咳嗽的診斷和治療指南j

咳嗽的診斷和治療指南j咳嗽是呼吸系統疾病的常見病癥,有利于去除呼吸道分泌物和有害因子,但頻繁猛烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴峻的阻礙。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣,特地是胸部影像學檢查無明顯特地的慢性咳嗽患者,此類患者最易被臨床大夫所疏忽,特地多患者長期被誤診為,大量使用抗菌藥物治療無效,或者因診斷不清而反復進展各種檢查,不僅增加了患者痛楚,也加重了患者的經濟負擔。隨著人們對咳嗽的關注,20年對咳嗽緣由及其治療進展了多方面爭論,差不多明確了慢性咳嗽的常見病因,近年來先后制定了咳嗽有關的診治指南。我國近年也開展了有關咳嗽病因診治的臨床爭論,并取得了初步結果。為了進一步標準我國急、慢性咳嗽的診斷和治療,加大咳嗽的臨床和根底爭論,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組組織有關專家,參,(草案),以期對不同類型的咳嗽進展科學的診斷和有效的治療。一、咳嗽的分類和緣由3類:急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時刻<3周,3~8周,慢性咳嗽≥8周。急性咳嗽:一般感冒是急性咳嗽最常見的病因,其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡稱哮喘)等。亞急性咳嗽:最常見緣由是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細菌性鼻竇炎、哮喘等。慢性咳嗽:慢性咳嗽緣由較多,通?？煞譃閮深?一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯特地,以咳嗽為主或惟一病癥者,即通常所講的不明緣由慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽s)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(E和胃-食管反流性咳嗽(GERC),這些緣由占了70%~95%。其他病因較少見,但涉及面廣,如(AC)、心理性咳嗽等。二、病史與關心檢查1.詢詢問病史和體格檢查:認真詢詢問病史對病因診斷具有重要作用,能縮小慢性咳嗽的診斷范疇,得出初步診斷進展治療或依據現病史供給的線索選擇有關檢查。,相伴病癥等。了解咳痰的數量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值。痰量較多、咳膿性痰者應第一考慮呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時提示哮喘的診斷,如聞及吸氣性哮鳴音,要留神中心性肺癌或支氣管內膜結核。有關關心檢查:誘導痰檢查:最早用于支氣管肺癌的診斷,通過誘導痰細胞學檢查可使癌細胞檢查陽性率明顯增高,甚至是一些早期肺癌的惟一診斷方法。細胞學檢查嗜酸粒細胞增高是診斷EB水的方法進展痰液的誘導(1)。,甚至可確定其性質,得出初步診斷,X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查,如覺察器質性病變,依據病變特點選擇有關檢查。X線胸片假設無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進展檢查(見慢性咳嗽診斷程序)。胸部CT檢查有助于覺察縱隔前、后肺部病變、肺內小結節(jié)、縱隔腫CT有助于診斷早期間質性肺疾病和非典型支氣管擴張。肺功能檢查:通氣功能和支氣管舒張試驗可關心診斷和鑒別氣道堵塞性疾病,,可通過激發(fā)試驗診斷CVA。纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查:可有效診斷氣管腔內的病變,如支氣管肺癌、異物、內膜結核等。24hpH值監(jiān)測:能確定有無胃-食管反流(GER),是目前診斷GERC最為有效的方法。通過動態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化,24h食管pH值<4的次數、最長反流時刻、pH值<46項參數,最終Demeester積分表示反流程度。檢查時實時記錄反流有關病癥,以獲得反流與咳嗽病癥的有關概率(SAP),明確反流時相與咳嗽的關系(方法參見附2)。咳嗽敏銳性檢查:通過霧化方式使受試者吸人確定量的刺激物氣霧溶膠顆粒,刺激相應的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽,并以咳嗽次數作為咳嗽敏銳性的指(3)。咳嗽敏銳性增高常見于AC、EB、GERC。(7)其他檢查:外周血檢查嗜酸粒細胞增高提示寄生蟲感染、變應性疾病。變應原皮試(SPT)和血清特異性IgE測定有助于診斷變應性疾病和確定變應原類型。三、急性咳嗽的診斷與治療急性咳嗽的病因相對簡潔,4條標準時,能夠診斷為一般感冒:鼻部有關病癥(),伴或不伴發(fā)熱。