高熱病人護(hù)理流程

高熱病人護(hù)理流程

當(dāng)發(fā)熱病人體溫達(dá)到39.1?41c時(shí)，稱為高熱，對于高熱病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理和

觀察。

1.病情觀察和評估

(1)高熱病人每4h測量體溫1次，并立即通知醫(yī)生。

(2)嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏及血壓的變化；注意發(fā)熱的伴隨癥狀及其程度；

注意飲水量、飲食攝入量、尿量的情況。

2.緊急處理

(1)建立靜脈輸液通路增加液體攝入，維持水、電解質(zhì)平衡。

(2)物理降溫給予局部冷療，將冰袋置于額部、腋下或腹股溝部；可采用乙

醇擦浴、溫水擦浴或冰水灌腸等全身冷療法。

(3)藥物降溫遵醫(yī)囑給予口服解熱鎮(zhèn)痛藥；或/和雙氯酚酸鈉栓劑塞肛等，

藥物降溫過程中應(yīng)觀察降溫的效果，并注意病人有無出汗、虛脫、低血壓等

不良反應(yīng)。

(4)必要時(shí)留取各種標(biāo)本，例如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等，標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢，以盡早明

確病因。

3、一般處理

(1)心理護(hù)理，向病人及家屬做好解釋和安慰工作，解除焦慮和恐懼心理。

(2)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵多飲水。

(3)做好口腔護(hù)理，防止口腔炎和口腔粘膜潰瘍，并使病人舒適。

(4)落實(shí)皮膚護(hù)理，隨時(shí)擦干汗液，更換汗?jié)竦囊路c被服，防止受涼。

高熱病人護(hù)理流程

緊急處理一般護(hù)理

1、物理降溫：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、1、多飲開水,>2500m水d,高熱量、易

冰毯，酒精擦浴，溫水擦浴消化流質(zhì)

2、給予高熱量、高蛋白、高維生素、

2、藥物降溫：非留體抗炎藥，中藥治療,

易消化飲食，鼓勵多飲水

對因治療，糖皮質(zhì)激素

3、口腔護(hù)理

3、增加液體攝入：靜脈補(bǔ)液

4、皮膚護(hù)理

4、必要時(shí)留取血標(biāo)本

心理護(hù)理

1、降溫效果

2、生命體征及意識狀態(tài)

3、伴隨癥狀及熱型

4、皮膚狀況

5、營養(yǎng)狀況

6、液體出入量

y

急性心梗病人護(hù)理流程

1、將病人安置在搶救病房，絕對臥床休息，保持病房安靜，備好急救藥物和器材。

2、給氧：持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩給氧，流量4?6L/min,病情穩(wěn)定可改為1?3L/min,

逐漸間歇吸氧。

3、監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓和呼吸的變化。

4、迅速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑合理用藥。

5、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：對劇烈持續(xù)性胸痛的病人，可根據(jù)醫(yī)囑肌注杜冷丁50?lOOmg,

必要時(shí)1?2h再注射一次，或嗎啡10mg稀釋成10mL每次2?3ml靜脈注射,

注意呼吸功能的抑制。

6、若為溶栓治療，則嚴(yán)格執(zhí)行溶栓治療給藥方案、時(shí)間，劑量精確、速度

準(zhǔn)確，用藥前后注意觀察病人出血傾向。

7、若為介入手術(shù)治療，則按醫(yī)囑充分落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、碘過敏實(shí)驗(yàn)。

8、再灌注治療后的觀察：嚴(yán)密觀察再通指標(biāo)，定期復(fù)查心電圖及心梗標(biāo)志物，

觀察其動態(tài)變化

9、嚴(yán)密觀察病人生命體征及病情變化，早期發(fā)現(xiàn)心功能不全、休克，防止病

情惡化。發(fā)生心臟驟停時(shí)，按心肺復(fù)蘇處理。

10、做好心理護(hù)理，健康指導(dǎo)及家屬的安撫工作。

11、做好搶救后物品的清理、消毒、補(bǔ)充，急救藥品及設(shè)備還原成備用狀態(tài)。

急性心肌梗死搶救程序圖（2人搶救）

急性心肌梗死搶救程序圖（3人搶救）

急性左心衰病人護(hù)理流程

1.將病人取端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量。

2.氧療和抗泡沫治療：高流量6?8L/min、高濃度40?60%給氧，必要時(shí)面罩給

氧或BIPAP呼吸機(jī)輔助呼吸。應(yīng)用50%乙醇濕化吸氧，降低泡沫的表面張力，

使泡沫破裂以利通氣。

3.密切觀察病人生命體征、血氧飽和度及面色、神志等病情變化。

4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心及解除支氣管痙

攣的藥物。

（1）鎮(zhèn)靜肌內(nèi)注射杜冷丁50?100mg或皮下注射嗎啡5~10mg（呼吸衰竭者

忌用）；

（2）利尿速尿40?80mg靜脈推注；

（3）擴(kuò)管應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉緩慢靜脈滴注或靜脈泵入；

（4）強(qiáng)心西地蘭0.2?0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注；

（5）解痙氨茶堿0.25g稀釋后緩慢靜脈推注或滴注；

（6）激素地塞米松5?10mg靜脈推注。

5.其他方法降低心臟的前負(fù)荷

（1）四肢輪流結(jié)孔法：應(yīng)用血壓劑袖帶，充氣壓應(yīng)低于舒張壓10mmHg,以保證動

脈血通過而又能阻止靜脈血回流，每隔15?20min放松一肢，輪流加壓。

（2）放血療法

6.密切觀察用藥療效及藥物反應(yīng)。

7.做好搶救后物品的清理、消毒、補(bǔ)充，急救藥品及設(shè)備還原成備用狀態(tài)。

8.做好心理護(hù)理，健康宣教及家屬的安撫工作。

急性左心衰搶救程序圖

呼叫醫(yī)生

減慢輸液速度

保持呼吸道通暢

取合適臥位，醫(yī)生

半臥位或端坐臥位檢查生命體征

絕對臥床根據(jù)病情對癥處理

高流量吸氧(6~8L/min),

去泡沫療法(20-30%酒記錄用藥及病情變化

精濕化)

