肝臟疾病(普外科)

肝臟疾病醫(yī)院普外科肝臟解剖肝是人體內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器重約1200～1500g左右徑約25cm前后徑約15cm上下徑約6cm肝臟部位與形態(tài)位于右上腹部隱匿在右側膈下和季肋深面左外葉橫過腹中線而達左上腹呈不規(guī)則的楔形，右側鈍厚而左側扁窄肝臟毗鄰凸形的膈面，大部分與膈肌相貼附臟面扁平，與胃、十二指腸、膽囊、結腸肝曲、右側腎和腎上腺相鄰肝臟韌帶左、右三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶肝圓韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶肝蒂門靜脈肝動脈膽總管淋巴管淋巴結和神經(jīng)肝門第一肝門:門靜脈、肝動脈和肝總管第二肝門:三條肝靜脈第三肝門:不經(jīng)三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈靜脈系統(tǒng)門靜脈系統(tǒng):被包裹在Glisson纖維鞘內(nèi)的門靜脈、肝動脈和肝膽管的管道肝靜脈系統(tǒng)：肝血液的流出管道肝裂肝裂：肝內(nèi)有若干平面缺少管道的分布，這些平面是肝內(nèi)分區(qū)的自然界線正中裂將肝分為左、右兩半葉間裂將左、右半肝分成左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉和尾狀葉Couinaud分段法臨床上常用分段方法以肝裂及肝靜脈在肝內(nèi)分布為基礎將肝分為8段：尾狀葉為Ⅰ段左外葉為Ⅱ、Ⅲ段左內(nèi)葉為Ⅳ段右前葉為Ⅴ、Ⅷ段右后葉為Ⅵ、Ⅶ段肝臟顯微結構肝小葉中央靜脈肝動脈門靜脈膽管肝細胞索肝竇Kupffer細胞肝臟血液供應肝動脈:25％～30％,供氧量40％～60％門靜脈:70％～75％肝臟生理代謝功能解毒作用

凝血功能免疫作用

肝臟再生肝的再生能力和潛力很大動物實驗將正常肝切除70～80％，仍可維持正常的生理功能,6周后修復生長到將近原來的重量人體一般認為約需1年后才能恢復到原來肝的重量肝臟缺血耐受對缺氧非常敏感常溫下阻斷血流超過一定的時限，可能引起嚴重的血壓下降和不可逆的肝細胞缺氧壞死肝外科實踐中，常溫下一次阻斷入肝血流的時間一般不應超過10～20分鐘肝膿腫肝受感染后未及時或正確處理而形成有肝膿腫有細菌性和阿米巴性兩種細菌性和阿米巴性肝膿腫的鑒別

