外科學重點內(nèi)容

外科學重點無菌術滅菌：是指殺滅一切活的微生物，包括芽孢消毒：是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，不包括芽孢。高壓蒸汽滅菌法是目前醫(yī)院內(nèi)應用最多的滅菌法。（適用于一切能耐受高溫的物品）化學氣體滅菌法用于不耐高溫、濕熱的醫(yī)療材料的滅菌。煮沸法適用于金屬器械、玻璃制品及橡膠類物品。備皮：將手術區(qū)及周圍一定范圍的毛發(fā)剃凈。病人手術區(qū)的準備注意事項：1、涂擦消毒劑，應由手術區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染部位手術，則應從手術區(qū)外周涂向感染處或會陰肛門處。已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布，不應再返擦清潔處。2、手術區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術切口周圍15cm的區(qū)域。如切口有延長的可能，應相應擴大皮膚消毒范圍。手術進行中的無菌原則：個人的無菌空間為肩部以下，腰部以上的身前區(qū)，雙側(cè)手臂。手不能接觸背部、腰部以下和肩部以上部位。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)正常血漿滲透壓290~310mOsm/L正常PH7.35~7.45體液平衡失調(diào)可以有三種表現(xiàn)：容量失調(diào)、濃度失調(diào)、成分失調(diào)水鈉的代謝紊亂包括：等滲性缺水：又稱急性缺水或混合性缺水。此時水和鈉成比例地喪失，因此血清鈉仍在正常范圍，細胞外液的滲透壓也可保持正常。（短時間內(nèi)急性消化液缺失）臨床表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力、少尿、但不口渴。低滲性缺水：又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。此時水和鈉同時缺失，但失鈉多于缺水，故血清鈉低于正常范圍，細胞外液呈低滲狀態(tài)。病因：胃腸道消化液持續(xù)性丟失；大創(chuàng)面的慢性滲液。根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可以分為三度：輕度缺鈉者血鈉濃度在135mmol/L以下中度缺鈉者血鈉濃度在130mmol/L以下重度缺鈉者血鈉濃度在120mmol/L以下診斷：尿液檢查尿比重常在1.010以下，尿鈉離子和氯離子常明顯減少。治療：靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水。需補充的鈉量（mmol）=[血鈉的正常值（mmol/L）—血鈉的測量值（mmol/L）]×體重（kg）×0.6（女性為0.5）高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水。雖有水和鈉的同時丟失，但因缺水更多，故血清鈉高于正常范圍，細胞外液的滲透壓升高。（唯有此缺水患者才會出現(xiàn)口渴）病因：攝入水分不夠；水分喪失過多。正常血鉀濃度為3.5~5.5mmol/L血鉀濃度低于3.5mmol/L表示有低鉀血癥。低鉀血癥臨床表現(xiàn)：是肌無力，先是四肢軟弱無力，以后可延及軀干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困難或窒息。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低，QT間期延長或U波。高鉀血癥：血鉀濃度超過5.5mmol/L。常見原因：進入體內(nèi)（或血液內(nèi)）的鉀量太多；腎排鉀功能減退；細胞內(nèi)鉀的移出。高鉀血癥臨床表現(xiàn)：最危險的是高鉀血癥可以致心搏驟停。心電圖早期改變?yōu)門波高而尖，P波波幅下降，隨后出現(xiàn)QRS增寬。體內(nèi)鎂過多主要發(fā)生在腎功能不全時。原發(fā)性的酸堿平衡失調(diào)可分為代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒。代謝性酸中毒最明顯的表現(xiàn)是呼吸變得又深又快，呼吸肌收縮明顯。輸血輸血的適應癥：凡一次失血量低于總血容量10%（500ml）者，可通過機體自身組織間液向血液循環(huán)的轉(zhuǎn)移而得到代償。當失血量達總血容量的10%~20%，應根據(jù)有無血容量不足臨床癥狀及其嚴重程度，可輸入適量晶體液、膠體液或少量血漿代用品。若失血量超過總血容量20%（1000ml）時，除有較明顯的血容量不足血壓不穩(wěn)定外，還可出現(xiàn)HCT下降。