卒中患者的清晨血壓管理

卒中患者的清晨血壓管理第一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五卒中患者的清晨血壓管理

平穩(wěn)控制清晨血壓顯著減少卒中第二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五最新研究描述了卒中全貌，

中低收入國家地區(qū)承受更重負擔1690萬69%發(fā)病人數(shù)患病人數(shù)3300萬52%死亡人數(shù)590萬71%傷殘負擔1.02億78%紅色字體表示中低收入國家所占比例《柳葉刀》雜志于2013年發(fā)表了全球卒中負擔研究，文章根據(jù)2010年全球疾病負擔研究（GBD2010）評估了1990-2010年全球和不同地區(qū)卒中的負擔該研究顯示，每年全球新發(fā)卒中患者數(shù)、患者總數(shù)、死亡人數(shù)和傷殘負擔仍然很大，且日益增加，中低收入國家更明顯以DALY表示，單位：年傷殘調整生命年（DALY）：指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康生命年，是一項反映傷殘負擔的指標，等于傷殘所致健康生命損失年（YLD）與因早死所致生命損失年（YLL）的總和FeiginVL,etal.Lancet.

2014;383(9913):245-54.RitaVKrishnamurthi,etal.TheLancetGlobalHealth.

2013;1(5):e259-e281.第三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五高血壓是卒中的首位可控危險因素O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.危險因素人群歸因風險比(%)卒中的人群歸因危險度分析INTERSTROKE研究包括22個國家共3000例初發(fā)急性卒中和3000例對照病例對于危險因素的分析結果顯示，10大危險因素可解釋~90%的卒中發(fā)生風險，其中高血壓占34.6%，對所有卒中亞型都是最重要的危險因素第四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五中國高血壓與卒中的相對危險度遠高于西方國家研究者檢索了中國2004年1月到2010年12月期間，高血壓、血脂異常、肥胖、糖尿病和吸煙5個危險因素與卒中相關的所有觀察性研究結果顯示，與其他4個危險因素相比，高血壓是卒中的最強危險因素（經(jīng)校正的OR為2.75~5.47），這種相關性中國比歐美更強中國：高血壓與卒中的經(jīng)校正的OR為2.75~5.47美國：高血壓與卒中的年齡校正后RR男性為1.9，女性為2.3英國：收縮壓每增加10mmHg，卒中相對風險比HR為1.22YongH,etal.CardiolRev.2013Mar;21(2):77-93.第五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五2013年4部高血壓指南

對高血壓臨床熱點問題進行了詳細的解答ESH/ESC高血壓指南AHA/ACC/CDC高血壓指南ASH/ISH高血壓指南JNC8高血壓指南重視診室外血壓：診室外血壓監(jiān)測數(shù)值可能更接近真實血壓值，比診室血壓更可靠；家庭自測血壓在預測心血管發(fā)病率和死亡率方面明顯好于診室血壓統(tǒng)一血壓達標值：簡化的降壓靶目標值易于臨床操作藥物治療：誰是一線首選，指南觀點稍有差異血壓的社會化管理：良好血壓控制涉及全方位的管理第六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)院（醫(yī)生、護士）社區(qū)（家庭醫(yī)生）患者家庭（患者、家人）ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

高血壓指南提出：臨床決策需以患者為中心，全方位管理JamesPA,etal.JAMA.

2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427.[Epubaheadofprint].GoAS,

etal.JAmCollCardiol.2013Nov12.