阿米巴性肝膿腫 細菌性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史 有膽道等感染病史癥狀起病緩，病程長 起病急，全身膿毒癥體征肝大顯著 肝大不顯著膿腫較大，單發(fā) 較小，多發(fā)膿液巧克力色，無臭 黃白色膿液檢查找到阿米巴滋養(yǎng)體 涂片及培養(yǎng)見細菌血象白細胞可增加 白細胞明顯增加糞便檢查找到阿米巴滋養(yǎng)體 無特殊發(fā)現(xiàn)診斷性治療抗阿米巴藥物有效 抗阿米巴藥物無效細菌性肝膿腫致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等單個性肝膿腫容積有時可以很大多個性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間數(shù)個膿腫也可融合成一個大膿腫病因病理膽道： 膽道感染，是主要原因肝動脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如骨 髓炎、中耳炎、癰等門靜脈：門靜脈屬支的血栓性靜脈炎；膿毒 栓子脫落進入肝內(nèi)肝毗鄰感染病灶的細菌循淋巴系統(tǒng)侵入開放性肝損傷時，細菌可直接經(jīng)傷口進入肝臨床表現(xiàn)常繼發(fā)于某種感染性先驅疾病，起病急主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振、黃疸和周身乏力實驗室檢查與影像學表現(xiàn)白細胞計數(shù)增高，明顯左移，可有貧血X線胸腹部透視：膈肌升高，運動受限；肝陰影增大或有局限性隆起；右側反應性胸膜炎或胸腔積液左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象B型超聲可分辨直徑2cm的膿腫病灶放射性核素肝掃描并發(fā)癥膈下膿腫向胸腔穿破，發(fā)生胸腔積液、膿胸向腹腔穿破，發(fā)生急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起膽道出血診斷病史，寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大X線B型超聲檢查診斷性穿，抽出膿液鑒別診斷阿米巴肝膿腫肝癌右膈下膿腫膽道感染治療原則：早期診斷積極治療營養(yǎng)支持和對癥療法合理應用抗生素手術治療抗生素治療大劑量使用未確定病原菌以前，可選用青霉素、氨芐青霉素加氨基糖甙類抗生素或頭抱菌素類及甲硝唑等藥物根據(jù)細菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗結果選用有效抗生素手術治療大的單個膿腫，應施行切開引流B型超聲引導下膿腫穿刺置管引流病期長的慢性局限性的厚壁膿腫，也可行肝葉切除多發(fā)性細菌性肝膿腫一般不適于手術治療但對其中較大的膿腫，也可作切開引流常用的手術途徑經(jīng)腹腔切開引流經(jīng)腹膜外切開引流肝膿腫經(jīng)腹腔切開引流術切口穿刺分開引流較大肝膿腫的處理對口引流灌注沖洗經(jīng)后側腹膜外切開引流術鈍性分離顯露膿腫手術治療注意事項膿腫已向胸腔穿破者，同時引流胸腔膽道感染引起的肝膿腫，同時引流膽道血源性肝膿腫，應積極治療原發(fā)感染灶中醫(yī)中藥治療多與抗生素和手術治療配合應用以清熱解毒為主，可根據(jù)病情選用五味消毒飲或柴胡解毒湯等方劑加減肝臟腫瘤分良性和惡性兩種良性腫瘤少見惡性腫瘤常見的是肝癌原發(fā)性繼發(fā)性（即轉移性）原發(fā)性肝癌我國常見的惡性腫瘤之一以東南沿海地區(qū)為多見高發(fā)于40～49歲年齡組男＞女根據(jù)中國惡性腫瘤死亡率調(diào)查，分別為男性和女性惡性腫瘤的第三和第四位病因和病理病因和發(fā)病原理尚未確定目前認為與下列因素有關肝硬變病毒性肝炎黃曲霉素等某些化學致癌物質(zhì)水土因素有關大體分型結節(jié)型 最常見，且多伴有肝硬變巨塊型 由許多密集的結節(jié)融合而成，較少伴有肝硬變或硬變程度較輕微彌漫型 最少見，全肝滿布無數(shù)灰白色點 狀結節(jié)，肉眼難以和肝硬變區(qū)別組織病理分類肝細胞型（91.5％）膽管細胞型混合型轉移途經(jīng)肝內(nèi)播散 極易侵犯門靜脈分支，引起門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)血行轉移 肺＞骨＞腦淋巴轉移 肝門淋巴結＞胰周＞腹膜后＞主動脈旁＞鎖骨上淋巴結直接蔓延 向橫膈及附近臟器腹腔種植 少見臨床表現(xiàn)早期缺乏典型癥狀常見的臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛，食欲減退乏力、消瘦、腹脹全身和消化道癥狀及肝腫大臨床表現(xiàn)——肝區(qū)疼痛多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部癌結節(jié)發(fā)生壞死、破裂，引起腹腔內(nèi)出血時，可突然引起右上腹劇痛和壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)全身和消化道癥狀表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀晚期則出現(xiàn)貧血、黃疽、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)等肝臟腫大為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95％質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升其他臨床表現(xiàn)如發(fā)生肺、骨、腦等處轉移，可產(chǎn)生相應癥狀少數(shù)病人還可有低血糖癥、紅細胞增多癥等特殊表現(xiàn)并發(fā)癥肝性昏迷癌腫破裂出血繼發(fā)感染上消化道出血診斷病史：特別是有乙肝病史典型癥狀及體征實驗室檢查：甲胎蛋白（-FP）檢測影像學檢查：B超、放射性核素肝掃描、CT檢查、選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查、X線檢查、磁共振成像（MRI）肝穿刺行針吸細胞學檢查定性診斷血清甲胎蛋自（-FP）測定血液酶學及其他腫瘤標記物檢查血清甲胎蛋自（-FP）測定對診斷有相對的專一性，診斷的正確率可達90％以上，可用于普查定量＞500g/L，應考慮為肝細胞癌排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等，血液酶學及腫瘤標記物檢查-谷氨酰轉肽酶堿性磷酸酶乳酸脫氫酶同功酶5’－核苷酸磷酸二酯酶1一抗胰蛋白酶酸性同功鐵蛋白異常凝血酶原等但缺乏特異性，多作為輔助診斷新型肝癌腫瘤標志物-GP73，可用于肝癌的早期診斷GP73是存在于細胞高爾基體的一種跨膜蛋白，存在于正常人體的肝組織細胞中。GP73主要由膽管上皮細胞表達，肝細胞表達很少甚至不表達。當肝細胞受到病毒感染時，可出現(xiàn)GP73高表達。經(jīng)過繼續(xù)深入研究，學者們發(fā)現(xiàn)無論是由何種原因引起的肝病，患者的GP73水平均顯著上調(diào)。