此時，除輸入晶體液或膠體液補充血容量外，還應適當輸入濃縮紅細胞以提高攜氧能力。原則上，失血量在30%以下時，不輸全血，可輸全血與濃縮紅細胞各半，再配合晶體和膠體液及血漿以補充血容量。當失血量超過50%且大量輸入庫存血時，還應及時發(fā)現(xiàn)某些特殊成分如清蛋白（白蛋白）、血小板及凝血因子的缺失，并給予補充。Hb>100g/L不需要輸血；Hb<70g/L可輸入濃縮紅細胞。輸血的并發(fā)癥：1、發(fā)熱反應是最常見的早期輸血并發(fā)癥之一2、過敏反應3、溶血反應是最嚴重的輸血并發(fā)癥。術中的病人由于無法主訴癥狀，最早征象是不明顯的血壓下降和手術野滲血，絕大多數(shù)是由于誤輸ABO血型不合的血液引起的4、細菌污染反應由于無菌術有漏洞而致感染5、循環(huán)超負荷6、輸血相關的急性肺損傷7、輸血相關性移植物抗宿主病8、疾病傳播9、免疫抑制10、大量輸血的影響（低體溫、堿中毒、暫時性低鈣血癥、高鉀血癥）外科休克休克：機體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個由多種病因引起的綜合征有效循環(huán)血容量：單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量（不包括貯存于肝、脾、淋巴血竇中或停滯于毛細血管中的血量），其依賴充足的血容量、有效心排出量和良好的周圍血管張力急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：由休克所引起的急性呼吸功能障礙麻醉1、1846年麻省總醫(yī)院公開演示了乙醚麻醉麻醉前胃腸道的準備：擇期手術前應常規(guī)排空胃，以避免圍術期間發(fā)生胃內(nèi)容的反流、嘔吐或誤吸，及由此而導致的窒息和吸入性肺炎。正常胃排空時間是4~6小時麻醉包括局麻（意識清晰）和全麻（昏迷），全麻包括吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥吸入麻醉藥的強度是以最低肺泡濃度（MAC）來衡量的，MAC是指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時，能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應時的最低肺泡濃度，與麻醉效能成反比依托咪脂，靜脈注射后約30秒病人意識即可消失，1分鐘腦內(nèi)濃度達高峰丙泊酚具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，有輕微鎮(zhèn)痛作用，對心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用全身麻醉的階段包括誘導階段、維持階段和蘇醒階段，其中誘導和蘇醒風險最大舌后墜：全麻誘導、恢復或應用鎮(zhèn)靜藥的非全麻病人發(fā)生呼吸道梗阻的最常見原因。將病人頭后仰或托起下頜多能緩解舌后墜引起的梗阻毒性反應：常見原因：一次用量超過病人的耐受量意外注入血管內(nèi)注藥部位血供豐富，吸收增快④病人因體制衰弱等原因?qū)е履褪芰档团R床表現(xiàn)：主要體現(xiàn)在對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的影響預防和治療：一次用量不應超過限量，注藥前應回吸無血液常見局麻藥：普魯卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因、羅哌卡因腰麻穿刺術：在兩側(cè)髂嵴最高點作一連線，此線與脊柱相交處即為L4棘突或L3-4棘突間隙，當針穿過黃韌帶時，有明顯的落空感，再進針刺破硬脊膜，出現(xiàn)第二次落空感圍術期處理圍術期：從決定手術治療時起，到與本次手術有關的治療基本結(jié)束為止的一段時間，包括術前、術中、術后預防性應用抗生素的情況：涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術胃腸道手術操作時間長、創(chuàng)傷大的手術④開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者⑤癌腫手術⑥涉及大血管的手術⑦需要植入人工制品的手術⑧臟器移植術預防性應用抗生素的給藥方法：應在術前0.5~2小時或者麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間不超過24小時，個別情況可以延長至48小時胃腸道準備：從術前8~12小時開始禁食，術前4小時開始禁止飲水，以防因麻醉或手術過程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時可行胃腸減壓?？