[Epubaheadofprint].第七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五ESC/ESH高血壓指南宗旨：提高高血壓管理水平，有效控制血壓，降低事件是未來的臨床結果。AHA/ACC/CDC高血壓管理科學建議JNC8高血壓指南血壓的社會化管理是趨勢，有效管理血壓是精髓ASH/ISH高血壓指南第八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五哪種血壓監(jiān)測方法更適合長期血壓管理？更便捷、易操作？更全面反映血壓控制情況？管理的一大精髓是：化繁為簡面對繁雜的血壓管理，哪里是突破點？第九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五清晨血壓：

更具臨床實踐意義的監(jiān)測指標第十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五主要內容清晨高血壓與心腦血管事件密切相關控制清晨高血壓對卒中患者意義更為重大氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，顯著減少卒中第十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五主要內容清晨高血壓與心腦血管事件密切相關控制清晨高血壓對卒中患者意義更為重大氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，顯著減少卒中第十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五6PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚間血壓最低血壓睡醒前血壓清晨血壓mmHg20015010050Hypertension.2010;56:765-773.人的血壓存在24h生物節(jié)律清晨醒后4－6小時達高峰，白天血壓高于夜間血壓，凌晨2－3時血壓最低清晨高血壓：清晨時段（早晨6點至10點）的診室血壓超過140/90mmHg，家庭自測血壓超過135/85mmHg，稱為清晨高血壓第十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五清晨時段，血壓明顯升高，心腦血管事件高發(fā)SBP/DBP升高卒中/心梗高發(fā)24小時內不同時段的心梗和卒中發(fā)生率未治療高血壓患者的24小時血壓（n=20）血壓（mmHg）事件數(shù)（卒中）n=328事件數(shù)（心梗）n=339SBPDBP心梗卒中清晨時段清晨時段MikeMead,etal.BrJCardiol.2008;15:31-34.第十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五清晨高血壓加重頸動脈IMTCIMT(mm)1.096±0.05合并清晨高血壓的高血壓患者(n=128)無清晨高血壓的高血壓患者(n=196)CIMT(mm)0.796±0.06MarfellaR,etal.AmJHypertens.2005;18(3):308-18.第十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五清晨血壓比診室血壓更好預測動脈粥樣硬化P＜0.0001P=0.027P=0.002P=0.470與頸動脈IMT的相關系數(shù)(r)頸動脈粥樣硬化風險比(OR)頸動脈粥樣硬化定義為CIMT≥0.80mmTachibanaR,

etal.HypertensRes.

2004;27(9):633-9.第十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五

清晨血壓的升高與PWV關系密切PWV(m/s)研究納入70例受試者，其中40例高血壓患者，30例血壓正常者,觀察清晨血壓與動脈僵硬度的關系結果顯示，清晨血壓升高與PWV成正相關（r=0.59,P<0.001）OkadaY,etal.AmJPhysiolHeartCircPhysiol.

2013Sep15;305(6):H793-802.

第十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五清晨血壓升高與靶器官損害、心血管

事件密切相關卒中（缺血性和出血性）無癥狀腦梗死↑白蛋白尿↑腎血管阻力↑血管止血功能異常血小板聚集↑腦心臟腎微血管功能障礙↑頸動脈內中膜厚度↑血管僵硬度↑血管炎癥↑不穩(wěn)定性斑塊↑心臟肥大舒張功能不全心肌梗死QTc離散度和間期↑冠心病清晨血壓升高YanoY,etal.CurrHypertensRep.2012;14(3):219-227.第十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五主要內容清晨高血壓與心腦血管事件密切相關控制清晨高血壓對卒中患者意義更為重大氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，顯著減少卒中第十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五Ohasama研究證實：

清晨血壓越高，卒中風險越高本研究對日本2421例自然人群血壓變異性與死亡率和卒中發(fā)生率進行了分析，中位隨訪時間為12年，412例患者死亡，139例因心血管疾病死亡，223例發(fā)生卒中結果發(fā)現(xiàn)，清晨血壓越高，卒中風險越高（P＜0.0001）AsayamaK,

etal.Hypertension.2013Jan;61(1):61-9.

第二十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五清晨血壓比夜間血壓能更好預測卒中風險所有人群治療人群未治療人群NTNTNTM-HTM-HTM-HTE-HTE-HTE-HTS-HTS-HTS-HT107410.70.4卒中/TIA相對風險(RH±95%)NT:血壓正常M-HT:清晨高血壓E-HT:夜間高血壓S-HT:持續(xù)性高血壓AsayamaK,etal.Hypertension.

