主動脈瓣病變上海市胸科醫(yī)院講課課件詳解

主動脈瓣病變上海市胸科醫(yī)院講課課件詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)（優(yōu)選）主動脈瓣病變上海市胸科醫(yī)院講課課件當(dāng)前第2頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄鈣化性主動脈瓣狹窄先天性二葉主動脈瓣當(dāng)前第3頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄病因與病理解剖：1.風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄：是年輕病人主動脈瓣狹窄常見的病因，其病理改變首先是三個(gè)瓣葉的炎性水腫，淋巴細(xì)胞浸潤和新生血管形成，然后瓣葉發(fā)生纖維化增厚，伴有交界處不同程度的融合，由于瓣葉游離緣回縮和僵硬，使瓣膜開口呈不規(guī)則性狹窄。

當(dāng)前第4頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄病因與病理解剖：2.鈣化性主動脈瓣狹窄：即退行性改變，多發(fā)生在65歲以上的正常主動脈瓣的老年人，早期為膠原物質(zhì)被破壞，以后鈣鹽沉積，可以累及瓣葉和瓣環(huán)，如果鈣化不嚴(yán)重，其瓣葉尚較柔和，功能尚正常，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重鈣化時(shí)，不僅引起瓣葉活動和交界處粘連，甚至可以發(fā)生瓣環(huán)，主動脈壁，二尖瓣前瓣鈣化，其狹窄程度比較嚴(yán)重。當(dāng)前第5頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄病因與病理解剖：3.先天性二葉主動脈瓣：大多數(shù)均發(fā)展稱為鈣化性主動脈瓣狹窄，少數(shù)發(fā)展為主動脈瓣關(guān)閉不全。鈣化可以累及瓣葉，瓣環(huán)和交界區(qū)，往往呈菜花樣團(tuán)塊，主動脈瓣呈裂隙狀當(dāng)前第6頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄病理生理：正常成年人的主動脈瓣開口面積為3-4cm2，一般當(dāng)主動脈瓣口面積降至正常的1／3－1／4時(shí)，才發(fā)生明顯的心臟血流動力學(xué)改變。一般認(rèn)為主動脈瓣口面積小于正常而大于1.5cm2時(shí),為輕度狹窄；瓣口面積時(shí)為中度狹窄；瓣口面積小于0.75cm2時(shí)為重度狹窄。

當(dāng)前第7頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄病理生理：代償期：左心室的向心性肥厚使左室心肌收縮力增加，以克服左心室后負(fù)荷的增加而維持正常的心排量。失代償期：左心室的肥厚不能維持左心室壁張力的正常,出現(xiàn)左心衰，冠脈缺血。肥厚心室使心室舒張期順應(yīng)性減退，出現(xiàn)肺水腫和左心衰竭。

當(dāng)前第8頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：1.癥狀：左室代償功能較強(qiáng)，出現(xiàn)癥狀前有一個(gè)較長的穩(wěn)定過程，當(dāng)瓣口面積小于正常的1／4以下時(shí)活動后出現(xiàn)典型的或部分的三聯(lián)癥：心絞痛，暈厥，充血性心力衰竭。

當(dāng)前第9頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：2.體征：輕中度病人脈搏沒特殊改變，重度病人脈搏細(xì)小，聽診的主要特點(diǎn)為主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）可聞及粗糙高調(diào)的收縮期增強(qiáng)的雜音。當(dāng)前第10頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：輔助檢查：心電圖檢查：左心室肥厚伴ST段改變及T波改變。超聲心動圖檢查：M型超聲可見瓣膜增厚，可以區(qū)別是二葉瓣三葉瓣還是四葉瓣，觀察瓣膜有無鈣化及鈣化程度。主動脈根部增寬，左心室室壁增厚。多普勒超聲可準(zhǔn)確的測定跨瓣壓差?？设b別瓣上，瓣膜，還是瓣下狹窄。當(dāng)前第11頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：輔助檢查：X線檢查：左心擴(kuò)大。心導(dǎo)管檢查：通過左心室導(dǎo)管檢查可測定左心室和主動脈之間的壓差，跨瓣壓差25mmHg以下為輕度狹窄；25-50mmHg為中度狹窄；大于50mmHg為重度狹窄。一般病人不需要行心導(dǎo)管檢查，但對60歲以上的病人，主張無論有無心絞痛，術(shù)前均應(yīng)行選擇性冠狀動脈造影，以了解冠狀動脈有無病變。當(dāng)前第12頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄鑒別診斷：主動脈瓣下狹窄，主動脈瓣上狹窄，冠心病，肥厚性梗阻性心肌病

