沒有疼痛屈膝至少120°足夠的力量和本體感覺以開始跑步(pǎobù)訓(xùn)練消除水腫/炎癥第三十二頁，共四十一頁。編輯課件術(shù)后12-18W康復(fù)(kāngfù)目標(biāo)全關(guān)節(jié)活動度改善下肢的肌力、耐力、本體感覺防止移植體的過度負(fù)荷漸進(jìn)性膕繩肌阻力訓(xùn)練保護(hù)髕股關(guān)節(jié)正常跑步步態(tài)(bùtài)在等速肌力評估，患側(cè)下肢肌力接近于健側(cè)的70％第三十三頁，共四十一頁。編輯課件術(shù)后12-18W康復(fù)(kāngfù)方案繼續(xù)活動度練習(xí)(liànxí)、靈活性練習(xí)(liànxí)開鏈伸膝訓(xùn)練抗剪切力裝置的等速訓(xùn)練120-240°/sec)在16w開始全負(fù)重下的跑步練習(xí)游泳在14～16w建議等速肌力測試臀部、股四頭肌、膕繩肌、小腿力量練習(xí)耐力、本體感覺訓(xùn)練第三十四頁，共四十一頁。編輯課件Biodx：肌力測試(cèshì)與訓(xùn)練第三十五頁，共四十一頁。編輯課件術(shù)后4.5-6M標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)沒有嚴(yán)重的水腫、炎癥全范圍的無痛的關(guān)節(jié)活動度無髕股關(guān)節(jié)激惹等速肌力測試(cèshì)患肢力量達(dá)健肢的70％足夠的力量和本體感覺，開始敏捷性訓(xùn)練正常的跑步步態(tài)第三十六頁，共四十一頁。編輯課件術(shù)后4.5-6M康復(fù)(kāngfù)目標(biāo)雙側(cè)對稱的根本和體育工程的敏捷性練習(xí)單腿跳、三級跳達(dá)健側(cè)的85％等速肌力(jīlì)測試，股四頭肌及腘繩肌的力量，至少達(dá)健側(cè)的85%第三十七頁，共四十一頁。編輯課件術(shù)后4.5-6M康復(fù)訓(xùn)練繼續(xù)(jìxù)靈活性和力量練習(xí)為了病人的運動目標(biāo)，開始適宜的超等長訓(xùn)練敏捷性訓(xùn)練：側(cè)走交叉跑8字跑往返跑單腿和雙腿跳加速/減速/跳躍階梯練習(xí)根據(jù)病人需求，繼續(xù)長距離跑為患者選擇適宜的特殊體育練習(xí)第三十八頁，共四十一頁。編輯課件穩(wěn)定(wěndìng)、靈活性訓(xùn)練8字跑折返跑單腿跳雙腿跳第三十九頁，共四十一頁。編輯課件THANKYOU第四十