流淚。咽喉部有刺激感或不適。(4)胸部體格檢查正常。一般感冒的治療:以對癥治療為主,一樣無需用抗菌藥物。(1)減充血劑:偽麻黃堿等。(2)退熱藥物:解熱鎮(zhèn)痛藥類?？惯^敏藥:第一代抗組胺藥。止咳藥物:中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等。臨床上通常承受上述藥物的復方制劑,首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療,可有效緩解打噴嚏、鼻塞等病癥?？人悦黠@者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥,如右美沙芬或可待因等。四、常見慢性咳嗽的病因及診治慢性咳嗽的病因相對簡潔,明確病因是治療成功的關鍵。多數慢性咳嗽與感染無關,,慎用糖皮質激素。(—)CVA,無明顯喘息、氣促等病癥或體征,但有氣道高反響性。臨床表現:要緊表現為刺檄性干咳,通?？人员容^猛烈,夜間咳嗽為其重要特點。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等簡潔誘發(fā)或加重咳嗽。診斷:常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效,支氣管擴張劑治療能夠有效緩解咳嗽病癥,此點可作為診斷和鑒別診斷的依據。肺通氣功能和氣道高反響性檢查是診斷CVA的關鍵方法。診斷標準:慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。(PEF)晝夜變異率>20%。(3)支氣管擴張劑、糖皮質激素治療有效。(4)排解其他緣由引起的慢性咳嗽。質激素加β,6~8周。(二)PNDsNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導致以咳嗽為要緊表現的綜合征。臨床表現:,PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時患者會主訴聲音嘶啞,講話也會誘發(fā)咳嗽,但其他緣由的咳嗽本身也有此類主訴。通常發(fā)病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。診斷:PNDs的根底疾病包括季節(jié)性變應性鼻炎、常年性變應性鼻炎、常年性非變應性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、一般感冒和副鼻竇炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特點是隨氣溫轉變,鼻腔有時會產生大量淡薄水樣分泌物。6mm或竇腔模糊。如咳嗽具有季節(jié)性或病史提示與接觸特異性的變應原(例如花)有關時,SPT,可行曲霉菌和其他真菌的皮膚試驗及特異性IgE檢測。診斷標準:(1)發(fā)作性或連續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽。(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感。(3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。(4)檢查覺察咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。(5)經針對性治療后咳嗽緩解。PNDs涉及多種根底疾病,其診斷要緊是依據病史和有關檢查綜合判定,因此在建立診斷尋常應排解引起慢性咳嗽的其他常見緣由。近年來有的學者直截了當承受鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷,而不用PNDs的術語。治療:依據導致PNDs的根底疾病而定。以下病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑1)非變應性鼻炎。(4)一般感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏,常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數患者在初始治2周內產生療效。各種抗組胺藥對變應性鼻炎的治療均有成效,首選無冷靜作用的其次代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。鼻腔吸入糖皮質激素是變應性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(50μg/次)或等效劑量的其他吸入糖皮質激素,1~2次。色甘酸鈉吸入對,20mg/次,3~4次。改善環(huán)境、幸免變應原刺激是操縱變應性鼻炎的有效措施。變應原免疫治療可能有效,但起效時刻較長?？咕幬镏委熓侵委熂毙约毦员歉]炎的要緊藥物,成效欠佳或分泌物多時可承受鼻腔吸入糖皮質激素及減充血劑減輕炎癥。