肝癌組患者的血清GP73水平顯著增高(P增多0.43)。依據(jù)GP73診斷肝癌的敏感性為76.9%，特異性達到92.79%。定位診斷超聲檢查放射性核素肝掃描CT檢查選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查X線檢查磁共振成像（MRI）肝穿刺行針吸細胞學檢查剖腹探查超聲檢查可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等診斷符合率可達84％，能發(fā)現(xiàn)直徑2cm或更小的病變是有較好定位價值的非侵入性檢查方法B超放射性核素肝掃描陽性符合率為85％～90％直徑小于3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現(xiàn)出來放射性核素發(fā)射計算機體層掃描（ECT）可提高診斷符合率，能分辨1～2cm病變圖象第一幅為PET圖象，第二幅為CT圖象，第三幅為PET及CT的融合圖象。

膽囊多發(fā)高密度結石影右腎多發(fā)高密度結石影，最大大小約1.9cmx1.6cmCT檢查檢出直徑約2.0cm左右的早期肝癌，增強掃描可提高分辨率診，斷符合率可達90％有助于鑒別血管瘤費用昂貴CT檢查CT檢查CT檢查選擇性腹腔動脈或肝動脈造影對血管豐富的癌腫，其分辨率低限約lcm對＜2.0cm的小肝癌其陽性率可達90％最優(yōu)的小肝癌定位診斷方法X線檢查腹部透視或平片可見肝陰影擴大肝右葉的癌腫?？梢娪覀入跫∩?、活動受限或呈局限性凸起肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見胃和橫結腸被推壓現(xiàn)象X線檢查X線檢查核磁共振成像診斷價值與CT相仿費用昂貴肝穿刺針吸細胞學檢查有確定診斷意義有出血、腫瘤破裂和針道轉移等危險對經(jīng)各種檢查而不能確定診斷，又高度懷疑或已定性診斷為肝癌的病人鑒別診斷肝硬變繼發(fā)性肝癌肝良性腫瘤肝膿腫肝包蟲病與肝毗鄰器官，如右腎、結腸肝曲、胃、胰腺等處的腫瘤治療原則早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療綜合治療根據(jù)不同病情選擇個體化放案是提高療效的關鍵積極手術手術切除仍是最有效的治療方法治療方法方法：外科和非外科3種常用：切除、TACE、PEI（一）肝癌的治療方法及其選擇外科：手術切除(肝切除術)

肝動脈結扎(HAL)肝移植非外科：經(jīng)皮肝動脈化療栓塞(放射介入治療、

TACE)

經(jīng)皮瘤體內(nèi)注射無水酒精(PEI)

經(jīng)皮多極射頻和微波固化超聲聚焦放療全身化療免疫和生物治療中醫(yī)中藥手術治療適應癥癌腫局限，未超過半肝無嚴重肝硬變，肝功能代償良好癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈無心、肺、腎功能嚴重損害者手術禁忌證明顯黃疸、腹水、下肢浮腫遠處轉移全身衰竭等晚期癥狀術式選擇局限于一個肝葉內(nèi)，可作肝葉切除累及一葉或剛及鄰近葉者可作半肝切除累及半肝，但沒有肝硬變者可考慮作三葉切除位于肝邊緣區(qū)的腫瘤亦可根據(jù)肝硬變情況選用肝段或次肝段切除或局部切除肝切除量及切除邊界一般至少要保留正常肝組織的30％有肝硬變者，肝切除量不應超過50％伴有肝硬變的小肝癌，采用距腫瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除術，也可獲滿意的效果術式：根治性切除規(guī)則性切除肝段切除姑息性切除療效：5年生存率

16.0%(70年代以前)36.1%(80年代以后)1、肝切除術右后葉切除左三葉切除右三葉切除左外葉切除右半肝切除左半肝切除右半肝切除術MRI血管成象，示肝動脈無變異術前診斷明確，擬行探查、右半肝切除，圖示擬采用的手術切口先行右側Kocher切口，見膨出的肝右葉。首先探查腹腔，未見轉移病灶。繼續(xù)擴大切口術者的食指穿過winslow孔，探查肝十二指腸韌帶置框架拉鉤，良好顯露肝臟首先游離肝臟周圍，圖示為游離肝臟與橫結腸系膜間的粘連。抬起腫大的右肝葉，顯露第一肝門對十二指腸稍做游離，顯露肝下下腔靜脈顯露肝后，解剖第三肝門，術中遇見較粗的一支肝靜脈分支不同斷面的2張CT顯示，肝右靜脈由上下2支組成斷前述所見的肝靜脈分支，肝臟側結扎，腔靜脈側無創(chuàng)血管鉗夾，prolene縫扎。中術處理的多支肝短靜脈。以血管閉合器斷右肝靜脈右肝匯入腔靜脈的血管被一一處理，如圖所示，腔靜脈上多處鈦夾夾閉的血管斷端。此時右肝已完全游離完畢在中肝靜脈與左肝靜脈的匯合處分離出中肝靜脈臨移除標本前移除標本后切除下的標本關腹不能切除的肝癌的外科治療肝動脈結扎肝動脈栓塞肝動脈灌注化療液氮冷凍激光氣化微波熱凝單獨或聯(lián)合應用均都有一定的療效二期手術切除肝動脈栓塞治療TACE