當(dāng)前第13頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄介入治療經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管行球囊擴(kuò)張狹窄的主動脈瓣：該方法對緩解一般性主動脈瓣狹窄具有一定作用，但對鈣化性主動脈瓣狹窄的作用很有限，容易引起動脈栓塞。大多數(shù)患者在術(shù)后會發(fā)生再狹窄，故成人主動脈瓣狹窄應(yīng)首選主動脈瓣置換術(shù)。經(jīng)皮或經(jīng)左心尖非體外循環(huán)下置入支架瓣膜：該方法目前還處于臨床試驗(yàn)階段，還存在支架瓣膜脫落，瓣周漏，冠狀動脈開口堵塞，二尖瓣或動脈損傷，腦卒中等并發(fā)癥問題。目前手術(shù)指證為高齡高危不能承受體外循環(huán)者。當(dāng)前第14頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)當(dāng)前第15頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄介入治療當(dāng)前第16頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄手術(shù)治療手術(shù)指征：重度主動脈瓣狹窄。中度主動脈瓣狹窄同時(shí)需行升主動脈手術(shù)，CABG術(shù)或其他瓣膜手術(shù)；主動脈瓣狹窄合并下列表現(xiàn)可考慮手術(shù)：左心室收縮功能障礙，運(yùn)動試驗(yàn)時(shí)有異常反映如低血壓或心電圖心肌缺血改變；主動脈瓣瓣口面積小于0.75cm2；左心室心肌肥厚大于12mm，有室性心動過速表現(xiàn)當(dāng)前第17頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備：維持循環(huán)和心律電解質(zhì)穩(wěn)定：重度主窄容易發(fā)生猝死或暈厥，以及室性心律失常。治療心力衰竭：禁用洋地黃制劑，否則可以加重左室流出道梗阻，但當(dāng)有心力衰竭同時(shí)伴有左室腔擴(kuò)大時(shí)，可以應(yīng)用。心律失常：心房顫動，快速心房顫動應(yīng)應(yīng)用胺碘酮，控制心率在80-100次／min。及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并心臟?。汗谛牟?，升主動脈狹窄后擴(kuò)張，老年性鈣化性主動脈瓣狹窄合并頸動脈狹窄。當(dāng)前第18頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄手術(shù)治療主動脈瓣狹窄的主要方法是行主動脈瓣置換術(shù)，個(gè)別先天性主動脈瓣狹窄的嬰幼兒可以考慮主動脈瓣交界切開術(shù)。常規(guī)方法是行胸骨正中切口。常規(guī)建立體外循環(huán)，對升主動脈狹窄后擴(kuò)張明顯者或需行升主動脈置換術(shù)者，應(yīng)做股動脈插管。心肌保護(hù)基本方法是經(jīng)主動脈根部灌注10_15mg/kg冷晶體停搏液，或左右冠狀動脈開口間斷灌注加冠狀靜脈竇逆行灌注當(dāng)前第19頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣置換術(shù)當(dāng)前第20頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄手術(shù)治療主動脈切口一般有以下幾種：橫切口：在右冠開口上方橫形切開升主動脈前壁與側(cè)壁，對升主動脈較粗的患者暴露好；縱切口：適用于需升主動脈成形的病人；斜形切口：從升主動脈左前側(cè)向右下延長至無冠狀瓣中點(diǎn)上方，適用于主動脈根部較細(xì)的患者。S形切口：切口上端靠近主肺動脈，向右下延伸至無冠竇的上緣，適用于主動脈瓣環(huán)較小的患者

當(dāng)前第21頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄手術(shù)治療主動脈瓣的顯露方法有三種：主動脈切口中點(diǎn)上下切緣牽引線，對主動脈根部狹小者，顯露較差。主動脈瓣三個(gè)交界牽引線，顯露效果較好。主動脈拉鉤顯露較好，但可能損傷主動脈壁內(nèi)膜，甚至撕裂主動脈壁。

