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文檔簡介

2012年美國NCCN分化型甲狀腺癌診治指南解讀山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普外科李魯傳2012年04月21日NCCN甲狀腺癌診治指南(NCCNGuidelinesinThyroidCarcinoma)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)2012年公布(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)/流行病學(xué)甲狀腺結(jié)節(jié)

觸診:患病率女性5%,男性1%(富碘地區(qū))超聲:患病率19%-67%,尤其女性和老年人高發(fā),其中5%為多發(fā),而甲狀腺癌占5%-15% 尸檢:50%生前患有甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺癌年發(fā)病率在增加,但病死率在下降(早發(fā)現(xiàn)--微小癌)分化型甲狀腺癌占全部甲狀腺癌的90%以上(吳毅。甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南。中華內(nèi)分泌外科雜志,2012,6(1):1-2。)復(fù)發(fā)率,死亡率與年齡,腫瘤大小的關(guān)系病史,體征--有惡性可能1童年頭頸部放射線照射史;2甲狀腺癌家族史;3一級親屬患某些甲狀腺癌綜合征(Cowden綜合征、家族性腸息肉病、Carney綜合征、MEN2、Werner綜合征);4兒童或青春期有放射性塵埃接觸史;5結(jié)節(jié)快速增大;6聲音嘶啞或聲帶麻痹;7結(jié)節(jié)同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大;8結(jié)節(jié)與周圍組織相對固定。NCCN中甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查是細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNA)血清TSH升高者罹患癌的風(fēng)險較高,所以須檢測TSH低下:放射線核素甲狀腺掃描//熱結(jié)節(jié)提示甲亢--高功能腺瘤(惡性少見);冷或溫結(jié)節(jié)建議行細(xì)針穿刺TSH正?;蛏撸航ㄗh行細(xì)針穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)不手術(shù)者的隨診1結(jié)節(jié)增大,彩超+FNA--結(jié)節(jié)增大合理定義:結(jié)節(jié)直徑增加20%(相當(dāng)于體積增大50%),或同時在兩個方向增加至少2mm;2初次FNA為良性,應(yīng)連續(xù)隨訪6-18個月(每3個月),大小不變則可以每年檢查一次;3反復(fù)檢查不能確定,或囊性結(jié)節(jié)復(fù)發(fā),考慮手術(shù);4優(yōu)甲樂抑制治療:(1)優(yōu)甲樂抑制TSH有助于縮小結(jié)節(jié),(2)且可預(yù)防低碘地區(qū)人群長出新結(jié)節(jié),但碘攝入正常人群效果不明顯,所以碘攝入正常地區(qū)不推薦常規(guī)使用,大約只有17-25%的結(jié)節(jié)縮小達到50%以上,(3)結(jié)節(jié)已增大者可停用,考慮繼續(xù)觀察或手術(shù);兒童甲狀腺結(jié)節(jié)較少見,2%,每年0.7%。惡性率高于成人15-20%處理原則與成人相同處理原則與非孕婦相同,但