根據(jù)醫(yī)囑使用

鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、,擴(kuò)管查找原發(fā)病因，對癥處理

藥物

y

向病人及家屬交代病情

嚴(yán)密觀察生命體征、病情

補(bǔ)開搶救醫(yī)囑

變化及用藥效果

1

、

還原急救藥品、物品

兩名護(hù)士核對搶救安甑補(bǔ)記護(hù)理記錄單心理護(hù)理、健康宣教

終末處理搶救醫(yī)囑執(zhí)行簽字

咯血病人護(hù)理流程

1、立即暢通氣道迅速排出積血，用較粗吸痰管邊進(jìn)邊吸。

2、給予高流量高濃度的濕化氧，或進(jìn)行高頻通氣。

3、體位引流立即將病人置于頭低足高45°俯臥位，輕拍背部以利引流。

4、呼吸抑制者，應(yīng)適量給予呼吸興奮劑，以改善缺氧。

5、呼吸停止者應(yīng)立即給予氣管插管和人工呼吸機(jī)輔助呼吸，并采取給氧、輸液、輸

血等措施。

6、應(yīng)用止血藥迅速開放靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給予有效止血藥，垂體后葉素是

大咯血時(shí)的首選藥物，使用時(shí)應(yīng)注意控制滴速，并注意觀察其不良反應(yīng)。

7、病情觀察觀察咯血的先兆癥狀及咯血的量、顏色、性質(zhì)、咯血頻次、持續(xù)時(shí)間，

小量咯血應(yīng)與來自后鼻腔、咽喉的出血鑒別，咯血在100?500ml以上者，應(yīng)與

上消化道出血鑒別。密切監(jiān)測病人生命體征的變化。

8、積極治療原發(fā)病、預(yù)防并發(fā)癥，在各種內(nèi)科治療措施無效時(shí)，可行手術(shù)治療及其

它治療方法。

9、飲食護(hù)理咯血停止后可給予富有營養(yǎng)、富含維生素的溫涼半流質(zhì)飲食，多食蔬

菜、水果，保持排便通暢。大咯血期間應(yīng)禁食、禁水，保持口腔清潔，餐后及時(shí)

漱口。

10、心理護(hù)理關(guān)心體貼病人，解除恐懼緊張心理。保持病室安靜，減少探視。及

時(shí)傾倒咯出的血液，及時(shí)更換血液污染的衣物及被服，以減少對病人的不良刺激。

11、做好病人的健康指導(dǎo)，指導(dǎo)病人生活要有規(guī)律、勞逸結(jié)合、避免過度勞累和精

神緊張。教會病人識別出血征象，有出血前兆及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

12、做好護(hù)理記錄。

咯血搶救程序圖

護(hù)士A

床邊呼救

去枕平臥或休克臥位，暢通氣醫(yī)生、護(hù)士B

道，排出積血，頭偏向一側(cè)接到呼救參與搶救

建立兩條以上靜脈通護(hù)士B推搶救

道，快速補(bǔ)液，遵醫(yī)車、吸引器到床邊，

囑抽血送檢吸痰，給予高濃度高

流量吸氧

遵醫(yī)囑使用止血藥、首進(jìn)行體位引流，頭低足呼吸抑制給呼吸停止給

選垂體后葉素，注意控高45°俯臥位，輕拍背予呼吸興奮予氣管插管

制滴速部以利于引流劑輔助通氣

\)\)\/

V

補(bǔ)搶救醫(yī)囑，向

監(jiān)測生命體征及病情變

家屬交代病情及

化，大咯血期間應(yīng)禁食、

注意事項(xiàng)

禁水，保持腔清潔

U\7

\________________________7

嚴(yán)密觀察病情變化，心理護(hù)理，書寫搶救記錄

呼吸窘迫癥病人護(hù)理流程

1、立即協(xié)助病人取坐位或半坐位，以有利于呼吸。

2、迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施。-一般需高濃度(>50%)給氧，使Pao

2>60mmHg或Spc>2>90%。效果達(dá)不到時(shí)，必須及早應(yīng)用機(jī)械通氣。

3、使用呼吸機(jī)病人做好機(jī)械通氣護(hù)理，注意觀察療效。

4、遵醫(yī)囑定時(shí)抽血做血?dú)夥治?，指?dǎo)氧療和機(jī)械通氣的的各種參數(shù)的調(diào)節(jié)，以及

糾正酸堿和電解質(zhì)失衡。

5、維持體液平衡①每日液體入量應(yīng)限制在1500?2000m1。②適當(dāng)使用利尿

齊IJ,如吠曝米，加速水腫液排出，或一旦出現(xiàn)血容量過度負(fù)荷，可改善心肺功

能。③一般ARDS早期不宜輸膠體液。

6、腎上腺糖皮質(zhì)激素可用甲潑尼龍或地塞米松。其作用是：①阻止白細(xì)胞和血

小板聚集、粘附及微血栓形成。②增加肺泡表面活性物質(zhì)的合成。③穩(wěn)定溶酶

體膜。④提高組織抗缺氧能力。⑤緩解支氣管痙攣及抑制后期的纖維化。

7、補(bǔ)充營養(yǎng)ARDS處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增多，一般成人供給熱量為20~

40kcal/(Kg.d)o其中蛋白質(zhì)每日應(yīng)21?3g/Kg；脂肪在攝入的營養(yǎng)中應(yīng)

