危重病人病情觀察與護(hù)理

危重病人病情觀察與護(hù)理第一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五

重癥患者的概念

急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停第二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五常見的重癥循環(huán)障礙、呼吸驟停、休克、昏迷、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能不全綜合征（MODS）、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷（包括多發(fā)傷、復(fù)合傷）、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、器官移植病人等。第三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五監(jiān)測病情的目的

在醫(yī)療工作中,護(hù)士和病人的接觸最密切,監(jiān)測病情也是護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容,通過對病情的觀察能及時了解病情的進(jìn)展,為臨床診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供可靠依據(jù).危重病人病情嚴(yán)重,隨時都有可能發(fā)生生命危險,對危重病人的觀察及護(hù)理極其重要。.第四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五

急危重癥的快速識別

要點(diǎn)——生命“八征”T、P、R、BPC(意識)、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚黏膜）第五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸

C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）第六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五重癥患者常用的監(jiān)護(hù)技術(shù)一、一般監(jiān)測：1、監(jiān)測心率、心電圖正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。

第七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五2、呼吸頻率：正常12~20次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。觀察胸廓起伏的情況。注意頻率、深度和節(jié)律。呼吸困難需要慎重處置。第八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五3、血壓：血壓過低過高都會造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。警惕交感興奮所致的血壓“正?！?。正常血壓：收縮壓<130mmHg,

舒張舒壓<85mmHg理想血壓：收縮壓<120mmHg,

舒張壓<80mmHg；正常高限：收縮壓130-139mmHg

舒張壓85-89mmHg;第九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五4、體溫正常值為36~37℃；體溫超過37.2℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。第十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五5.休克指數(shù)休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%第十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五6.脈搏血氧飽和度的監(jiān)測監(jiān)測的意義:反應(yīng)患者氧合以及心率情況如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測數(shù)值影響脈搏血氧飽和度的因素

急慢性患者處置不同既不能盲目相信，也不可全然不顧第十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五二、循環(huán)監(jiān)測：1、血壓監(jiān)測2、心率：心率在反映循環(huán)容量狀態(tài)時較血壓更為敏感。常見的心率增快的原因可概括為：低容量、低血壓、心力衰竭、低氧血癥、高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、高腎上腺素能狀態(tài)。3、中心靜脈壓：正常值為5-12cmH2O

小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，負(fù)荷過大

4、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。第十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五三、呼吸監(jiān)測：1、一般監(jiān)測：呼吸方式、頻率、幅度、節(jié)律；神志；皮膚黏膜顏色；咳嗽咳痰情況；肺部體查；脈搏血氧飽和度；胸片。2、通氣監(jiān)測：分鐘通氣量；肺泡通氣量。評價通氣量的可靠指標(biāo)是Paco2。3、換氣監(jiān)測：氧合指數(shù)OI（Pao2/Fio2）。正常值大于300mmHg，小于300mmHg急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)。4、動脈血?dú)夥治?、肺功能監(jiān)測：潮氣量、肺活量、死腔量、功能殘氣量、肺順應(yīng)性等。第十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五四、腎功能監(jiān)測：1、尿量、比重和顯微鏡檢查2、血尿素氮和肌酐3、尿量：（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五五、神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測：1、格拉斯哥昏迷評分和神志正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。2、腦電圖3、顱內(nèi)壓監(jiān)測4、瞳孔正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。第十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五六、胃腸系統(tǒng)監(jiān)測：檢查腹脹、腹水、腹痛、腸鳴音、胃液潴留情況、必要時定期檢測腹圍。七、肝功能檢查八、血液系統(tǒng)監(jiān)測、凝血功能監(jiān)測九、水電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測十、代謝、營養(yǎng)、免疫功能監(jiān)測第十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五十一、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五十二、各種引流管：固定，是否通暢，顏色，量及性質(zhì)（特殊管道的外露長度）第十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五

護(hù)理評估（收入ICU的病人護(hù)理體檢及應(yīng)了解記錄的項目）

1．意識狀態(tài)、瞳孔直徑；對光反射、肢體活動及感覺。2．血壓、脈搏、心電圖、周圍循環(huán)、皮膚顏色、溫度、濕度及完整度。3．呼吸狀態(tài)、吸入氧條件、呼吸頻率、血液氣體分析。4．血糖、電解質(zhì)的最后一次檢查結(jié)果，現(xiàn)有靜脈通路及輸入液體種類、滴入速度、治療藥物。第二十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五5．各種引流管，(尿管、胃管、腹腔引流管等)是否通暢，引流量及顏色，注意單位時間內(nèi)的明顯變化。6．體溫、藥物過敏史、了解?？谱o(hù)理要求。7．如病人清醒，可在飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣、心理需求等方面進(jìn)行了解，以便對病人實(shí)施整體的護(hù)理。第二十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五常見護(hù)理問題包括：①恐懼；②睡眠型態(tài)紊亂；③組織、心、腎及外周血管灌注不足；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥體溫過高；⑦有感染的危險；⑧有皮膚受損的危險；⑨潛在并發(fā)癥--出血；⑩潛在并發(fā)癥--腹瀉。第二十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五一、恐懼