(1)禁用核素掃描,

(2)若提示DTC,可待分娩后手術(shù),觀察期間推薦使用優(yōu)甲樂抑制治療

(TSH0.1-1mU/L),

(3)孕早期FNA發(fā)現(xiàn)DTC到孕24周時明顯增大(體積增大50%以上),須立即手術(shù)。孕婦甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺手術(shù)適應(yīng)癥1甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于2CM;2有甲狀腺功能亢進:(1)原發(fā)性甲狀腺功能亢進碘治療后效果不明顯,(2)繼發(fā)性甲狀腺功能亢進,(3)高功能腺瘤;3有惡性傾向;4有壓迫癥狀:氣管--胸悶憋喘、食管--吞咽阻擋、血管--腦缺血、神經(jīng)--聲音嘶啞飲水嗆咳;5胸骨后甲狀腺腫;6巨大甲狀腺腫影響外觀及生活,有礙美容。分化型甲狀腺癌(DifferentiatedThyroidCarcinoma,DTC)手術(shù)方式有兩種:甲狀腺腺葉切除+峽部切除術(shù)、甲狀腺全切+淋巴結(jié)清掃術(shù)甲狀腺全切指征(符合以下任何一條)年齡小于15或大于45放射史已知遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移雙側(cè)結(jié)節(jié)甲狀腺外累及腫瘤直徑大于4cm頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤型若淋巴結(jié)可觸及或活檢陽性中央組淋巴結(jié)清掃(第6組)功能性淋巴結(jié)清掃(第2,3,4,5b組,若1,5a組累及也需清掃,注意保護頸感覺神經(jīng))若淋巴結(jié)陰性中央組淋巴結(jié)清掃(第6組)甲狀吐腺全浸切+淋巴竹結(jié)清謹(jǐn)掃甲狀腺腺葉切除+峽部切除指征(符合以下所有條)15<年齡<45無放射史無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無甲狀腺外累及腫瘤直徑<4cm無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非浸潤型手術(shù)潮后分弓期<4凈5歲扶:I期--來-任何航T,任何惠N,洗M0II犧期--信-任何埋T,任何民N,閣M1>4滔5歲褲:I汽期--憑-T1,N0礙,M賓0Ⅱ期--抵-T2,N0把,M牛0Ⅲ期--煌-T3,N0,M0捆;T1睛,N1a,坡M0T2開,N1a,盞M0T3,N1a,姑M0ⅣA禁期--仇-T4渾a,鈔NO波,M甜0;T1駐,N礦1b臭,M蜘0T2絕,N敗1b勻,M燙0T3亂,N憲1b嘗,M梯0T4亂a,陸N1a,M艇0T4聞a,禿N1b,M湖0ⅣB精期--檔-T4附b,手任何易N,便M0ⅣC球期--甩-任何餐T,任何沙N,冊M1綠。T0鵲腫伙瘤未限觸及T1億腫喊瘤最搶大徑≤2c跪m,伐未侵約出甲狠狀腺T1霸a油腫瘤病最大肢徑≤1c孟m,姐未侵均出甲僚狀腺T1剛b愚1c盒m<沖腫瘤頭最大冰徑≤2c戲m,鑰未侵煮出甲趙狀腺T2吼2豆cm態(tài)<腫堂瘤最攻大徑仿≤4阻cm滾,未候侵出鵲甲狀偏腺T3鏈4初cm悲<腫龍瘤最址大徑欲,未獎侵出霜甲狀幸腺,點或任惱何腫忍瘤侵荷出甲苦狀腺T4尚a粥中度汗進展宜期疾控病,嘉任何瘦大小擴腫瘤蜜突破篇甲狀纖腺背剝膜,仁侵犯竿甲狀煌腺外翻軟組流織,胸氣管摧,食木道,頁或喉左返神帝經(jīng)。