p線拆除：一般頭面頸在術后4~5天拆線，下腹部、會陰部在術后6~7天拆線，胸部、上腹部、背部、臀部手術7~9天拆線，四肢手術10~12天拆線（近關節(jié)可適當延長),，減張縫線14日拆除切口分類：清潔傷口（Ⅰ類切口）指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部切除術可能污染切口（Ⅱ類切口）指手術時可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術污染切口（Ⅲ類切口）指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物的切口，如闌尾穿孔的闌尾切除術切口愈合分級：甲級愈合，用甲字代表，指愈合優(yōu)良，無不良反應乙級愈合，用乙字代表，指愈合處有炎癥反應，如紅腫硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿③丙級愈合，用丙代表，指切口化膿，需要作切開引流處理外科感染危險三角：面癤特別是鼻、上唇及周圍所謂的危險三角區(qū)的癤癥狀明顯、病情嚴重，特別是由于處理不當如被擠壓時，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現(xiàn)顏面部進行性腫脹，可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、昏迷甚至死亡2、急性蜂窩織炎：是指發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性細菌感染的非化膿性炎癥，其致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次是金黃色葡萄球菌，及大腸埃希菌或其他型細菌等3、紅絲疔：管狀淋巴管炎多見于四肢，下肢常見，病變部位表皮下可見紅色線索，有觸痛，擴展時紅線向近心端延伸4、腸源性感染：腸道是人體最大的儲菌所和內(nèi)毒素庫5、膿毒癥主要表現(xiàn)：驟起寒戰(zhàn)，繼以高熱可達40~41℃，或低溫，起病急，病情重，發(fā)展迅速頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹，面色蒼白或潮紅、出冷汗，神志淡漠或煩躁、譫妄和昏迷心率加快、脈搏細速，呼吸急促或困難④肝脾可增大，嚴重者出現(xiàn)黃疸或皮下出血瘀斑等6、聯(lián)合用藥的需要有明確的指證病因未明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的混合感染或嚴重感染單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染④需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性感染，如結(jié)核病、深部真菌病⑤聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或者相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，減少用藥劑量，從而降低藥物毒性和不良反應第三十一章體內(nèi)臟器或組織離開其正常解剖位置，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，稱為疝。直疝三角（Hesselbach，海氏三角）直疝三角的外側(cè)邊是腹壁下動脈，內(nèi)側(cè)邊為腹直肌外側(cè)緣，底邊圍腹股溝韌帶。斜疝和直疝的鑒別（p326）嵌頓性疝和絞窄性疝實際上是一個病理過程的兩個階段，臨床上很難截然區(qū)分。腸管嵌頓或絞窄時，可導致急性機械性腸梗阻。但有時嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進入疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝稱為腸管壁疝或Richter疝。嵌頓性和絞窄性疝的處理原則不能肯定是否壞死時，可在其系膜根部注射0.25%普魯卡因60～80ml，醫(yī)學教`育網(wǎng)再用溫熱等滲鹽水紗布覆蓋該段腸管，或?qū)⒃摱文c管暫時送回腹腔，10～20分鐘后，再行觀察。如果腸壁轉(zhuǎn)為紅色，腸蠕動和腸系膜內(nèi)動脈搏動恢復，則證明腸管尚具有生命力，可回納入腹腔。如腸管確已壞死，或經(jīng)上述處理后病理改變未見好轉(zhuǎn)，或一時不能肯定腸管是否已失去生命力時，則應在病人全身情況允許的前提下，切除該段腸管并進行一期吻合。