相關(guān)因素：

1環(huán)境改變。如病人從急診科至監(jiān)護(hù)室，或外科病人從病房至手術(shù)室，從手術(shù)室至監(jiān)護(hù)室等。2疼痛刺激。3疾病預(yù)后不明。4傷、殘及死亡的威脅。5無親人陪伴。

第二十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五主要表現(xiàn)：

1表情呆板，肌肉顫抖，肢體倦曲或僵直。2哭鬧，易怒或逃避，不言不語。3注意力不集中，主訴失眠、惡夢等。

第二十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施：

1仔細(xì)觀察病人情緒，主動與病人親切交流，鼓勵病人說出恐懼的感覺，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并針對原因進(jìn)行解釋。2多向病人列舉同類疾病治愈的病例，以增加信心。3避免給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時用屏風(fēng)妥善遮擋。4進(jìn)行有創(chuàng)治療與護(hù)理操作時，需耐心解釋，說明操作意義、目的，消除其緊張心理，操作動作輕柔、熟練，使病人產(chǎn)生安全感。5疼痛厲害時，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，并說明頻繁用藥的副作用。第二十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五6保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激，如室內(nèi)燈光柔和，適當(dāng)調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀測壓時間、報警及控制音量，避免噪音刺激。7每天下午5-8時適當(dāng)安排探視，使病人感受到親人的關(guān)懷。8對極度恐懼、情緒過激的病人適當(dāng)約束，充分鎮(zhèn)靜，并告訴家屬避免談?wù)撘鸩∪饲榫w波動的話題。9向病人介紹目前先進(jìn)的醫(yī)術(shù)，告訴病人保持平衡、樂觀的心態(tài)能促進(jìn)療效。10協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調(diào)節(jié)方法，如閉目養(yǎng)神、多想些愉快的往事、作深呼吸、聽輕音樂等。第二十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五二、睡眠型態(tài)紊亂

相關(guān)因素：

1環(huán)境改變。2疼痛。3持續(xù)輸液、監(jiān)測。4疾病引起的不適，如口干、惡心、腹脹等。第二十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五主要表現(xiàn)：

1病人訴入睡困難、睡后易醒、夢多。2病人精神委靡、注意力不集中、打哈欠、眼瞼充血、眼圈暗黑等。3經(jīng)常要求使用催眠的藥物。7告訴病人白天可帶耳機(jī)聽音樂、看書、報等以減少睡眠，晚上可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠藥物以促進(jìn)睡眠。第二十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施：

1評估睡眠狀態(tài)。2協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因，如恐懼、燈光、室溫、監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測時的噪聲、疼痛等不適癥狀及評估是否需輔助睡眠。3提供舒適的環(huán)境：調(diào)節(jié)室溫18-22℃，濕度50%-70%。病室燈光柔和，晚上使用地?zé)?，不用床頭燈。監(jiān)護(hù)儀音量調(diào)小，及時處理儀器報警。休息時間內(nèi)控制參觀、探視人員，避免大聲講話，盡量減少干擾。第二十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五4盡量減輕病人的不適：（1）減少病人睡眠時間內(nèi)的操作，非治療性操作應(yīng)集中進(jìn)行。（2）病人如有疼痛、惡心、腹脹等不適，應(yīng)立即報告醫(yī)師，以便對癥處理，使其舒適。5在不影響疾病治療的前提下，盡量滿足病人生病以前的睡眠習(xí)慣與體位。6提供促進(jìn)睡眠的方法，如熱水泡腳、適當(dāng)按摩等。第三十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五三、組織、心、腎及外周血管灌注不足

相關(guān)因素：

1與機(jī)體病變有關(guān)。2失血、失液。3使用脫水、利尿藥物。主要表現(xiàn)：1口渴，脈速，血壓降低。2皮膚粘膜干燥，皮膚彈性降低，皮膚濕冷。3尿量減少，尿比重增高，一般大于1.020。第三十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施：