對慢性鼻竇炎的治療,建議承受以下初治方案:3周;口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周;鼻用1周;3個月。內科治療成效不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術。(三)EB定義:一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特點的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要緣由。臨床表現:要緊病癥為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床病癥,一樣為干咳,偶然咳少許黏痰,異味或冷空氣比較敏銳,常為咳嗽的誘發(fā)因素。患者無氣喘、呼吸困難等病癥,肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(PEFR)正常,無氣道高反響性的證據。診斷:EB臨床表現缺乏特點性,局部表現類似CVA,體格檢查無特地覺察,診斷要緊依靠誘導痰細胞學檢查(2)。具體標準如下:慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。X線胸片正常。肺通氣功能正常,氣道高反響性檢測陰性,PEF日間變異率正常。(4)痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥0.03。(5)排解其他嗜酸粒細胞增多性疾病。口服或吸入糖皮質激素有效。治療:EB對糖皮質激素治療反響良好,治療后咳嗽消逝或明顯減輕。支氣管擴張劑治療無效。通常承受吸入糖皮質激素治療,二丙酸倍氯米松(250~500μg)或等效劑量的其他糖皮質激素,2次,4周以上。舉薦使用干粉吸入劑。,10~20mg,3~7d。(四)GERC定義:因胃酸和其他胃內容物反流進入食管,導致以咳嗽為突出的臨床表現。GERC是慢性咳嗽的常見緣由。臨床表現:典型反流病癥表現為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶GER患者,也有很多GERC患者沒有反流病癥,咳嗽是其惟一的臨床表現?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。2.診斷:患者咳嗽伴有反流有關病癥或進食后咳嗽,對提示診斷有確定24h食管pH值監(jiān)測是目前診斷GERC最為有效的方法,通過動態(tài)監(jiān)測食管遠端和近端pH值的變化,結果以Demeester積分、SAP表示(操作方3)。鋇餐檢查和胃鏡檢查對GERC的診斷價值有限,且不能確定反流和咳嗽的有關關系。診斷標準:慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。24hpHDemeester積分≥12.70,和(或)SAP≥75%。(4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消逝。關于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經濟條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考慮進展診斷性治療。(1)患者有明顯的進食有關的咳嗽,如餐后咳嗽、進食咳嗽等。(2)GER病癥,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。反流治療后咳嗽消逝或明顯緩解,GERC。5.治療:調整生活方式:減肥,少食多餐,幸免過飽和睡前進食,幸免進食酸性、油膩食物及飲料,幸免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,上升床頭。制酸藥:常選用質子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類似藥物)H2(雷尼替丁或其他類似藥物)。促胃動力藥:如多潘立酮等。如有胃十二指腸根底疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應進展相應的治療。3個月以上,2~4周方顯療效。少數內科治療失敗的嚴峻反流患者,可考慮抗反流手術治療。五、其他慢性咳嗽的病因及診治(一)慢性支氣管炎(Ch定義:2年以上,3個月,并排解其他引起慢性咳嗽的病因?？人?、咳痰一樣晨間明顯,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜間咳嗽。chB是慢性咳嗽最常見的病因,然而在門診診治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少數。需要留意的是,臨床上特地多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診ChB。(二)支氣管擴張癥由于慢性炎癥引起氣道壁破壞,導致非可逆性支氣管擴張和管腔變形,要緊病變部位為亞段支氣管。臨床表現為咳嗽、咳膿痰甚至咯血。