第三十二章有無內(nèi)臟損傷（1）詳細了解受傷史；（2）重視觀察基本生命體征；（3）全面而有重點的體格檢查；（4）進行有必要的實驗室檢查。腹部多發(fā)性損傷情況：①腹內(nèi)某一臟器有多處損傷;②腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷；③除腹部損傷外，尚有腹部外合并損傷；④腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。腹部損傷輔助檢查：診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術；X線檢查；超聲檢查；CT檢查；診斷性腹腔鏡檢查；其他檢查（選擇性血管造影，MRI等）；嚴密觀察；剖腹探查。肝外傷分級法Ⅰ級—血腫：被膜下血腫，占肝表面<10%。裂傷：包膜撕裂，實質(zhì)深度<1cm。Ⅱ級—血腫：被膜下血腫，占據(jù)肝表面10%~50%，實質(zhì)內(nèi)血腫<10cm。裂傷：實質(zhì)裂傷深度1-3cm，長度<10cm。Ⅲ級—血腫：被膜下血腫，大于表面積50%或正在擴展，被膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫破裂：質(zhì)內(nèi)血腫>10cm或正在擴張。裂傷：實質(zhì)深度>3cm。Ⅳ級—裂傷：實質(zhì)破裂累及肝葉25%~75%或者在單一肝葉內(nèi)有1~3個Couinaud肝段受累。Ⅴ級—裂傷：實質(zhì)破裂超過75%肝葉或在單一肝葉內(nèi)超過3個Couinaud肝段受累。血管損傷：肝旁靜脈損傷，即肝后腔靜脈傷/主要肝靜脈傷。Ⅵ級—血管損傷：肝臟撕脫。第三十三章正常人腹內(nèi)壓接近大氣壓，為5~7mmHg。腹內(nèi)壓≥12mmHg為腹腔高壓，腹內(nèi)壓≥20mmHg伴有與腹腔高壓有關的器官功能衰竭為腹腔間隔室綜合征。腹腔穿刺點麥氏點反麥氏點腋前線與臍交點。腹腔穿刺方法：根據(jù)叩診或超聲檢查進行定位，一般在兩側(cè)下腹部髂前上棘內(nèi)下方進行診斷性腹腔穿刺抽液，根據(jù)抽出液的性質(zhì)來判斷病因。繼發(fā)性腹膜炎致病菌主要為大腸埃希菌、腸球菌和厭氧菌（擬桿菌為主）。選擇抗生素時，應考慮致病菌的種類。第三代頭孢菌素足以殺死大腸埃希菌而無耐藥性。第三十四章纖維胃鏡檢查能夠直接觀察胃粘膜病變的部位和范圍，并可以對可疑病灶取小塊組織作病理學檢查，是診斷胃癌的最有效辦法。胃癌其他檢查胃液脫落細胞學檢查現(xiàn)已較少應用；部分胃癌病人的糞潛血可持續(xù)陽性。腫瘤標志物癌胚抗原（CEA）、CA19-9和CA125在部分胃癌病人中可見升高，但目前認為僅作為判斷腫瘤預后和治療效果的指標，無助于胃癌的診斷。胃癌的擴散與轉(zhuǎn)移直接浸潤分化差浸潤性生長的胃癌突破漿膜后，易擴散至網(wǎng)膜、結(jié)腸、肝、脾、胰腺等鄰近器官。局部浸潤擴散至腸系膜、大網(wǎng)膜、胰腺等。淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。急性穿孔時胃十二指腸潰瘍的常見并發(fā)癥。它起病急，變化快，病情重，需要緊急處理。十二指腸潰瘍術后并發(fā)癥早期并發(fā)癥術后出血：包括胃腸道腔內(nèi)出血和腹腔內(nèi)出血。術后胃癱：術后胃癱是胃手術后以胃排空障礙為主的綜合征。術后腸壁缺血壞死、吻合口破裂或漏。十二指腸殘端破裂。術后腸梗阻。遠期并發(fā)癥傾倒綜合征：胃大部切除術后，由于失去幽門的節(jié)制功能，導致胃內(nèi)容物排空過快，產(chǎn)生一系列臨床癥狀，稱為傾倒綜合征。①早期傾倒綜合征：進食后半個小時出現(xiàn)心悸、出冷汗、乏力、面色蒼白等短暫血容量不足的相應表現(xiàn)。②晚期傾倒綜合征：發(fā)生在進食后2~4小時。主要表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、出冷汗、乏力，脈搏細數(shù)。堿性反流性胃炎：堿性腸液反流至殘胃，導致胃粘膜充血、水腫、糜爛，破壞了胃粘膜屏障。臨床表現(xiàn)為胸骨后或上腹部燒灼痛，嘔吐物含膽汁，體重下降。一般抑酸劑無效。多采用保護胃黏膜、抑酸、調(diào)節(jié)胃動力等綜合措施。早期胃癌指病變僅限于黏膜或黏膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進展期胃癌Ⅳ型（彌漫浸潤型）：癌腫沿胃壁各層全周性浸潤生長，邊界不清。若全胃受累胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，稱皮革胃，惡性度極高，發(fā)生轉(zhuǎn)移早。胃的淋巴引流：①腹腔淋巴結(jié)群，主要引流胃小彎上部淋巴液。②幽門上淋巴結(jié)群，主要引流小彎下部淋巴液。