1評估灌注異常的各種癥狀，并做好記錄。2嚴(yán)密監(jiān)測病人心率、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每小時1次，測體溫每4小時1次。3仔細(xì)觀察病人皮膚色澤、彈性等。4準(zhǔn)確記錄病人24小時出入水量，尤其是每小時尿量、尿顏色及比重等。5注意調(diào)節(jié)室溫，保暖，促進(jìn)末梢血運(yùn)。6遵醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變；并隨時根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速，同時告知病人予以配合。7必要時遵醫(yī)囑加速輸液或適當(dāng)輸血、血漿等，以補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正灌注不足。第三十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五四、清理呼吸道低效

相關(guān)因素：

1痰液粘稠。2咳痰方式不對。3病人體弱、咳嗽無力。4氣管插管或氣管切開的刺激。5意識障礙。主要表現(xiàn)：

1病人咳痰費(fèi)力、痰不易咳出。2喉部有痰鳴音。3聽診肺部有干濕性羅音、氣管部位有哮鳴音。第三十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施：

1評估呼吸道痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。2病室定期通風(fēng)換氣，每天開窗3-4次，每次15-30分鐘，保持室內(nèi)適宜溫度與濕度，使病人呼吸舒暢。3教會并鼓勵清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小時1-2次，每次5-10分鐘。4氣管插管與氣管切開的病人加強(qiáng)管道護(hù)理：（1）氣道滴入生理鹽水每小時1次、每次1-2mL以濕化氣道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。（2）隨時吸痰，保持氣道通暢。第三十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五（3）以生理鹽水、地塞米松及α-糜蛋白酶等藥液行霧化吸入，每日3次或每6小時1次，使痰液稀釋，便于排出（咳出或吸出）。（4）嚴(yán)格無菌操作，吸痰盤每班更換1次，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。（5）嚴(yán)密觀察病人缺氧改善情況，注意呼吸頻率、深度及節(jié)律變化，如有異常，應(yīng)注意檢查有無痰液阻塞。（6）每班聽診肺部有無羅音及痰鳴音，以判斷有無痰液淤積。（7）監(jiān)測血氧飽和度（SaO2），每小時1次，維持SaO2>95%，如有下降，應(yīng)及時尋找原因。（8）使用呼吸機(jī)輔助呼吸者，定期測血?dú)?，?小時1次。5每班協(xié)助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。6因疼痛影響咳嗽、排痰者，遵醫(yī)囑采用鎮(zhèn)痛措施。7意識障礙病人鼻飼流汁時，應(yīng)適當(dāng)抬高床頭15-30度，注入流質(zhì)速度宜慢，每次量應(yīng)少于200mL，避免食物誤入氣管或食物返流引起窒息。第三十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五五、疼痛

相關(guān)因素：

1與組織損傷有關(guān)，包括物理、化學(xué)機(jī)械與生物性創(chuàng)傷。2組織缺血、缺氧。3感染、炎癥。4腫瘤壓迫。主要表現(xiàn)：

1病人主訴不適，表情痛苦，哭泣，呻吟，煩躁不安。2病人取保護(hù)性體位。3病人活動受限。第三十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施：

1仔細(xì)觀察疼痛時間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄。2協(xié)助病人尋找致痛原因及誘因。3評估病人對疼痛的耐受力，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以減輕疼痛，并注意觀察藥物的副作用。4教會病人正確使用PCA（病人自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛），介紹微量鎮(zhèn)痛泵的安全性、操作方法及注意事項。5給予精神安慰，配合心理疏導(dǎo)，分散注意力，減輕病人對疼痛的敏感性。6給病人采取舒適的體位。7遵醫(yī)囑及時使用抗生素，以控制炎癥，減輕疼痛。第三十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五六、體溫過高相關(guān)因素：

1嚴(yán)重感染。2壞死組織吸收。3體溫調(diào)節(jié)中樞受損。4高溫環(huán)境。主要表現(xiàn)：

1病人主訴發(fā)熱不適。2病人體溫高于正常。3伴隨癥狀：皮膚潮紅、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。第三十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施：

1評估病人發(fā)熱的熱型、體溫升高的程度。2調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度并保持通風(fēng)良好。3病人衣著、被蓋適中，避免影響散熱。4發(fā)熱病人臥床休息，病情允許時多飲開水，以增加尿量，促進(jìn)廢物排泄。5降溫以冰敷、醇浴、溫水浴、灌腸等物理方法為主，必要時予藥物降溫，降溫半小時后復(fù)測體溫并做好記錄。6測量體溫，每4小時1次，必要時行連續(xù)監(jiān)測或隨時測量體溫。第三十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五7給予補(bǔ)充清淡、易消化的高能食物，以供給因高熱而過多消耗的能量。8口唇干燥時，涂石蠟油保護(hù)。9出汗過多時，及時更換衣服，以防汗液刺激皮膚及著涼感冒，并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，防止虛脫。10遵醫(yī)囑輸氧，保證氧供。11調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時出入水量，尤其是尿量，維持體液平衡。12遵醫(yī)囑合理使用抗生素并觀察療效及藥物副作用。13必要時，于高熱時采集血培養(yǎng)標(biāo)本送檢。第四十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五七、有感染的危險