2006;48(4):737-43.清晨血壓和夜間血壓均與卒中風險相關，但清晨血壓能更好預測卒中風險，特別是正在接受降壓治療的人群第二十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五該研究基于德國一項前瞻性卒中注冊研究，記錄了44251例患者5年間發(fā)生卒中的時間點。清晨高血壓是卒中的重要危險因素前瞻性研究證實，清晨是卒中高發(fā)時段1一天中的時間點5,0004,0003,0002,0001,000001245678910111213141516171819202122N=44251卒中事件例數(shù)323清晨高血壓組卒中風險顯著高于無清晨高血壓組2*清晨高血壓組無清晨高血壓組19卒中風險比(%)7.3n=53n=4661.ChristianFoerch,etal.Circulation.2008;118:284-290.

2.KarioK,etal.Circulation.2003;107(10):1401-6.清晨時段2.6倍(P=0.004)研究對519例老年高血壓患者進行了動態(tài)血壓監(jiān)測并檢測卒中發(fā)生情況，對其進行平均41個月隨訪第二十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五清晨高血壓是卒中最強的獨立危險因素KarioK,etal.HypertensRes.2006;29(8):581-7.卒中相對風險增加P＜0.0001P=0.0001P=0.0025此前瞻性研究共納入519例接受動態(tài)血壓監(jiān)測的高血壓老年患者，評估清晨血壓與卒中的關系。在平均41月間，共發(fā)生44次卒中結果顯示，清晨血壓升高相比其他時段具有更強的卒中風險預測價值，清晨收縮壓每升高10mmHg，卒中相對風險增加44%（P＜0.0001)第二十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五以降低清晨血壓為目標調整降壓治療方案

更有利于血壓達標和靶器官保護常規(guī)降壓治療主要降低日間血壓但對夜間和清晨血壓控制效果較差，通過調整降壓藥物聯(lián)合治療方案(清晨服用CCB/利尿劑，晚上服用ARB，睡前服用α1阻滯劑)能使糖尿病腎病患者血壓達標并有利于心腎功能改善InternMed.

2005;44(12):1239-46.治療前治療后18016014012010080mmHg清晨家庭血壓P=0.032治療前治療后250200150100500g/m2LVMIP=0.062治療前治療后543210g/天尿蛋白排泄率P=0.0001治療前治療后543210pg/mlPAI-1(纖溶酶原激活物抑制因子)P=0.023正常值第二十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五基于清晨血壓的管理具有更高的

終點事件預測價值KamoiK,etal.ClinExpHypertens.

2010;32(3):184-92.診室血壓：每次臨床隨訪測量血壓，清晨血壓：清晨覺醒后10分鐘內測量血壓該縱向研究入選400名日本2型糖尿病患者，分別基于診室血壓和清晨家庭血壓分成高血壓組和正常血壓組，平均隨訪42.1個月，觀察終點為死亡、微血管并發(fā)癥(腎病、視網(wǎng)膜病變)和大血管并發(fā)癥(CHD、CVD)事件死亡微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥死亡微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥基于清晨血壓管理基于診室血壓管理6050403020100高血壓組血壓正常組第二十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五與清晨血壓正?；颊呦啾?，清晨高血壓患者血壓更難控制研究納入1087例接受降壓藥治療6個月的高血壓患者，進行家庭血壓監(jiān)測7天，分析清晨高血壓患者的基線特征與臨床意義結果顯示，較無清晨高血壓患者，清晨高血壓的患者血壓更難控制（P＜0.001）LeeJH,etal.KoreanCircJ.

2011Dec;41(12):733-43.

清晨高血壓（+）清晨高血壓（-）兩組比較未達標HT：P＜0.001達標HT：P＜0.001第二十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五清晨血壓達標意味著24小時血壓達標KarioK.Hypertension.2010;56:765-773.從臨床實踐角度出發(fā)，清晨血壓控制在＜135/85mmHg以下，意味著24小時血壓得到嚴格控制，如此帶來的保護作用遠遠高于基于診室血壓評估結果第二十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五專家觀點：降壓治療需將清晨時段作為靶標血壓進行降壓治療除了考慮控制血壓外，需采用合適的降壓藥針對清晨時段血壓的進行降壓治療。HoshideS,etal.