占20強(qiáng)?30%,以免脂肪不足，加重蛋白質(zhì)分解；其余則為葡萄糖?？赏ㄟ^鼻飼

或全胃腸外營養(yǎng)予以補(bǔ)充。

8、積極治療原發(fā)病原發(fā)病是ARDS發(fā)生和發(fā)展的最重要病因，必須積極治療，

防止進(jìn)一步損傷，如骨折的固定、休克的糾正、控制感染等。

9、密切觀察病情變化及用藥后的反應(yīng)，使用藥物后如出現(xiàn)惡心、潰瘍出血、睡眠

紊亂、肢體麻木、腹部不適、皮疹等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并作好記錄。

10、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持病床單元的清潔整齊，勤翻身，可在床上活動四肢。

11、做好心理護(hù)理和健康教育，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解緊張情緒。絕對

臥床休息，絕對禁煙、禁酒，教會病人縮唇式呼吸、體位引流及有效的咳嗽咳

痰。

呼吸窘迫綜合征的搶救程序圖

呼吸衰竭病人護(hù)理流程

1、休息與臥位急性吸吸衰竭應(yīng)絕對臥床休息，慢性呼吸衰竭尚能代償時(shí)，可適

當(dāng)下床活動。

2、飲食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，不能進(jìn)食者應(yīng)用胃管鼻飼

流質(zhì)，以保證足夠的營養(yǎng)支持。

3、給予低流量（1?2L/min）、低濃度（25%?30%）持續(xù)吸氧，并觀察用氧效果。

4、病情觀察嚴(yán)密觀察血壓、心率和氧飽和度及呼吸節(jié)律、頻率的變化以及精神

神經(jīng)癥狀，如發(fā)現(xiàn)病人血壓下降、嘔吐咖啡樣液體，并有DIC表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)通

知醫(yī)生并配合搶救。

5、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除積痰，有呼吸道阻塞、窒息嚴(yán)重者做好氣管插管或

氣管切開準(zhǔn)備。

6、根據(jù)病情遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意呼吸頻率和深淺度，避免通氣

過度及不良反應(yīng)，如有血壓升高，心率過速，面肌抽搐、過度興奮等表現(xiàn)，即

減慢滴數(shù)或告之醫(yī)生停用。

7、使用呼吸機(jī)病人做好機(jī)械通氣護(hù)理，注意觀察療效。

8、長期應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素的病人，注意二重感染可能。

9、加強(qiáng)皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

10、心理護(hù)理精神安慰，消除緊張情緒，提供心理支持。

11、做好病人的健康指導(dǎo)，鼓勵病人進(jìn)行呼吸運(yùn)動鍛煉，教會病人有效咳痰技術(shù),

提高自我護(hù)理能力，加速康復(fù)，延緩肺功能惡化。

12、做好護(hù)理記錄。

呼吸衰竭病人搶救程序圖

心臟驟停病人的搶救流程

評估

1、主要依據(jù)：意識突然喪失，大動脈搏動消失。

2、其他依據(jù)：心音消失，血壓測不到，嘆息樣呼吸，隨時(shí)停止，瞳孔散

大，面色蒼白或紫細(xì)，傷口不出血。

二、搶救護(hù)理程序

1.快速判斷（意識喪失，大動脈搏動消失），將病人去枕平臥于硬板床上，

床邊呼叫或旁人協(xié)助呼叫值班醫(yī)生，保持呼吸道通暢。

2.心前區(qū)扣擊，如目擊下發(fā)生的心臟驟停，立即在胸骨中下1/3交界處用

拳擊1?2次，高度20?25cm。

3.胸外心臟按壓：立即進(jìn)行胸外按壓。按壓部位：右手掌根部放于胸骨中

下1/3交界處，并與骨長軸平行，左手重疊于右手背上，雙手背伸直，垂直下壓。

按壓次數(shù)100次/min。胸外按壓與人工呼吸的比例為30:2。

4.使用簡易呼吸器行面罩球囊控制呼吸（給氧8~12L/min,與氣管插管同

樣有效），保持有效通氣，吸痰，或氣管插管呼吸機(jī)控制通氣。

5.多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，判斷心臟驟停的類型，對癥處理

5.1心室顫動：如為細(xì)顫可先根據(jù)醫(yī)囑用鹽酸腎上腺素Img靜脈注射，使細(xì)

顫變?yōu)榇诸?，再用直流電同步除顫，選擇能量雙向波為150?200J；單向波為360J,

除顫1次后立即行5個(gè)循環(huán)的CPRo

5.2心室停搏或心電機(jī)械分離：首先用鹽酸腎上腺素Img靜脈注射，無效時(shí),

2mg每3?5分重復(fù)1次，總量可達(dá)10mg。如起搏無效，繼續(xù)胸外心臟按壓。

6.迅速建立兩條有效靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑靜脈內(nèi)給藥（嚴(yán)格查對，復(fù)述2

次，保留安甑，記錄用藥）。

7.腦復(fù)蘇

7.1降溫療法：心跳驟停5分鐘內(nèi)用冰帽及體表大血管處放置冰袋，保護(hù)大

腦，使體溫降至肛溫32?33℃為宜，過低易引起室顫。

7.2防治腦水腫：20%甘露醇250ml+地塞米松10mg快速靜注，或速尿20?

40mg靜注，以后每6小時(shí)1次，可重復(fù)使用。

7.3改善腦循環(huán)，腦細(xì)胞活化劑等治療。

7.4控制抽搐：安定10?20mg靜脈注射，魯米那，水合氯醛均可使用。

8.防止急性腎功能衰竭，心臟復(fù)蘇后，留置尿管，記錄每小時(shí)尿量，測量

尿比重。

9.嚴(yán)密觀察復(fù)蘇效果，根據(jù)醫(yī)囑對癥處理。

10.搶救完畢兩名護(hù)士一同核對搶救安甑，補(bǔ)記護(hù)理記錄。

11.做好搶救后物品的清理、消毒、補(bǔ)充、檢查及家屬安撫工作，急救設(shè)備

還原成備用狀態(tài)。

12.做好心理護(hù)理及健康教育。

三、效果評價(jià)

1.復(fù)蘇有效指征：面色、口唇由發(fā)絹轉(zhuǎn)為紅潤；自主呼吸恢復(fù)；能觸及大

動脈搏動，肱動脈收縮壓260mmHg；瞳孔由大變?。挥醒矍蚧顒踊蚪廾瓷?、

瞳孔對光反射出現(xiàn)。

2.復(fù)蘇終止指征

（1）腦死亡對任何刺激無反應(yīng)；自主呼吸停止；腦干反射全部消失（瞳

孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射）；腦電活動消失。

（2）心臟停跳至開始心肺復(fù)蘇的時(shí)間超過30min,又堅(jiān)持心肺復(fù)蘇30min

以上，無任何反應(yīng)，心電圖示波屏上成一條直線。

心臟驟停病人搶救流程圖

1或呼叫麻醉科

2根據(jù)醫(yī)囑用藥氣管插管連接吸引器記錄急救措施、

3觀察復(fù)蘇效果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)連接呼吸機(jī)用藥及病情變化