當(dāng)前第22頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄手術(shù)治療切除病變瓣膜順序多為從左冠瓣，右冠瓣，無冠瓣，保留瓣環(huán)及瓣葉殘邊0.2mm。部分病變瓣膜常有廣泛的瓣葉鈣化，為避免鈣屑或組織碎片落入左心室內(nèi)，可先從瓣口將紗布條送至左心室堵住流出道。切除瓣膜時(shí)應(yīng)從鈣化較輕的部位開始沿瓣環(huán)基部逐漸向兩側(cè)擴(kuò)大，遺留的部分鈣斑用小咬骨鉗逐塊取出，原則上僅清除影響縫合瓣環(huán)，瓣膜碟片活動或易脫落的鈣斑。

當(dāng)前第23頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄手術(shù)治療先行測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑，常規(guī)置入合適尺寸的人工瓣膜，縫合方法有四種：1.間斷帶墊片或不帶墊片褥式外翻縫合法：優(yōu)點(diǎn)是不容易產(chǎn)生縫線撕裂瓣環(huán)，但可能產(chǎn)生瓣環(huán)縮小。2.間斷帶墊片或不帶墊片褥式縫合：優(yōu)點(diǎn)是縫合瓣環(huán)方便。3.間斷縫合：縫合方便，無縮環(huán)作用。缺點(diǎn)是縫線易撕裂瓣環(huán)，縫合針數(shù)多。4.連續(xù)縫合：節(jié)省時(shí)間，但縫合瓣環(huán)不夠牢固，容易發(fā)生瓣周漏。當(dāng)前第24頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)縫合方法當(dāng)前第25頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄手術(shù)治療置入時(shí)應(yīng)確認(rèn)瓣膜的開口方向，開口方位，完成后應(yīng)檢查有無卡瓣，松脫的縫線。檢查左右冠狀動脈開口情況，清除松脫的內(nèi)膜組織或鈣化斑。

縫合主動脈切口，對于主動脈壁薄而脆弱的患者，可采用切口緣兩側(cè)用氈條加固縫合或切口緣兩側(cè)用自體心包條加固縫合。當(dāng)前第26頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄手術(shù)治療左室-降主動脈旁路：用一種帶人工瓣膜的套管在左心尖置入套管遠(yuǎn)端，通過人造血管與降主動脈端側(cè)吻合可避免體外循環(huán)帶來的創(chuàng)傷，適用于小兒和老年病例。當(dāng)前第27頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)當(dāng)前第28頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理

小主動脈瓣環(huán)的處理：對于瓣環(huán)小的患者應(yīng)用小號人造瓣膜，經(jīng)術(shù)后檢查如跨瓣壓差小于30mmHg者，并不影響手術(shù)病人的長期預(yù)后，但對手術(shù)后左室重構(gòu)的恢復(fù)，以及晚期再發(fā)心肌肥厚均有一定的影響。因此，人造主動脈瓣大小的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該根據(jù)患者的體表面積來決定。當(dāng)前第29頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理小主動脈瓣環(huán)的處理人造瓣膜斜置法：將人造瓣膜在無冠竇部位斜置，能置入比原瓣環(huán)大一號的人造瓣膜。應(yīng)用特殊設(shè)計(jì)的環(huán)上瓣：瓣環(huán)均對瓣膜支架及縫合緣等進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，目的是為了擴(kuò)大有效開瓣面積，置入時(shí)切除主動脈瓣要充分，以免打結(jié)后在機(jī)械瓣下方形成一個(gè)內(nèi)徑較機(jī)械瓣內(nèi)徑更小的組織環(huán)而影響環(huán)上瓣的有效開口面積。