適應征：手術不能切除或切除不能根治者

禁忌征：a.肝功能不全

b.骨髓造血功能抑制

c.門靜脈癌栓

d.顯著的門靜脈高壓

e.嚴重的心、肺、腎功能不全

方法：化療藥物(5-Fu，表阿霉素、卡鉑、絲裂霉素)+栓塞劑(碘油、明膠海綿）

療效：總的3年生存率5.8～48.0%肝動脈栓塞治療TACE肝動脈造影術后復發(fā)的再手術治療根治性切除術后病人定期隨診監(jiān)測甲胎蛋白和B型超聲等影像學檢查早期復發(fā)，如一般情況良好、肝功能正常，病灶局限允許切除，可施行再次切除肝癌破裂出血治療行肝動脈結扎或填塞止血如全身情況較好、病變局限，在技術條件具備的情況下，可行急診肝葉切除術出血量較少，血壓、脈博等生命體征尚穩(wěn)定，估計腫瘤不可能切除，也可在嚴密觀察下行非手術治療。肝移植手術治療方法之一遠期療效不理想主要問題是肝癌復發(fā)受體手術移除病肝新肝植入新肝分泌膽汁化學藥物治療全身化療肝動脈插管化療經(jīng)股動脈插管開腹肝動脈插管全身化療多通過靜脈給藥常用的藥物為：5－氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、噻替哌、氨甲蝶呤、5－氟尿嘧啶脫氧核酸及口服喃氟啶等療效遠遜于肝動脈灌注用藥肝動脈插管化療經(jīng)胃網(wǎng)膜右或胃右動脈作肝動脈插管常用5一氟尿嘧啶、噻替哌等藥每日或隔日經(jīng)導管灌注一次一般在注藥前，可先灌注0.5％普魯卡因減輕動脈痙攣和疼痛注藥后，應注入2.5％枸椽酸鈉溶液或50u／ml的肝素溶液5ml，防止導管堵塞肝動脈插管化療續(xù)與肝動脈結扎配合使用以提高療效可將導管連接在微型注射泵上，行微量連續(xù)灌注皮下埋藏式灌注裝置（微泵）可使導管不易堵塞可長期保留，易為病人接受除動脈插管外，也有經(jīng)門靜脈插管，或動脈、門靜脈雙重插管化療肝動脈栓塞治療經(jīng)皮穿刺股動脈插管到肝固有動脈可超選擇插管至患側肝動脈進行栓塞常用栓塞劑是碘油和（或）剪成小片的明膠海綿亦可加入化療藥物，二者聯(lián)合應用反復多次施行，以提高療效放射治療適應癥：一般情況較好，肝功能尚好無肝硬變，無黃疽、腹水，無脾功能亢進和食管靜脈曲張癌腫較局限，尚無遠處轉移而又不適于手術切除者放射治療常用為60鉆、深部X線或其他高能射線外照射每日劑量1～l.5Gy。一個療程總劑量為40～60Gy一個照射野以100cm2為宜。無水酒精局部注射PEI

適應征：腫瘤直徑≤3cm和總數(shù)≤3個，因肝功能差或腫瘤部位不宜手術者

禁忌征：肝功能嚴重失代償、出血傾向、中等量以上腹水為絕對禁忌征，肝包膜下腫瘤為相對禁忌征方法：B引導下細針穿刺，3～6ml/次，

1～2次/周需要重復注射數(shù)次療效：5年生存率19%免疫治療卡介苗、自體或異體瘤苗常用還有免疫核糖核酸、轉移因子、干擾素、白細胞介素－2、左旋咪唑等療效尚欠肯定，多在探索之中中醫(yī)中藥治療根據(jù)不同病情采取辨證施治采用攻補兼施的方法常與其他療法配合應用提高機體抗病力，改善全身狀況和癥狀減輕化療、放射不良反應

存在問題

復發(fā)：5年復發(fā)率70-80%

目前防治定期隨訪早診早治再手