T4冶b幸高度免進展齊期疾冬病,屢腫瘤恰侵犯夏椎前遷筋膜嗎或頸雁動脈籮或縱他隔血撓管NX肆無驗局部達淋巴噴結(jié)轉(zhuǎn)騾移N0洞無德局部說淋巴碑結(jié)轉(zhuǎn)祖移N1消局必部淋扯巴結(jié)鑰轉(zhuǎn)移N1妙a稍頸部唇6區(qū)咱的淋鄙巴結(jié)能轉(zhuǎn)移奶(氣撓管前脈,旁孟)N1崖b菜淋巴自結(jié)轉(zhuǎn)艙移至頃單側(cè)背,雙幟側(cè)或約對側(cè)澤頸部董(1織,2閃,3倉,4挺,5宣區(qū))M0魔無漁遠(yuǎn)處龍轉(zhuǎn)移M1磨有流遠(yuǎn)處糟轉(zhuǎn)移甲狀銹腺全脾切除北術(shù)后紋,2扭-1憲2周蹈檢測末甲狀中腺球乘蛋白們(T逝g)姻,甲退狀腺博球蛋鹿白抗眾體(等Tg亂-A錄b)劣并全獸身核屑素掃艷描:Tg1g移/L么,Tg昏-A胃b(行-)甚,核聰素掃軟描(架-)口--鋼-不島建議勁核素亡治療對;甲狀倦腺床接有攝奴取-嚴(yán)--建議核素虹治療核素桐治療為監(jiān)扣測腫閘瘤是露否有亭復(fù)發(fā)碧的跡兆象,惹患者伴應(yīng)間塵隔3簽個月住到半過年到仿醫(yī)院石檢查爬血清攻促甲煩狀腺般激素乏(T少SH思)和鞠甲狀尿腺球鐘蛋白蝦(T絹g)紹,并錦定期住做B隆超檢記查以徒及甲枕狀腺率功能謊五項叮,監(jiān)沾測甲施狀腺熱功能義情況揉,避便免復(fù)截發(fā)。復(fù)查術(shù)后促甲狀堪腺激素亞(T譜SH梯)控揀制原暮則對于窩癌癥貞病人員或有紅高危怠復(fù)發(fā)搖病人扁,T榨SH挨應(yīng)維鑼持在皮低于戚0.盾1m墳U/嘉L水失平。對于鴿非癌樸癥低鑒危復(fù)佛發(fā)病硬人,仁TS找H水捕平應(yīng)負(fù)維持道在正品常值首低限躬。對于咱低危罵病人靈,生有化指私標(biāo)異昌常而埋影像搶指標(biāo)敘正常襖者,歪(如誰Tg坡陽性匯,彩詞超陰菠性)奴,T病SH腔水平嗚應(yīng)維膊持在貼0.貴1-沈0.躺5m領(lǐng)U/恰L。幾年額后仍受未發(fā)兔病者更,其截TS說H水秩平可責(zé)維持腦在正法常值匠范圍鍋內(nèi)即快可。齊魯宏醫(yī)院提常規(guī):甲狀遮腺癌撕根治押術(shù)后輛,不伶僅要儀堅持約服用咐甲狀蟻腺素手片,母還要電根據(jù)泳季節(jié)夢不同趙不斷捉調(diào)整窮用量悄。甲農(nóng)狀腺耕素是虧一種黎代謝猴性激撈素,老天熱屠時用查量應(yīng)蠟該少強些;帶天冷憤時用澡量則君適當(dāng)陸增加溫。另山外,粥患者比在術(shù)蛾后3爹個月挽內(nèi),好需每一個蒸半月去探醫(yī)院拒檢查努,以香后可敏以3鴨個月瞇到半汽年檢膏查1黑次。隨診滾期間帶,6個月、蜻12個月時行頸怒部超伐聲檢本查,扒評估語甲狀小腺和扮雙側(cè)宴頸淋肥巴結(jié)柳的情碼況,抽后每咽年復(fù)拐查1眨次,慚至少譜持續(xù)丈3~時5年。Fi老gu命re帖3占6-凝9扣P咳re語op假er肝at喚iv疫e朱ul詢tr稠as繞ou躬nd潑d柄em挺on津st仇ra袍ti科ng件a塑l蹈ar辟ge豬l賊ef叢t鹿th節(jié)yr類oi喂d方no絨du候le號t多ha女t裳ha蝦s蓋so語li遺d權(quán)an客d雄cy患st憶ic拾c酬om明po吳ne申nt甜s.碰T蔑hi號s而le挽si策on糾w冰as碑a(chǎn)帶c拿ol借lo曾id虧n才od若ul忘e孤an筆d耕wa穩(wěn)s聰tr呼ea堤te挑d矛by鄉(xiāng)豐l孩ob煙ec霧to銅my灶.Fi攔gu原re劑3記6-賤10萄Pr璃eo淡pe寇ra譜ti焰ve津u愈lt亞ra芒so黨un部d次of球a痛s餡in月gl潮e,漲s啞ol廁id閣h蒙om曉og塵en故eo撒us舞d纏om主in斗an肉t竭no控du特le損i擔(dān)n勵th趁e擴ri嶼gh景t筋lo治be姨o蠢f患th拘e購th陶yr畝oi躬d著(a衰rr劣ow傘).欠T吸he乘se看f簽in乘di糖ng廳s厲ar挪e啄su秒sp節(jié)ic禿io憐us鵝f戲or派m拌al語ig啦na巷nc今y,劣w清hi徒ch絡(luò)w醫(yī)as釋c駛on澤fi局rm襖ed政b美y肌su航rg療er辰y(tǒng).甲狀由腺癌愈術(shù)后妨優(yōu)甲斷樂開本始服時用時戰(zhàn)間?經(jīng)用13堤1I標(biāo)腸記的看

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