當(dāng)前第30頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)人造瓣膜斜置法當(dāng)前第31頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理小主動脈瓣環(huán)的處理應(yīng)用無支架生物瓣：其避免了人造瓣膜的支架結(jié)構(gòu)，可以獲得與其大小相當(dāng)?shù)淖陨碇鲃用}瓣相類似的血流動力學(xué)效果，可以獲得比有支架瓣大一至兩號的有效開口面積；但由于存在衰敗的問題，適用于年齡較大或需要生育的女性患者。目前常用的無支架生物瓣主要有無支架的豬主動脈瓣和同種主動脈瓣。當(dāng)前第32頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理小主動脈瓣環(huán)的處理同種主動脈瓣置換術(shù)：主要應(yīng)用于原發(fā)性或人造瓣膜心內(nèi)膜炎，主動脈根部較小者。優(yōu)點(diǎn)是有效瓣口面積大，血流動力學(xué)性能良好，組織相容性好。但手術(shù)技術(shù)較復(fù)雜，晚期并發(fā)瓣膜關(guān)閉不全的發(fā)生率較高。當(dāng)前第33頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理小主動脈瓣環(huán)的處理主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)：Nicks法多用于成人主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大成形，視需要擴(kuò)大的程度決定切開二尖瓣的深度是保證置入較大號主動脈瓣的關(guān)鍵。Konno法最初用來糾治主動脈瓣下狹窄及主動脈瓣環(huán)狹窄。更常用于小兒心臟外科。當(dāng)前第34頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)Nicks法當(dāng)前第35頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)Konno法當(dāng)前第36頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)圖示當(dāng)前第37頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理升主動脈瘤樣擴(kuò)張的處理：先天性二葉主動脈瓣狹窄患者常合并用不同程度升主動脈瘤樣擴(kuò)張。其特點(diǎn)是主動脈竇部基本正常，瘤樣擴(kuò)張自主動脈管－竇交界起始，向右側(cè)不對稱擴(kuò)張，一般不累及主動脈弓部近端。當(dāng)前第38頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理升主動脈瘤樣擴(kuò)張主要有三種方法處理：升主動脈瘤切除和人造血管置換，屬于根治手術(shù)，術(shù)后主動脈竇部一般不會擴(kuò)大。升主動脈成形術(shù)：切除向右側(cè)擴(kuò)張的升主動脈，縫合切口緣后升主動脈直徑縮小到。人造血管包裹升主動脈：用人造血管展開后包繞升主動脈，下端應(yīng)在左右冠狀動脈起始部上方，上端緊貼無名動脈。防止升主動脈術(shù)后進(jìn)一步擴(kuò)張。當(dāng)前第39頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)人造血管包裹升主動脈當(dāng)前第40頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理主動脈根部出血的處理：提高縫合技術(shù)，氈條加固，縫合后應(yīng)用生物蛋白膠封涂切口，針孔出血可采取壓迫方式，有活動性出血可采取帶墊片作褥式縫合止血當(dāng)前第41頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理切除主動脈瓣葉時(shí)，如產(chǎn)生主動脈瓣環(huán)的缺損，主動脈壁穿孔或室間隔穿孔，應(yīng)用自體心包或補(bǔ)片修補(bǔ)，如選用人造瓣膜過大，無法完全落座在主動脈瓣環(huán)內(nèi)，可應(yīng)用主動脈根部擴(kuò)大術(shù)或人造瓣膜斜置法來彌補(bǔ)。當(dāng)前第42頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理打結(jié)固定人造瓣膜時(shí)縫線斷裂或線結(jié)松脫：如剛開始打結(jié)可去除原縫線重新縫合；如已經(jīng)快打結(jié)完畢，可用不帶墊片的雙頭縫針，穿過縫環(huán)，瓣環(huán)和主動脈壁，瓣環(huán)和縫環(huán)打結(jié)。防止損傷冠狀動脈。主動脈切口出血：用帶或不帶墊片的丙烯線褥式縫合，打結(jié)時(shí)控制力量，避免局部張力，加重主動脈壁的撕裂。當(dāng)前第43頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄術(shù)中特殊情況處理冠狀動脈栓塞或開口阻塞，冠狀動脈氣栓：主要表現(xiàn)為心臟復(fù)蘇后發(fā)現(xiàn)相應(yīng)冠狀動脈分支充盈不足。對于末梢氣栓可通過升高灌注壓將氣泡趨趕入回流的靜脈。其它機(jī)悈因素阻塞：需重新停搏心臟，打開主動脈切口，檢查左右冠狀動脈開口，必要時(shí)需行CABG手術(shù)。當(dāng)前第44頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄術(shù)后處理防止出血：主動脈瓣狹窄病人術(shù)前血壓一般偏低，而主動脈壁因狹窄后擴(kuò)張或局部有鈣化，術(shù)后易發(fā)生主動脈根部出血。術(shù)后一般因控制收縮壓在100-120mmHg左室過度肥厚的主動脈瓣狹窄病人，術(shù)后心肌順應(yīng)性較差，需要較高的充盈壓來保證足夠的前負(fù)荷，鈣離子拮抗劑可以改善心肌順應(yīng)性。心肌過度肥厚也導(dǎo)致心肌的相對供血不足，如果循環(huán)穩(wěn)定，可應(yīng)用β受體阻滯劑降低心肌氧耗。