典型病史者診斷并不困難,無典型病史的輕度支氣管擴張癥則簡潔誤診。X線胸片轉變(如卷發(fā)樣)對診斷有提示作用,疑心支氣管擴張癥時,最正確診斷方法為胸部高辨論率CT。(三)變應性咳嗽(AC)定義:臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC。其與變應性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的關系及異同有待進一步明確。臨床表現:刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等簡潔誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常,誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例不高。診斷標準:目前尚無公認的標準,以下標準供參考。(1)慢性咳嗽。肺通氣功能正常,氣道高反響性檢測陰性。具有以下指征之一:①過敏物質接觸史;②SPT陽性;③血清總IgE或特異性IgE增高;④咳嗽敏銳性增高?？菇M胺藥物和(或)糖皮質激素治療有效。4.治療:對抗組胺藥物治療有確定成效,必要時加用吸入或短期(3~7d)口服糖皮質激素。(四)感冒后咳嗽當感冒本身急性期病癥消逝后,咳嗽照舊遷延不愈,臨床上稱之為感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能導致此類遷延不愈的咳嗽,有文獻統稱為感染后咳嗽(postinfectiouscough)?；颊叨啾憩F為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,3~8周,X線胸片檢查無特地。感冒后咳嗽常為自限性,通常能自行緩解?？咕幬镏委煙o效。對一些慢性遷延性咳嗽能夠短期應用抗組胺H1頑固性重癥感冒后咳嗽患者,在一樣治療無效的情形下可短期試用吸入或者口服糖皮質激素治療,10~20mg潑尼松(或等量其他激素)3~7d。(五)支氣管內膜結核支氣管內膜結核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在國內并不罕見,多數合并肺內結核,也有很多患者僅表現為單純性支氣管內膜結核,其要緊病癥為慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一的臨床表現,可伴有低熱、盜汗、消瘦等結核中毒病癥,查體有時可聞吸氣性干羅音。X線胸片無明顯特地轉變,臨床上簡潔誤診及漏診。對疑心支氣管內膜結核的患者應第一進展一般痰涂片找抗酸桿菌。局部患者結核分枝桿菌培育可陽性。X線胸片的直截了當征象不多,可覺察氣管、CTCT顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏銳,特地能顯示葉以下支氣管的病變,能夠間接提示診斷。纖支鏡檢查是確診支氣管內膜結核的要緊手段,鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。(六)血管緊急素轉換酶抑制劑(ACEl)誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反響,10%~30%,占慢1%~3%ACEI4周后咳嗽消逝或明顯減輕。血管緊急素Ⅱ受體拮抗劑能夠替代ACEIs。(七)心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者嚴峻心理詢問題或有意清喉引起,又有作者稱為習慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對常見,13%~10%。典型表現為日間咳嗽,認真于某一事物及夜間休息時咳嗽消逝,常相伴焦慮病癥。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷,只有其他可能的診斷排解后才能考慮心理性咳嗽。兒童心理性咳嗽的要緊治療方法是示意療法,能夠短期應用止咳藥物關心治療。對年齡大的患者可輔以心理詢問或精神干預治療,適當應用抗焦慮藥物。(八)其他少見病因如支氣管肺癌、肺間質纖維化、支氣管微結石癥、左心功能不全等。六、慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下幾條原則:(1)重視病史,包括耳鼻咽喉和消化系統疾病病史。(2)依據病史選擇有關檢查,由簡潔到簡潔。先檢查常見病,后少見病。,依據臨床特點進展診斷性治療,并依據治療反響確定咳嗽病因,治療無效時再選擇有關檢查。慢性咳嗽病因診斷具體步驟及流程圖(1)如下:詢詢問病史和查體,通過病史詢詢問縮小診斷范疇,有時病史可直截了當提示相應病因,如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正在服用ACEI類藥物。2..X線胸片檢查,X線胸片有明顯病變者,可依據病變的外形,X線胸片無明顯病變者,ACEI,4周。假設咳嗽仍未緩解或無上述誘發(fā)因素,則進入下一步診斷程序。