嚴(yán)密觀察病情變連接除顫、起搏

化，補(bǔ)記護(hù)理記與醫(yī)生B交替儀，監(jiān)測血壓、

錄按壓SaC)2

1、將病人安排在搶救室，根據(jù)病情加鋪中單。

2、病人取平臥位并下肢略抬高，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸，必要時(shí)使

用負(fù)壓吸引器。做好安全防護(hù)，防止體位性低血壓引起暈厥。

3、遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，備好負(fù)壓吸引器。

4、急性大出血伴惡心、嘔吐時(shí)禁食，加強(qiáng)口腔護(hù)理。少量出血無嘔吐者，遵醫(yī)囑

給予無刺激、易消化、溫涼流質(zhì)，逐步過渡為半流質(zhì)，軟食，注意規(guī)律進(jìn)餐。

5、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確抽取各項(xiàng)血標(biāo)本，為輸血做好準(zhǔn)備。

6、建立兩條以上的靜脈通道，盡量選擇粗、直的血管，避免在輸血、輸液的肢體

監(jiān)測血壓。

7、密切觀察生命體征、神志及尿量的變化，準(zhǔn)確記錄出入液量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿,

如有頭昏、口渴、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、煩躁不安、面色蒼白等情況,

及時(shí)告知醫(yī)生，盡快輸血、輸液等。

8、觀察嘔血、黑便的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，正確估計(jì)出血程度，判斷出血

是否停止，排便次數(shù)多者做好肛周皮膚的護(hù)理。

9、動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮等。

10、食管胃底靜脈破裂出血者，必要時(shí)可用三腔二囊管壓迫止血，并做好相應(yīng)護(hù)

理。

11、應(yīng)用垂體后葉素止血的病人應(yīng)注意靜脈輸注速度以及有無惡心、腹痛、便意

感、腹瀉、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)，加強(qiáng)巡視，防止藥物外滲。

12、肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血者使用口服藥時(shí)應(yīng)將藥物充分碾碎，防

止藥物損傷曲張靜脈引起再出血。

13、做好心理護(hù)理，嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物以減少對病人的不良刺

激。

14、做好病人的健康教育指導(dǎo)，生活規(guī)律、勞逸結(jié)合、避免過度勞累和精神緊張。

指導(dǎo)病人學(xué)會識別出血征象，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

15、做好護(hù)理記錄。

消化道出血病人護(hù)理流程

彌散性血管內(nèi)出血（DIC）病人護(hù)理流程

1.絕對臥床休息，取休克臥位，以利血液回流及改善呼吸。

2.給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，消化道出血者暫禁食，昏迷者鼻飼。

3.正確采集血標(biāo)本，協(xié)助實(shí)驗(yàn)室檢查以判斷病情變化和治療效果。

4.開通靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物

4.1肝素療法的護(hù)理

4.1.1滴注肝素的劑量，按醫(yī)囑根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和病人的臨床情況而定。首次按lmg/kg靜脈

注射，每小時(shí)給0.5mg/kg。若持續(xù)滴注，首次50mg,以后每24小時(shí)100-200mg加葡萄糖液靜

脈滴注。

4.1.2嚴(yán)密監(jiān)測凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，每小時(shí)1次。

4.2遵醫(yī)囑給藥，止血，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。

5.病情觀察

5.1嚴(yán)密觀察病人血壓、脈搏、呼吸及意識變化，每小時(shí)1次。

5.2密切觀察皮膚及甲床色澤、溫度，每2小時(shí)1次。

5.3觀察有無DIC的出血表現(xiàn)，特別是皮膚粘膜、口腔、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道、陰

道等部位的出血以及出血而不凝的現(xiàn)象。應(yīng)詳細(xì)記錄出血量。

5.4監(jiān)測血小板、凝血酶原時(shí)間、3P試驗(yàn)等，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

5.5準(zhǔn)確記錄24h出入水液量,尤其是記錄每小時(shí)尿量的變化。若有明顯少尿或無尿和/或意識

障礙、抽搐、應(yīng)警惕存在腎栓塞和/或腦栓塞，及時(shí)通知醫(yī)生。

6.一般護(hù)理

6.1保持皮膚清潔，避免搔抓、碰撞。

6.2做好口腔護(hù)理，預(yù)防感染。

6.3保持鼻腔濕潤，防止鼻出血。

6.4靜脈注射時(shí)，止血帶不宜扎得過緊，力爭一針見血，操作后用干棉球壓迫穿刺部位5min。

盡量避免肌內(nèi)注射。

7.做好心理護(hù)理及健康教育指導(dǎo)，關(guān)心、鼓勵病人，增強(qiáng)治療信心。

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）護(hù)理流程圖

取休克臥位，絕對臥床醫(yī)生

休息：消化道出血者暫檢查生命體征

禁食根據(jù)病情對癥處理

采集血標(biāo)本，監(jiān)測血小

向病人及家屬交代病

板、凝血前原時(shí)間、3P

情及注意事項(xiàng)

試驗(yàn)結(jié)果

V

遵醫(yī)咽使用抗凝、止

血、糾酸、抗休克及維

持水、電解質(zhì)平衡等藥

物

嚴(yán)密觀察生命體征、意

識狀態(tài)、微循環(huán)變化、

出血表現(xiàn)、病情變化及

用藥效果

急性重癥胰腺炎病人護(hù)理流程

1.臥床休息，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，按摩背部，以減輕疼痛。

2.禁食水，給予胃腸減壓。

3.開通靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物。

3.1擴(kuò)充血容量，抗休克。

3.2營養(yǎng)支持：糾正水、電解質(zhì)紊亂，給予腸外營養(yǎng)。

3.3解痙止痛：給予阿托品、654-2等藥物松弛Oddi括約?。ń脝岱龋?。

3.4抑制胰腺分泌：應(yīng)用制酸藥物如此受體阻滯劑甲氟咪胭等；生長抑素如善寧、

施他寧等抑制胰腺分泌；抑肽酶抑制胰蛋白酶合成。

3.5防治感染：早期給予廣譜抗生素。

4.病情觀察

4.1密切觀察生命體征及尿量的變化，防止休克、呼吸功能障礙及急性腎衰竭的發(fā)