BloodPressMonit.

2013Dec;18(6):291-6.

第二十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五最新高血壓指南推薦：最佳控制血壓方案是有效控制24小時血壓，尤其是清晨血壓最新中國高血壓防治指南最佳控制血壓方案應該是保證降壓療效覆蓋整個24小時;尤其是對清晨時段血壓的控制;因清晨時段血壓迅速升高會伴隨心血管事件風險增高2優(yōu)先應用長效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與清晨血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生11.中國高血壓指南防治修訂委員會.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.2.RadauceanuA,etal..FundamClinPharmacol.2004;18(4):483-91.第二十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五監(jiān)測血壓的有效手段123清晨血壓具有簡化血壓管理且實踐性強優(yōu)點，是血壓管理的重要抓手清晨血壓達標意味著24小時達標清晨時段血壓最高，臨床事件也高發(fā)，但最容易被忽視有效管理清晨血壓清晨血壓是有效提高血壓管理的手段第三十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五清晨血壓控制率欠佳，令人堪憂FamilyPractice.2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.＊P<0.0001,morningvsclinic＊＊＊＊＊＊血壓控制率(%)一項對來自希臘、比利時、意大利、葡萄牙、法國15,618例已經(jīng)接受降壓治療的高血壓患者進行的觀察性研究，清晨血壓時間規(guī)定為早6：00到11：59，清晨血壓達標值為135/85mmHg第三十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五50%以上診室血壓控制的患者清晨血壓并未控制ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)證實50%以上診室血壓得到控制的患者，其清晨血壓并未得到控制010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)血壓得到控制患者(清晨SBP/DBP<135/85mmHg)血壓未得到控制患者患者比例(%)RedonJ,etal.BloodPressMonit,2002,7(2):111-116.IshikawaJ,etal.AmJHypertens,2005,18(7):958-965.37.7%62.3%48.3%51.7%第三十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五高血壓患者清晨血壓達標率極低APACHE研究表明：在9227例已治療的高血壓患者中，清晨血壓達標率僅為15.5%※SURGE研究表明：在15618例已治療的高血壓患者中，清晨血壓達標率僅為21.9%?！?家測血壓<130/80mmHg＃:家測血壓<135/85mmHgRedonJ,etal.MedClin(Barc).

2003;120(19):728-33.SURGE

SteeringCommittee.FamPract.

2012;29(4):421-6.第三十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五主要內容清晨高血壓與心腦血管事件密切相關控制清晨高血壓對卒中患者意義更為重大氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，顯著減少卒中平穩(wěn)控制清晨血壓降壓同時不影響腦血流灌注額外獲益：抗動脈粥樣硬化顯著減少卒中第三十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五獨特正電荷氨基側鏈，

是氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓的分子基礎

MasonRPetal.MolPharmacol.1992;41:315-321.氨氯地平的化學結構氨氯地平與細胞膜的作用受電荷平衡影響苯磺酸氨氯地平的分子側鏈帶正電荷，因此可在帶負電荷的細胞膜脂質雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結合與解離。第三十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五半衰期長達35-50小時，

是氨氯地平有效控制24小時血壓的基礎血藥濃度達峰時間(小時)血漿半衰期(小時)生物利用度(%)氨氯地平6-1235-5064-90硝苯地平控釋片6-121.7-3.430-48非洛地平緩釋片2.5-511-1620第三十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五FerrucciA,etal.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72.氨氯地平平穩(wěn)控制清晨高血壓