當(dāng)前第45頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄術(shù)后處理對于嚴(yán)重左心功能不全者，應(yīng)考慮及時(shí)應(yīng)用主動脈內(nèi)氣囊反搏治療，如果應(yīng)用大劑量的正性肌力藥物，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的室性心律失常室性心律失常的防止：維持水電解質(zhì)平衡，可持續(xù)靜滴利多卡因或胺碘酮，以后改為口服胺碘酮。對于頑固性室性心律失?？梢詰?yīng)用主動脈內(nèi)氣囊反搏，效果顯著當(dāng)前第46頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣狹窄預(yù)后在沒有明顯左心力衰竭癥狀的主動脈瓣狹窄手術(shù)的危險(xiǎn)性為2％-5％。影響手術(shù)的危險(xiǎn)因素和遠(yuǎn)期效果的因素包括：心功能分級（NYHA），左心室功能損害的程度，年齡，合并存在主動脈瓣關(guān)閉不全和冠心病等。主動脈瓣狹窄病人成功的置換瓣膜后，仍有發(fā)生猝死的可能當(dāng)前第47頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣關(guān)閉不全病因及病理解剖風(fēng)濕性心臟瓣膜病：其特征是瓣葉，尤其是瓣葉的游離緣纖維化增厚，卷縮，導(dǎo)致瓣葉對合不良，引起瓣膜關(guān)閉不全。同時(shí)可由交界的纖維化和部分粘連融合，往往有不同程度的主動脈瓣狹窄；瓣環(huán)也多有不同程度的纖維化，增厚，但一般無擴(kuò)大

當(dāng)前第48頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣關(guān)閉不全病因及病理解剖主動脈瓣心內(nèi)膜炎：特征為瓣葉贅生物形成，瓣葉穿孔或撕裂，引起瓣膜關(guān)閉不全。嚴(yán)重者可出現(xiàn)瓣環(huán)或瓣周膿腫，甚至室間隔穿孔。先天性二葉主動脈瓣：主要為一側(cè)的瓣葉脫垂而導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，瓣葉常有增厚，瓣緣可以有卷縮當(dāng)前第49頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣關(guān)閉不全病因及病理解剖主動脈環(huán)擴(kuò)張癥：特征為主動脈瓣葉基本正常，主動脈竇管交界和主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大，引起主動脈瓣對合不良，導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全?？梢娪隈R凡綜合征，升主動脈瘤，升主動脈夾層等

當(dāng)前第50頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣關(guān)閉不全病因及病理解剖先天性心臟病并發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全：高位室間隔缺損或膜部大室缺引起主動脈瓣脫垂，主動脈竇瘤破裂伴有相應(yīng)瓣葉脫垂創(chuàng)傷性，醫(yī)源性，粘液退行性變，強(qiáng)直性脊柱炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。當(dāng)前第51頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣關(guān)閉不全病理生理：（慢性主動脈瓣關(guān)閉不全）左心室代償期：左心室代償性肥厚，擴(kuò)大左心室失代償期：長期左心室肥厚和擴(kuò)大可逐漸導(dǎo)致心肌間質(zhì)纖維化，心肌相對性缺血等損害，引起左心室功能減退。全心力衰竭期：左心房和肺靜脈壓升高，最終導(dǎo)致肺動脈壓升高，右心室功能也由代償期走向失代償期，出現(xiàn)右心衰竭當(dāng)前第52頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣關(guān)閉不全病理生理急性主動脈瓣關(guān)閉不全：急性主動脈瓣關(guān)閉不全起病急，沒有充足的時(shí)間允許左心室肥厚和擴(kuò)張，發(fā)揮慢性主動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)左心室的代償作用機(jī)制。正常左室無法容納如此驟增的返流血量，出現(xiàn)左心室舒張期壓力迅速升高，導(dǎo)致左房壓和肺靜脈壓迅速升高，可產(chǎn)生急性左心衰