生。

4.2觀察腹痛的部位、程度及性質(zhì)。

4.3頻繁惡心、嘔吐、腹瀉者，注意有無水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄24h出

入液量。

5.做好術(shù)后引流管及并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：標(biāo)識清楚各引流管的名稱、放置部位

及其作用，觀察、記錄各引流液的顏色、性狀及量。警惕術(shù)后出血、胰屢、腸

屢等并發(fā)癥的發(fā)生。

6.做好心理護(hù)理及健康指導(dǎo)：關(guān)心、鼓勵病人，增強(qiáng)治療信心。介紹疾病相關(guān)知

識；給予飲食指導(dǎo)，規(guī)律進(jìn)食，戒煙酒，避免高脂肪飲食，忌暴飲暴食，預(yù)防

復(fù)發(fā)。

急性重癥胰腺炎護(hù)理流程圖

安置重癥監(jiān)護(hù)病房

呼叫醫(yī)生

醫(yī)生

取彎腰、屈膝側(cè)臥位

檢查生命體征

(休克者取休克臥位)

根據(jù)病情對癥處理

吸氧，上心電監(jiān)護(hù)記錄用藥及病情變化

V

向病人及家屬交代病

禁食水，給予胃腸減壓

情及注意事項(xiàng)

遵醫(yī)囑使用抗休克、營

養(yǎng)支持、解痙止痛、抑

行手術(shù)引流處理

制胰腺分泌及抗感染

藥物

嚴(yán)密觀察生命體征、病做好術(shù)后引流護(hù)理及

心理護(hù)理，健康指導(dǎo)

情變化及用藥效果并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

氣胸病人護(hù)理流程

(-)閉合性氣胸

、迅速將病人安置于病床上，取半臥位，保暖.

2、氧療:2?4L/min。

3、通知醫(yī)生看病人，密切觀察生命體征及病情變化，配合醫(yī)生診治，建立靜脈通

道。

4、中量或大量氣胸者，立即協(xié)助胸腔穿刺排氣，或胸腔閉式引流術(shù)。

5、根據(jù)醫(yī)囑用藥，必要時(shí)做好開胸探查術(shù)準(zhǔn)備。

6、向病人及家屬做好健康教育指導(dǎo)及心理護(hù)理。

（二）開放性氣胸

1、將病人安置于搶救床位，采取半臥位，備好搶救用物。

2、氧療：2?4L/min。

3、密切觀察生命體征及病情變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，呼叫醫(yī)生看病人。

4、協(xié)助醫(yī)生緊急封閉傷口，使開放性氣胸立即轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸。

5、建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑用藥，如補(bǔ)充血容量，抗休克治療等。

6、立即行胸膜腔閉式引流，協(xié)助醫(yī)生清創(chuàng)，縫合胸壁傷口。

7、觀察胸腔引流液的性質(zhì)、量，對疑有胸腔內(nèi)器官損傷或進(jìn)行性出血者，立即做

好開胸探查術(shù)準(zhǔn)備。

8、向病人及家屬做好心理護(hù)理和健康教育。

（三）張力性氣胸

1、立即將病人安置于重癥監(jiān)護(hù)室搶救床位，半臥位或休克臥位。床邊備呼吸機(jī)、

呼吸氣囊，微量注射泵，吸痰裝置、搶救車等。

2、氧療：2?4L/min。

3、迅速排氣減壓：用粗針頭穿刺患側(cè)胸膜腔鎖骨中線第二肋間處。

4、心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽合度變化，若病情危急，立即行床

邊氣管插管，同時(shí)呼吸氣囊輔助呼吸，調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)處于應(yīng)用狀態(tài)。

4、建立二條以上靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑行抗休克、補(bǔ)充血容量、強(qiáng)心、利尿等治療。

5、放置胸腔引流管，排出氣體，促使肺膨脹，觀察引流液的性質(zhì)。

6、張力性氣胸多伴嚴(yán)重的肺和支氣管損傷，需緊急開胸手術(shù)，做好備皮，藥物過

敏試驗(yàn)，備血等各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。

7、根據(jù)病情吸痰、四肢保護(hù)性約束，落實(shí)好“三短九潔”。

8、向病人及家屬做好心理護(hù)理和健康教育。

氣胸病人護(hù)理流程圖

安置病人監(jiān)護(hù)病房

備急救藥品物品

通知醫(yī)生，根據(jù)病情對癥

處理，如封閉胸壁傷口

Z\

胸膜腔穿刺排氣或胸膜

腔閉式引流

觀察引流液性質(zhì)，必要時(shí)做

好開胸探查術(shù)準(zhǔn)備

\/

向病人及家屬交待病情

\______________________________/

填寫入院有關(guān)表格

\>

休克病人護(hù)理流程

1.病人絕對臥床，根據(jù)病情給予休克體位（抬高頭胸部約10°?20°,抬高下肢

約20°~30°)□

2.嚴(yán)密觀察病情，注意意識的變化，有無皮膚濕冷、花斑、紫絹、心前區(qū)疼痛

等。血壓、脈搏及呼吸每15?30min測量1次，測量脈搏時(shí)應(yīng)數(shù)30秒，當(dāng)脈

搏不規(guī)則時(shí)連續(xù)測Imin,注意心律、心率、中心靜脈壓等變化及每小時(shí)尿量，

做好記錄，及時(shí)告知醫(yī)生。

3.給氧2?4L/min,必要時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治觥?/p>

4.建立靜脈通道，按醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物。

5.注意保暖，避免受涼，保暖以加蓋棉被為宜，不宜使用熱水袋，以防燙傷。按

時(shí)翻身，做好口腔及皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。

6.關(guān)心體貼病人，做好健康教育及心理護(hù)理。

7.做好搶救后物品的清理、消毒、補(bǔ)充、檢查，急救儀器還原成備用狀態(tài)。

心源性休克搶救程序圖

護(hù)士A

床邊呼救

去枕平臥或休克臥位

X

建立靜脈通道

1

失血性休克搶救程序

1、建立1?2條靜脈通道。

2、抽血做交叉配血試驗(yàn)，寫好領(lǐng)血證，準(zhǔn)備輸血并按醫(yī)囑準(zhǔn)備平衡液，碳酸

氫鈉等。

3、妥善安排輸入液體先后順序在尚未配好新鮮血時(shí)輸入平衡液，1h內(nèi)輸液

1500ml?2000ml,晶體與膠體比例為2.5?3：1。必要時(shí)采取加I壓輸液方

法。

4、配合病因治療的護(hù)理。

5、病情觀察

5.1監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，注意體溫變化，同時(shí)應(yīng)觀察神志、皮膚色澤和肢