相關(guān)因素：

1與各種置管有關(guān)，如漂浮導(dǎo)管、動脈、靜脈留置管、各種體腔引流管、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等。2引流不暢。3皮膚破損。4免疫抑制劑的應(yīng)用。5營養(yǎng)不良。第四十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五主要表現(xiàn)：

1局部改變：傷口處紅、腫、熱、痛，功能障礙，有分泌物。2全身改變：病人心率增速，呼吸加快，體溫升高。3血象改變：白細(xì)胞計數(shù)增加。4肺部感染：呼吸音粗，有羅音等。第四十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施：

1評估引起感染的危險因素。2嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。3保證各引流管道通暢，不扭曲、打結(jié)，并定期擠壓，必要時行負(fù)壓抽吸，以免引流物淤積，引起細(xì)菌繁殖。4各輸液管道、三通接頭、延長管、無菌引流袋每天更換1次。5監(jiān)測生命體征每小時1次，測體溫每4小時1次。第四十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五6嚴(yán)密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問題及早處理，必要時留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。7做好預(yù)防感染的各項措施，如強(qiáng)化消毒隔離制度，堅持無菌操作，嚴(yán)格控制參觀與探視人員等。8加強(qiáng)病人營養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人抗感染的能力，其護(hù)理措施參見外科營養(yǎng)支持病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃中的相關(guān)內(nèi)容。9遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。10痰多且稠時，應(yīng)采取措施使其咳出或吸出，具體參照本節(jié)清理呼吸道低效中的相關(guān)內(nèi)容。11保持皮膚干燥，經(jīng)常翻身、按摩，防止皮膚破損。第四十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五

八、有皮膚受損的危險

相關(guān)因素：

1不了解皮膚受損的高危因素。2局部皮膚長期受壓。3局部皮膚受潮、摩擦。4營養(yǎng)不良、消瘦。5溫度過高或過低。主要表現(xiàn)：

1局部皮膚潮濕、發(fā)紅、發(fā)熱，出現(xiàn)紅疹、瘀斑等。2局部皮膚出現(xiàn)水皰、潰瘍或形成感染灶。第四十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施：

1評估病人有無引起皮膚破損的危險因素。2對清醒病人講解皮膚護(hù)理的重要性。3針對皮膚完整性受損的危險因素進(jìn)行預(yù)防，減少機(jī)械刺激：（1）保持床單平整、干燥、無皺褶。（2）保持局部皮膚清潔、干燥，出汗后以溫水抹洗擦干，并及時更換干凈衣褲。（3）病人大小便后用溫水抹凈，二便失禁的病人肛周涂燒傷濕潤膏或氧化鋅軟膏，以保護(hù)局部皮膚，減少刺激。第四十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五（4）長期臥床病人宜睡氣墊床，骨隆突處墊氣圈．氣墊或軟枕，并協(xié)助病人翻身，每2小時1次，以避免局部皮膚長期受壓。（5）體溫不升的病人正確使用熱水袋，外加布套，水溫<50℃，以防局部燙傷。（6）高熱病人行冰敷降溫時，冰袋與皮膚之間墊隔貼，并嚴(yán)密觀察，以防凍傷。4口唇干裂者，以溫水打濕并涂潤滑油。5加強(qiáng)機(jī)體營養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)，提高皮膚抵抗力。6皮膚如有破損，應(yīng)保持局部無菌，避免感染發(fā)生。第四十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五九．潛在并發(fā)癥－出血

相關(guān)因素：

1病人情況激動。2病人機(jī)體應(yīng)激。3凝血功能障礙。主要表現(xiàn)：

1病人緊張．躁動不安，口唇．眼瞼蒼白。2出血?？蔀閲I血．便血（黑便）．傷口滲血．針眼處出血．全身閼點(diǎn)閼斑。3血生化值改變，血液濃縮。第四十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施：

1評估引起出血的潛在因素。2向病人解釋精神緊張之危害性，并給病人以安慰。3嚴(yán)密觀察生命體征，每小時1次，發(fā)現(xiàn)心率增速．脈率