當(dāng)前第53頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：癥狀：代償期無癥狀，失代償期可逐漸出現(xiàn)體力活動后乏力或勞累性呼吸困難。急性主動脈瓣關(guān)閉不全的主要癥狀是急性左心衰和肺水腫當(dāng)前第54頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：體征：心尖向左下移位，聽診在胸骨左緣2-4肋間有舒張期嘆息樣雜音，呈高調(diào)，向心尖部傳導(dǎo)，多為舒張?jiān)缰衅陔s音。嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全者，在心尖部可聞及舒張中晚期滾筒樣雜音，為Austin-Flint雜音。周圍體征可有舒張壓降低，水沖脈，毛細(xì)血管搏動征等。急性主動脈瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生肺水腫時(shí)可聞及濕羅音當(dāng)前第55頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：輔助檢查：心電圖：表現(xiàn)為左心室肥厚伴勞損。胸部X線檢查：心影向左下擴(kuò)大，呈靴形心。超聲心動圖：可以明確有無主動脈瓣關(guān)閉不全及其嚴(yán)重程度，鑒別主動瓣關(guān)閉不全的病因，明確左心室腔大小和左心室收縮功能等參數(shù)。心導(dǎo)管：單純性主動脈瓣關(guān)閉不全無需該檢查，當(dāng)疑有合并癥時(shí)有必要。

當(dāng)前第56頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣關(guān)閉不全鑒別診斷：佛氏竇瘤破裂，動脈導(dǎo)管未閉，主肺間隔窗缺損，主動脈左室異常通道當(dāng)前第57頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療手術(shù)指征：急性主動脈瓣關(guān)閉不全一旦有明顯的左心衰竭表現(xiàn)應(yīng)在明確診斷后盡早或急診手術(shù)。無心衰癥狀的藥物治療可控制。SBE患者如出現(xiàn)心衰，即使感染未能得到控制，也應(yīng)限期或急診手術(shù)。慢性主動脈瓣關(guān)閉不全一旦出現(xiàn)癥狀就是手術(shù)的絕對指征，此時(shí)左心室功能減退處于可逆階段。無癥狀的慢性主動脈瓣關(guān)閉不全，靜息時(shí)超聲檢查主動脈瓣達(dá)到中度關(guān)閉不全，左室舒張末期直徑大于56mm，收縮末期直徑大于35mm，需手術(shù)治療當(dāng)前第58頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備：慢性主動脈瓣關(guān)閉不全有心絞痛者給予擴(kuò)血管治療，心功能III級以上，則予以強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管治療。特別注意維持水電解質(zhì)平衡。低鉀及低鎂容易促使病人發(fā)生嚴(yán)重的室性心律失常。注意有無合并冠心病及二尖瓣病變。急性主動脈瓣關(guān)閉不全以控制心衰和肺水腫為主。感染性心內(nèi)膜炎患者還應(yīng)積極控制感染

當(dāng)前第59頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療主動脈瓣置換術(shù)：適用于風(fēng)濕性主動脈瓣病變，感染性心內(nèi)膜炎，創(chuàng)傷性主動脈瓣病變，先天性二葉主動脈瓣，以及主動脈環(huán)擴(kuò)張癥。手術(shù)方式中切口，常規(guī)體外循環(huán)，心肌保護(hù)與主動脈瓣狹窄類似。主動脈切口因手術(shù)方式不同而異，多用橫切口或斜切口；主動脈瓣暴露方式及切除病變瓣膜順序及人工瓣膜置入方式同主動脈瓣狹窄。當(dāng)前第60頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療主動脈瓣置換術(shù)：感染性心內(nèi)膜炎所致的主動脈瓣關(guān)閉不全，在切瓣膜時(shí)應(yīng)首先剪除容易脫落的贅生物，而后切除瓣葉，徹底清除膿腫或壞死組織，遺留的缺損可用自體心包修補(bǔ)。對于主動脈根部細(xì)小者，可選用無支架生物瓣或同種主動脈瓣，或行主動脈根部加寬術(shù)。當(dāng)前第61頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療主動脈瓣關(guān)閉不全成形術(shù)：脫垂瓣葉折疊懸吊術(shù)，脫垂瓣葉V形切除縫合術(shù)，主動脈瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)，瓣葉修補(bǔ)成形術(shù)（心包擴(kuò)大），自體心包重建術(shù)瓣緣成形交界成形當(dāng)前第62頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)瓣尖切薄