檢測肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗,以診斷和鑒別哮喘。通氣功能正常、激發(fā)試驗陰性,進展誘導痰檢查,以診斷EB。病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時,可先按PNDs治療,聯合使用第H11~2周病癥無改善者,CT或行鼻咽鏡檢查。如上述檢查無特地,或患者伴有反流有關病癥,24h食管pH值監(jiān)測。無條件進展pH值監(jiān)測,高度疑心者可進展體會性治療。6.疑心變應性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏銳性檢測。通過上述檢查仍不能確診,或試驗治療后仍連續(xù)咳嗽者,應考慮做高辨論率CT,及左心功能不全等疾病。經相應治療后咳嗽緩解,病因診斷方能確立,另外局部患者可同,咳嗽病癥局部緩解,應考慮是否同時合并其他病因。七、常用鎮(zhèn)咳藥物咳嗽為一種防范性反射活動,有利于去除呼吸道分泌物,輕度咳嗽不需進展,治療的關鍵在于病因治療,鎮(zhèn)咳藥只能起到短暫緩解病癥的作用。但嚴峻的咳嗽,如猛烈干咳或頻繁咳嗽阻礙休息和睡眠時,則可適當賜予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者禁用強力鎮(zhèn)咳治療。一樣依據其藥理作用機制,將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性兩大類。(一)中樞性鎮(zhèn)咳藥該類藥物對延腦中樞具有抑制作用,依據其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依靠性和非依靠性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物,具有格外明顯的鎮(zhèn)咳作用,由于具有成癮性,僅在其他治療無效時短暫使用。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥,如噴托維林、右美沙芬等,臨床應用格外廣泛。依靠性鎮(zhèn)咳藥1)可待因(codeine):直截了當抑制延腦中樞,止咳作用強而快速,同時亦有鎮(zhèn)痛和冷靜作用。可用于各種緣由所致的猛烈干咳和刺激性咳嗽,,15~30mg,每天量(2)福爾可定(pholcodine):作用與可待因相像,但成癮性較之為5~10mg。非依靠性鎮(zhèn)咳藥1)右美沙芬(dextromethorphan):目前臨床上應用最廣的鎮(zhèn)咳藥,作用與可待因相像,但無鎮(zhèn)痛和催眠作用,治療劑量對呼吸中樞無抑制作用,亦無成癮性。多種非處方性復方鎮(zhèn)咳藥物均含有本品?？?5~30mg,3~4次。(2)噴托維林(pentoxyverine):國內使用較久的鎮(zhèn)咳藥,1/3,同時具有抗驚厥和解痙作用。青光眼及心25mg,3次。(3)右啡烷(dextrophan):右美沙芬的代謝產物,患者的耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于臨床治療。(二)外周性鎮(zhèn)咳藥這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護劑。1.苯丙派林(benproperine):非麻醉性鎮(zhèn)咳藥,2~4,20~40mg,3次。2.莫吉司坦(moguisteine):非麻醉性鎮(zhèn)咳藥,作用較強?？诜看?00mg,3次。3.那可丁(narcodine):為阿片所含的異哇琳類生物堿,作用與可待15~30mg,3~4次。1(感謝訪詢問耳鼻咽喉科在線網站)通過超聲霧化吸入高滲鹽水誘導患者咳出痰液,以檢測患者的氣道炎癥程度和類型。常用梯度高滲鹽水法。:3%、4%、5%高滲鹽水,0.1%二硫蘇糖醇(DTT)等。儀器:超聲霧化器。操作方法1)10min400μg。(2)霧化前清水漱4%7min。(5)假設患者無痰或痰5%高滲鹽水連續(xù)霧化,7min后終止誘導程序。痰液處理:痰液稱重,40.1%DTT充分混合,3710min,離心沉淀細胞,計數細胞總數。沉渣涂片,蘇木精·伊紅(HE)染色,細胞分類計數。留意事項1)重癥哮喘患者不宜進展高滲鹽水痰誘導。當第一秒用力呼氣容積占估量值百分比(FEV1,占估量值%)<70%,對患者進展自然咳痰或等滲鹽(2)誘導前必需預備好有關的搶救設備和藥物,誘導過程中嚴密觀看患者表現,必要時監(jiān)測肺功能。224hpH值監(jiān)測方法檢測儀器:24hpH值監(jiān)測儀,單極或雙極銻電極及參考電極,pH1.00及pH7.00的標準緩沖液,運算機處理分析系統。1)檢查前將電極先后置于pH7.00和pH1.00的標準液中校正,以保證儀器工作的準確性和穩(wěn)固性。(2)選擇通氣較好的一側鼻腔,2%利多卡因噴霧局部麻醉,利用pH值梯度法將導聯下電極置于食管下括約肌5cm處,20cm處。監(jiān)測時刻:18h以上。檢測結果分析:監(jiān)測結果以Demeester總積分表示,6項參數組成:24h食