體溫度，記錄尿量，監(jiān)測中心靜脈壓。

5.2判斷病人的休克程度

6、采取平臥位。

7、保持呼吸道通暢，給氧6?8L/min,必要時(shí)床邊緊急氣管插管或氣管切開，

給予呼吸機(jī)輔助通氣。

8、按醫(yī)囑輸注血管活性藥物。

9、防止繼發(fā)感染。

10、密切觀察急性腎功能衰竭、呼吸窘迫綜合征、酸中毒等并發(fā)癥，施行相應(yīng)

護(hù)理。

11＞補(bǔ)充營養(yǎng)。

12、做好健康教育及心理護(hù)理。

13、做好搶救后物品的清理、消毒、補(bǔ)充、檢查及家屬安撫工作，急救設(shè)備還

原成備用狀態(tài)。

失血性休克搶救程序圖

護(hù)士A

床邊呼叫

感染性休克搶救程序

1.嚴(yán)密觀察病人的神志、生命體征

2.改善微循環(huán)迅速建立2條靜脈通道，給予擴(kuò)容、糾酸、抗休克、抗感染等

治療。

3.療氧：3~4L/min,注意病人的保暖。

4.保持呼吸道通暢，使用呼吸機(jī)通氣者，每30min?lh吸痰1次。

5.記錄24h尿量。

6.加強(qiáng)皮膚護(hù)理。

7.加強(qiáng)營養(yǎng)。

8.做好健康教育及心理護(hù)理。

9.做好搶救后物品的清理、消毒、補(bǔ)充、檢查及家屬安撫工作，急救設(shè)備還原成

備用狀態(tài)

感染性休克搶救程序圖

過敏性休克搶救程序

1.立即停藥，就地平臥，同時(shí)呼救。

2.立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5?1ml,小兒酌減，必要時(shí)5—10分鐘重

復(fù)1次。

3.建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑給予地塞米松5?10mg+50%葡萄糖液40ml靜脈注射;

氫化考的松100?200mg+10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。

4.給氧4~6L/min,注意病人的保暖。

5.保持呼吸道通暢，有喉頭水腫呼吸受抑制時(shí)，可給予呼吸興奮劑，必要時(shí)可作

氣管插管或氣管切開。

6.肌內(nèi)注射抗組織胺類藥物：非那根、苯海拉明等。

7.密切觀察病情，及時(shí)測量生命體征并采取相應(yīng)的措施。

8.心臟驟停時(shí)，按心肺復(fù)蘇搶救程序進(jìn)行急救。

9.做好護(hù)理記錄。

10.做好健康教育指導(dǎo)，告知病人及家屬，禁止使用同類藥物。

11.床頭及病歷做好藥物過敏標(biāo)記。

12.做好搶救后物品的清理、消毒、補(bǔ)充、檢查及家屬安撫工作，急救設(shè)備還原

成備用狀態(tài)。

過敏性休克搶救程序圖

Z-

去枕平臥或休克臥位

暢通氣道

y

X

腎上腺素0.5—ling

皮下注射

/\/

建立靜脈通道，或回抽

連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測記錄搶救用藥

頭皮針內(nèi)藥物，更換原

心電、血壓、SpO及病情變化

輸液藥物及輸液器)2

\_______________________/

重型顱腦損傷病人護(hù)理流程

1、患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，呼叫醫(yī)生，立即搶救。

2、立即去枕平臥、頭偏健側(cè)。清除呼吸道分泌物或嘔吐物（吸痰、通知麻醉科氣

管插管），保障通氣，必要時(shí)人工呼吸氣囊輔助，行機(jī)械通氣。

3、給予氧氣吸入（高流量6?8L/min）。評估病人意識、瞳孔、生命體征情況，判

斷有無顱內(nèi)壓增高及其程度。

4、立即開放靜脈通路，若顱內(nèi)壓增高引起腦疝應(yīng)遵醫(yī)囑給予快速推注20%甘露醇

125~250ml以降低顱內(nèi)壓，緊急作好特殊檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)床邊配合醫(yī)師

迅速作好腦室穿刺，放出腦脊液，降低顱內(nèi)壓。。

5、連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀。繼續(xù)評估病人有無肢體功能障礙及程度、有無傷口出血、

骨折情況，行清創(chuàng)縫合及夾板固定。監(jiān)測血氧飽和度。

6、嚴(yán)密觀察病情變化，注意有無呼吸麻痹或驟停；控制血壓，維護(hù)循環(huán)功能，判

斷有無休克發(fā)生；控制高熱及癲癇護(hù)理，加強(qiáng)安全防護(hù)，防止外傷；觀察嘔吐

物及胃液，如有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，立即留置胃管行胃腸減壓。

7、留置導(dǎo)尿管，并記錄出入水量從而了解脫水效果及糾正水電解質(zhì)紊亂。

8、經(jīng)兩人核對執(zhí)行各項(xiàng)搶救醫(yī)囑，并簽字。認(rèn)真完成護(hù)理文件書寫。還原急救藥

品及補(bǔ)充物品。

9、向家屬及病人交代病情，落實(shí)健康宣教及心理護(hù)理。

重型顱腦損傷病人護(hù)理流程圖

患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，呼叫醫(yī)生，立即搶救

I

/---------------------------------------------------------------------------------------------------------X

立即清除呼吸道保障通氣，必要時(shí)人工呼吸氣囊輔助

\_________________________________________________________________________________________________________Z

I

/\

氧氣吸入（高流量6?8L/min）

X___________________________________________________________/

I

/------------------------------------------------------------------\

氧氣吸入（高流量6?8L/min）

X__________________________________________________________________Z

評估病人意識、瞳孔、生命體征情況

\J

I

/---------------------------------------------------------------------------------------------X

立即開放靜脈通路，脫水利尿，腦疝急救

\____________________________________________________________________________________________/