效果優(yōu)于硝苯地平控釋片開放、交叉對照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5-10mg/d或硝苯地平控釋片30-60mg/d，治療期12周，應用24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估兩藥降壓效果治療12周，氨氯地平較硝苯地平控釋片更多降低清晨時段血壓氨氯地平第三十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五一項中國真實世界研究顯示，氨氯地平清晨血壓達標率顯著高于硝苯地平和非洛地平汪雨鵬等.中華心血管病雜志.2013,41(7):1-3.為探討中國高血壓患者清晨血壓控制的現(xiàn)狀，研究者收集了2187例早晨7點到10點于門診就診的高血壓患者血壓資料結果發(fā)現(xiàn)，氨氯地平清晨血壓達標率顯著高于硝苯地平和非洛地平，達標率分別提高了82%和105%氨氯地平第三十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五VALUE研究顯示：氨氯地平降壓更平穩(wěn)

顯著降低清晨血壓及最后4小時血壓OleLederballePedersen,etal.JournalofHypertension2007,25:707–712.1611162124給藥后時間(小時)210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更好氨氯地平更好*P=0.0392.7mmHg最后4個小時即清晨時段

收縮壓差值達VALUE動態(tài)血壓亞組研究，入選659例一年的VALUE試驗患者，隨機分為氨氯地平(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療，清晨服藥后25小時內每20分鐘檢測一次血壓，隨訪1年第三十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五氨氯地平比纈沙坦更好控制清晨血壓AmJHypertens.

2004;17(2):112-7.收縮壓變化(mmHg)診室24小時清醒睡眠清晨夜間谷P＜0.01P＜0.01P＜0.01P＜0.010-5-10-15-20-25-30纈沙坦組氨氯地平組第四十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五氨氯地平能更好控制冬季清晨血壓優(yōu)于硝苯地平控釋片和非洛地平緩釋片平均SBP(早8:00-10:00測量)$$$$P＜0.01vs基線#P＜0.05vs同組夏季*P＜0.05vs同季氨氯地平組*#*##ChinJHypertens2011;19(11):1044-9.第四十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五氨氯地平在平穩(wěn)控制清晨血壓的同時，會不會影響卒中患者腦血流呢？第四十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓

同時不引起腦血流量降低P=0.70P=0.62P=0.68基線氨氯地平治療12周后N=20腦血流變化(ml/100g腦組織/分鐘)雙側大腦半球平均值雙側大腦前動脈平均值雙側大腦中動脈平均值雙側大腦后動脈平均值P=0.89P=0.04雙側小腦平均值HiroakiShimizu,etal.JStrokeCerebrovascDis.

2003Nov-Dec;12(6):266-70.第四十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五對于腔隙性腦梗死的老年患者

氨氯地平降壓同時不引起腦血流量降低血壓(mmHg)P＜0.0001P＜0.0001平均CBF

(mL/100g/min)P=0.062P=0.045N=20ImaizumiT,etal.ClinDrugInvestig.2004;24(12):765-9.8%7%第四十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五氨氯地平降低高血壓患者腦血管阻力，

改善腦動脈血流充盈A(ohm)B(sec)C(%)***P＜0.001vs治療前**P＜0.001vs治療前*P＜0.001vs治療前指標A反映腦血流，指標B反映腦大動脈張力，指標C反映腦小血管張力和血管阻力AnadoluKardiyolDerg.2001;1(1):14-6.第四十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五氨氯地平平穩(wěn)控制患者清晨血壓的同時，能否給患者帶來額外獲益呢？第四十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五氨氯地平顯著降低PWV及IMT該研究在50例使用ARB后血壓控制良好的高血壓患者中，評估加入氨氯地平是否改善使用ARB后控壓良好高血壓患者的功能性和結構性心血管損傷。12個月前后評估脈搏波速度和內膜厚度的方法IMT(mm)PWV(cm/s)1800170016001500140013001.00.90.80.60.7012012月月加用氨氯地平(n=25)安慰劑(n=25)**#*P<0.05vs基線AtsuhiroIchihara,etal.JCardiovascPharmacol2007;49:161–166.#P<0.05vs安慰劑第四十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五CAMELOT/NORMALISE研究顯示：

氨氯地平延緩CAD患者動脈粥樣硬化進程JAMA.2004;292(18):2217-25.安慰劑(n=49)依那普利

(n=40)氨氯地平

(n=47)P<.001P=0.20P=0.76粥樣