③幽門下淋巴結(jié)群，主要引流大彎下部淋巴液。④胰脾淋巴結(jié)群，主要引流胃大彎上部淋巴液。胃大部切除術此手術切除了含有大量壁細胞和主細胞的遠端胃體，簡體了胃酸和胃蛋白酶的分泌；切除了胃竇就減少了G細胞分泌的促胃液素，從而降低了胃酸分泌；好發(fā)潰瘍的部位也一并切除。胃十二指腸潰瘍大出血治療：補充容血量；放置胃管；藥物治療；胃鏡治療；手術治療。第二十三章.乳腺癌病理類型：非浸潤性癌包括導管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌。浸潤性癌包括乳頭狀癌、髓樣癌、小管癌、腺樣囊性癌、黏液腺癌、頂泌汗腺樣癌、鱗狀細胞癌等。浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌、單純癌、腺癌等。其他罕見癌。乳腺癌臨床表現(xiàn)：1.早期表現(xiàn)是患側(cè)乳房出現(xiàn)無痛、單發(fā)的小腫塊，常是病人無意中發(fā)現(xiàn)而就醫(yī)的主要癥狀。腫塊質(zhì)硬，表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳房內(nèi)不易被推動。隨著腫瘤增大，可引起乳房局部隆起。若累及Cooper韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，即所謂“酒窩征”。鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵人乳管使之縮短，可把乳頭牽向癌腫一側(cè)，進而可使乳頭扁平、回縮、凹陷。癌塊繼續(xù)增大，如皮下淋巴管被癌細胞堵塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，皮膚呈“桔皮樣”改變。

2.乳腺癌發(fā)展至晚期，可侵入胸筋膜、胸肌，以至癌塊固定于胸壁而不易推動。如癌細胞侵人大片皮膚，可出現(xiàn)多數(shù)小結(jié)節(jié)，甚至彼此融合。有時皮膚可潰破而形成潰瘍，這種潰瘍常有惡臭，容易出血。

乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移最初多見于腋窩。腫大淋巴結(jié)質(zhì)硬、無痛、可被推動；以后數(shù)目增多，并融合成團，甚至與皮膚或深部組織粘著。乳腺癌轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝時，可出現(xiàn)相應的癥狀。例如肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸痛、氣急，骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)局部疼痛，肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝腫大、黃疽等。

3.有些類型乳腺癌的臨床表現(xiàn)與一般乳腺癌不同。值得提出的是炎性乳腺癌和乳頭濕疹樣乳腺癌。炎性乳腺癌并不多見，特點是發(fā)展迅速、預后差。局部皮膚可呈炎癥樣表現(xiàn)，開始時比較局限，不久即擴展到乳房大部分皮膚，皮膚發(fā)紅、水腫、增厚、粗糙、表面溫度升高。

乳頭濕疹樣乳腺癌少見，惡性程度低，發(fā)展慢。乳頭有瘙癢、燒灼感，以后出現(xiàn)乳頭和乳暈的皮膚變粗糙、糜爛如濕疹樣，進而形成潰瘍，有時覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮。部分病例于乳暈區(qū)可捫及腫塊。較晚發(fā)生腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第三十五章小腸疾病閉袢性梗阻：因有回盲瓣的作用，腸內(nèi)容物只能從小腸進入結(jié)腸，而不能反流。腸梗阻分為完全性和不完全性。腸梗阻的臨床癥狀：痛吐脹閉腸梗阻聽診：腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音，為機械性腸梗阻表現(xiàn)。腸梗阻X線檢查可顯示出腸腔內(nèi)氣體【診斷】：1.是否是腸梗阻、2.是機械性還是動力性、3.是單純性還是絞窄性梗阻（1）腹部發(fā)作急驟，初始為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯有腹膜炎的表現(xiàn)，體溫上升、脈率增快、WBC升高腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，腹腔穿刺抽出血性液體。