/\

多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，配合醫(yī)師查體，有無活動性出血及骨折

X_____________________________________________________________________________________________7

I

嚴(yán)密觀察病情變化，相關(guān)并發(fā)癥處理（呼吸驟停、休克、高熱、癲癇、應(yīng)激性潰瘍等）

I

留置導(dǎo)尿管，記錄出入水量，糾正水電解質(zhì)紊亂

\/

I

核對搶救醫(yī)囑，并簽字。認(rèn)真完成護(hù)理文件書寫

落實(shí)健康宣教及心理護(hù)理

急腹癥病人護(hù)理流程

1.根據(jù)病情取合適的臥位：血壓穩(wěn)定的病人，一般采用側(cè)臥位；休克病人

取中凹位，頭部抬高10°?20°,雙下肢抬高20°~30°；有腹肌緊張的病人取

半坐臥位。

2.首先判斷有無威脅病人生命的因素存在：如有腹痛伴有心電圖改變、血

壓下降或高血壓且脈差大、高熱、腹肌緊張等，應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理。

3.對癥處理

3.1嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑即禁食水、禁用熱敷、禁灌腸、禁用瀉藥、禁用止痛藥；

抗感染、抗休克、抗水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、抗腹脹。

3.2飲食與輸液急腹癥者在觀察與治療初期需要禁食，待腹痛病情好轉(zhuǎn)，

無嘔吐、腹脹，腸蠕動音正常后逐漸恢復(fù)飲食，糾正脫水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊

亂，防止休克的發(fā)生。根據(jù)病情掌握輸液速度，對有心臟病病人、老人、兒童應(yīng)

注意輸液速度，預(yù)防肺水腫和腦水腫。

3.3止痛藥應(yīng)用與護(hù)理未確診之前，應(yīng)禁用強(qiáng)止痛藥，以防止掩蓋癥狀而

延誤病情，并要耐心說服病人取得合作。在明確診斷和確定治療方法后，按醫(yī)囑

應(yīng)用強(qiáng)止痛藥物，如強(qiáng)痛定、度冷丁等，但有呼吸困難和血壓低時(shí)不宜使用。

3.3胃腸減壓根據(jù)病情留置胃管，行負(fù)壓吸引，減輕腹脹和消化道液的分

泌，經(jīng)常檢查吸引效果。并要做好口腔護(hù)理，預(yù)防口咽并發(fā)癥。

3.4有手術(shù)指征的病人做好術(shù)前準(zhǔn)備禁食、禁水、胃腸減壓、備皮、藥物

過敏試驗(yàn)等，視病情需要抽取血生化標(biāo)本及交叉配血試驗(yàn)。

3.5預(yù)防感染合理選用抗生素預(yù)防感染。

4.及時(shí)妥善安排腹痛病人輔助檢查的落實(shí)，以盡早明確診斷，并做好安全

防護(hù)。

5.嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情不同，15?30min觀察腹痛及腹脹情況并做

好記錄，嘔吐者要記錄出入液量，并注意嘔吐物的顏色、性質(zhì)；動態(tài)觀察輔助檢

查的結(jié)果，如生化實(shí)驗(yàn)室檢查、拍片、B超等。

6.心理護(hù)理與健康教育腹痛病人可出現(xiàn)不同程度焦慮，緊張；安慰病人,

鼓勵病人配合診治，同時(shí)創(chuàng)造舒適安靜的環(huán)境，減少不良刺激。

急腹癥病人護(hù)理流程圖

腹部創(chuàng)傷病人護(hù)理流程

1.妥善安置病人，取合適臥位，通知醫(yī)生。

2.保持呼吸道通暢，吸氧保暖。絕對臥床休息，禁止隨意搬動病人，以免

加重病情。穩(wěn)定病人情緒，使之積極配合治療。

3.監(jiān)測生命體征，選擇上肢靜脈開放有效靜脈通道。

4.傷口分類處理

4.1閉合性傷口：①協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)備做腹部穿刺的物品及協(xié)助病人擺合適體位;

②如抽出不凝固血液，在注射器上貼上姓名、時(shí)間標(biāo)簽并保留；③如無不凝固血

液，密切觀察血壓，檢查腹部情況，有無壓痛、反跳痛加重。

4.2開放性傷口：有腹腔內(nèi)容物外漏時(shí)，用無菌生理鹽水紗布覆蓋，再用無

菌圓碗保護(hù)，繃帶或腹帶包扎（外漏的腹腔內(nèi)容物禁止回納腹腔）

5.凡疑有內(nèi)臟損傷者均應(yīng)禁飲食，并作好輸血準(zhǔn)備。

5.病情觀察

5.1傷后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)注意測量血壓、脈搏和呼吸，至少30分鐘1次。

5.2每30?60分鐘檢查腹部體征，并測定體溫和血紅蛋白。傷員脈搏加快,

體溫上升，腹膜刺激征更明顯時(shí)，提示空腔臟器破裂有發(fā)展；若血紅蛋白和血壓

下降，脈壓變狹、脈搏加快，甚至出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷等，是腹

腔內(nèi)出血的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。

5.3嚴(yán)密觀察病人的尿、大便、嘔吐物的性質(zhì)和量。

5.4診斷不明確時(shí)禁用嗎啡、呱替咤等止痛藥，以免掩蓋病情。

6.做好術(shù)前準(zhǔn)備備皮，交叉配血，禁食禁水，留置胃管、尿管，補(bǔ)足血

容量等。

7.心理護(hù)理與健康教育腹部創(chuàng)傷病人可出現(xiàn)不同程度焦慮，緊張；護(hù)士

應(yīng)及時(shí)安慰病人及家屬，給予心理支持，做好必要的解釋工作。

腹部創(chuàng)傷護(hù)理流程圖

電擊傷病人護(hù)理流程

1.現(xiàn)場急救應(yīng)立即脫離電源，心跳驟停者行心肺腦復(fù)蘇術(shù)，維持呼吸及

循環(huán)功能。

2.院內(nèi)急救迅速安置病人至搶救室，同時(shí)進(jìn)行緊急必要的應(yīng)急措施：

2.1保持呼吸道通暢，充分供氧，評估神志、瞳孔、肢體活動及各種反射，

必要時(shí)行人工機(jī)械通氣。

2.2開放有效靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑給藥。進(jìn)一步支持療法如保護(hù)心肌及重

要臟器功能，預(yù)防心律失常和感染等并發(fā)癥。

2.3心電監(jiān)護(hù)常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24?48h,觀察心

率、心律、ST段變化，注意心肌受損觀察，做好除顫等準(zhǔn)備。

2.4創(chuàng)面處理清創(chuàng)并止血包扎，同時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒血清預(yù)防破傷風(fēng)，并

給予抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理。

3.病情觀察

3.1密切觀察神志、瞳孔、生命體征、尿量，做好動態(tài)病情記錄。

3.2維持血壓，保持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒，防止心律失常及急性腎

功能衰竭等并發(fā)癥。

3.3復(fù)合傷伴有高處墜落傷者，注意有無腦損傷、骨折、其他重要臟器損

傷等，謹(jǐn)防漏診等。

4.急性期絕對臥床休息，部分病人電擊后處于精神亢奮狀態(tài)，應(yīng)強(qiáng)迫臥床

休息，對神志不清者，可采取保護(hù)性約束，防止墜床。

5.心理護(hù)理對清醒病人給予心理安慰，情緒穩(wěn)定，配合治療，消除病人

及家屬的恐懼心理。

6.健康教育宣教安全用電，預(yù)防電擊常識。

電擊傷護(hù)理流程圖

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人搶救流程

1.將病人安置搶救室，通知醫(yī)生，吸氧，維持呼吸功能，注意保暖。

2.迅速清除毒物

2.1立即脫離現(xiàn)場，脫去污染的衣服，用肥皂水徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)

和指甲等，減少毒物吸收。

2.2口服中毒6h內(nèi)者，應(yīng)用清水、生理鹽水、2%碳酸氫鈉溶液或1:5000

高鎰酸鉀溶液（敵百蟲中毒禁用）反復(fù)洗胃，直至洗出液清亮無氣味為止。洗胃

結(jié)束，予以50%的硫酸鎂50~100ml導(dǎo)瀉。

2.3.洗胃觀察：①出入量要相符；②洗出液的顏色、氣味和量；③腹部情

況，如腹脹和腹痛等；④洗胃機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況。

3.藥物護(hù)理

3.1抗乙酰膽堿藥物常用藥物阿托品、長妥寧對緩解毒蕈堿樣癥狀、對抗

呼吸中樞抑制有效。阿托品應(yīng)早期、足量、快速、反復(fù)給藥，注意觀察病情，區(qū)

分阿托品化及阿托品中毒。

3.2膽堿酯酶復(fù)能劑常用藥物解磷定、氯磷定等對解除煙堿樣作用明顯，

應(yīng)早期應(yīng)用，維持時(shí)間一般不超過72h。

4.預(yù)防肺水腫、腦水腫、呼衰、休克、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，做好相應(yīng)

護(hù)理。

5.觀察病情

5.1密切觀察病人神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化。

5.2觀察藥物的不良反應(yīng)及反跳現(xiàn)象，使用阿托品的過程中應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄

用藥時(shí)間、劑量及效果，判斷阿托品化指標(biāo)，防止阿托品中毒及“反跳現(xiàn)象”。

5.3定期監(jiān)測膽堿酯酶活力測定。

5.4對于合并肺、腦水腫者給予脫水劑、利尿劑者，應(yīng)記錄24h出入量。

6.健康指導(dǎo)清醒病人給予清淡易消化飲食，忌油脂、煙酒，絕對臥床休

息。對自殺病人做好心理護(hù)理，防止意外。

7.心跳驟停者給予心肺腦復(fù)蘇，昏迷病人按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理流程

急性一氧化碳中毒病人護(hù)理流程

1.脫離中毒環(huán)境迅速將病人移至空氣新鮮處，通風(fēng)，保持呼吸道通暢，

注意保暖。

2.迅速糾正缺氧立即給予高濃度氧氣吸入（8?10L/min）或純氧，有條

件者應(yīng)盡早（4h內(nèi)）行高壓氧治療。必要時(shí)使用呼吸興奮劑和建立人工氣道。心

跳驟停者給予心肺腦復(fù)蘇。

3.監(jiān)測HbCO的變化。

4.防治并發(fā)癥

4.1防治腦水腫可給予20%甘露醇注射液脫水治療，也可用吠塞米、皮質(zhì)

激素減輕腦水腫。

4.2補(bǔ)充營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡。

4.3防止肺部感染選擇廣譜抗生素。

4.4防止肺水腫及心臟并發(fā)癥注意液體的選擇與滴速。

4.5高熱病人給予降溫處理，可采用人工冬眠和頭部降溫等，嚴(yán)重者可考慮

換血療法。

5.支持治療可給予維生素，ATP,輔酶A,腦活素、胞二磷膽堿等輔助治

療，以促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)，改善腦組織缺氧。

6.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防墜積性肺炎、泌尿系感染和壓瘡發(fā)生。

7.密切觀察病人神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化;

定期監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室檢查（HbCO含量測定）；注意神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及皮膚、肢體受壓部

位的損害情況；及時(shí)準(zhǔn)確記錄24h出入液量。

8.心理護(hù)理，做好健康指導(dǎo)針對發(fā)生的原因有目的性地進(jìn)行宣教，加強(qiáng)

預(yù)防一氧化碳中毒地宣教和急救常識，避免再次發(fā)生意外。

急性一氧化碳中毒護(hù)理流程

多發(fā)性創(chuàng)傷病人護(hù)理流程

1.解除呼吸道梗阻