第三十六章闌尾疾病闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，由于其傳入的脊髓節(jié)段在第10.11胸節(jié)，所以當急性闌尾炎發(fā)病開始時，常表現(xiàn)為臍周的牽涉痛，屬于內(nèi)臟性疼痛急性闌尾炎的臨床分型：急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。第三十七章結(jié)、直腸與肛管疾病直腸癌手術：Miles手術、直腸低位前切除術、Dixon手術、Hartmann手術第三十七章門靜脈高壓癥在門靜脈高壓時，胃壁淤血、水腫，胃黏膜下層的動靜脈交通支廣泛開放，胃黏膜微循環(huán)發(fā)生障礙，導致胃黏膜防御屏障的破壞，形成門靜脈高壓性胃病肝性腦?。洪T靜脈高壓癥由于自身門體血流短路或手術分流，造成大量門靜脈血流繞過肝細胞或因肝實質(zhì)細胞功能嚴重受損，致使有毒物質(zhì)不能代謝與解毒而直接進入體循環(huán)、從而對腦產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)精神神經(jīng)綜合征，稱為肝性腦病。Child—Pugh分級（P439）三腔管止血：原理是利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的靜脈曲張。第四十章膽道疾病Calot三角：Calot將膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)稱為Calot三角2、白膽汁：膽囊管梗阻，膽汁中膽紅素被吸收，膽囊黏膜分泌粘液增加，膽囊內(nèi)積存的液體呈無色透明，稱“白膽汁”。積存的白膽汁的膽囊稱膽囊積水。3、膽石病分為肝內(nèi)、肝外、膽囊。4、Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸的臨床表現(xiàn)。5、肝內(nèi)膽管結(jié)石：可多年無癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適。常見的臨床表現(xiàn)是急性膽管炎引起的寒戰(zhàn)高熱和腹痛，除合并肝外膽管結(jié)石或雙側(cè)肝膽管結(jié)石外、局限于某肝段、肝葉的可無黃疸。6.急性膽囊炎：是膽囊管梗阻和細菌感染引起的炎癥7.Reynolds五聯(lián)征：除Charcot三聯(lián)征外，還有休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，稱為Reynolds五聯(lián)征第四十二章急腹癥的診斷與鑒別診斷8.急腹癥是一組起病急、變化多、進展快、病情重，需要緊急處理的腹部病癥9.空腔臟器的急腹癥多源于：穿孔、梗阻、炎癥感染、出血10.急性闌尾炎：（1）WBC＞4~10X10九次方/L、中性粒細胞大于75%。（2）轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹固定壓痛是急性闌尾炎的典型表現(xiàn)。急性胰腺炎：常見于飲酒或暴食后，腹痛多位于左上腹。血清和尿淀粉酶明顯升高。急性膽囊炎：進食油膩性食物后發(fā)作右上腹絞痛，向右肩和右腰背部放射。有壓痛、反跳痛、肌緊張，Murphy征陽性。上消化道穿孔：板狀腹和X線檢查膈下游離氣體是潰瘍穿孔的典型表現(xiàn)。上腹部刀割樣疼痛胃病史，痛點明確小腸急性梗阻：常有腹痛、腹脹，嘔吐和便秘四大典型癥狀。WBC升高，X線可見氣液平，腸腔擴張。第四十三章胰腺疾病第一節(jié)急性胰腺炎腹腔間隔室綜合征：正常人腹內(nèi)壓接近大氣壓，為5~7mmHg。腹內(nèi)壓≥12mmHg為腹腔高壓，腹內(nèi)壓≥20mmHg伴有與腹腔高壓有關的器官功能衰竭為腹腔間隔室綜合征。急性胰腺炎嘔吐后腹痛不能緩解Grey—Turner征：在腰部、季肋部和下腹部出現(xiàn)大片青紫色瘀斑。若出現(xiàn)在臍周稱為Cullen征血清、尿淀粉酶測定時常用的診斷方法第四十五章周圍血管與淋巴管疾病間歇性跛行：為運動性疼痛，常在步行中出現(xiàn)供血不足部位的沉重、乏力、鈍痛、痙攣痛或銳痛，或肢端的明顯麻木感，迫使病人止步，休息片刻后疼痛緩解，周而復始。從開始行走到出現(xiàn)疼痛的時間，稱為跛行時間，其行程稱為跛行距離。Buerger試驗：先抬高下肢70°~80°，或高舉上肢過頭，持續(xù)60秒，正常肢體遠端皮膚保持淡紅或稍發(fā)白，如呈蒼白或蠟白色，提示動脈供血不足；再將下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常人皮膚色澤可在10S內(nèi)恢復，如恢復時間超過45秒，且色澤不均勻者，進一步提示動脈供血障礙。典型的靜脈性潰瘍多發(fā)于小腿遠側(cè)1/3的內(nèi)踝上方，