將瓣尖增厚的小垂切薄瓣緣重塑

用Gore-tex線重塑瓣緣瓣緣加寬

用處理后的心包增加瓣膜面積瓣緣成形:當(dāng)前第63頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)6-0Gore-Tex線重塑脫垂的瓣葉緣當(dāng)前第64頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)三角形切除脫垂的瓣葉，增加瓣葉緣的對合，適當(dāng)保留瓣葉面積更有利于瓣葉的對合。當(dāng)前第65頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)脫垂瓣葉折疊懸吊術(shù)當(dāng)前第66頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)將大范圍增厚的瓣葉修薄，使其能有效打開和關(guān)閉。用自體心包將瓣葉缺損或穿孔進(jìn)行修補(bǔ)，或?qū)Π耆~面積不足部分進(jìn)行擴(kuò)大修補(bǔ)。瓣葉修補(bǔ)成形：當(dāng)前第67頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)用特殊處理過的自體心包重建一個(gè)或多個(gè)（整個(gè)）瓣葉自體心包瓣葉重建：當(dāng)前第68頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)用心包補(bǔ)片修補(bǔ)SBE瓣葉穿孔當(dāng)前第69頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)交界切開針對主動脈瓣狹窄交界重建修復(fù)或縫合交界

起到重塑交界或縮小

瓣環(huán)的作用

交界成形：當(dāng)前第70頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)瓣葉交界處成形，根據(jù)瓣環(huán)大小的不同，在瓣葉連接三角不同高度帶墊片修補(bǔ)。當(dāng)前第71頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣環(huán)成形當(dāng)前第72頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)

當(dāng)前第73頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)二葉畸形成形手術(shù)

當(dāng)前第74頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)二葉式主動脈瓣瓣葉的成形方法：A將不完全性的二葉式主動脈瓣葉完全二瓣化。B三角形切除或真性折疊瓣葉脫垂的瓣葉或多余的組織。C修補(bǔ)游離緣，增加瓣葉緣的對合度。D自體心包修補(bǔ)不夠的瓣葉。小心的修剪增厚的瓣葉游離緣。用7-0普理靈縫線連續(xù)縫加強(qiáng)瓣葉游離緣，當(dāng)前第75頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)二葉式主動脈瓣瓣葉連接處成形方法：A.帶墊片u字修復(fù)瓣葉連接處分離。B.瓣葉連接處高度不一致的修補(bǔ)方法。C.帶墊片修補(bǔ)分離的瓣葉連接處并在連接處水平折疊主動脈壁D.在瓣葉聯(lián)合處不同的高度修補(bǔ)，以增加瓣葉對合度當(dāng)前第76頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣關(guān)閉不全術(shù)中特殊情況處理主動脈插管：對升主動脈異常擴(kuò)張，可預(yù)先做股動脈或腋動脈插管。主動脈壁薄的患者也可用雙層荷包縫和，如出現(xiàn)縫線撕裂大出血，應(yīng)局部手指壓迫，迅速做股動脈插管建立體外循環(huán)其余手術(shù)中情況處理見主動脈瓣狹窄

當(dāng)前第77頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣關(guān)閉不全術(shù)后處理左心室功能輔助：對左心室收縮功能輕-中度降低者，可以選擇多巴胺或多巴酚丁胺，或聯(lián)合應(yīng)用米力農(nóng)或氨力農(nóng)等持續(xù)靜滴。如果仍有低心排者，可聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素。藥物治療效果不佳者，及時(shí)考慮應(yīng)用主動脈內(nèi)氣囊反搏。

當(dāng)前第78頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣關(guān)閉不全術(shù)后處理控制高血壓：對左心室功能較好，糾治主動脈瓣返流滿意的病人術(shù)后容易產(chǎn)生高血壓，術(shù)后早期一般選用硝普鈉或硝酸甘油持續(xù)靜滴，必要時(shí)也可應(yīng)用鈣離子拮抗劑，控制收縮壓在90-130mmHg。術(shù)后24或48小時(shí)后，口服擴(kuò)血管藥物。出院時(shí)可予以ACEI益于左心室重構(gòu)的恢復(fù)其余術(shù)后處理見主動脈瓣狹窄處理

當(dāng)前第79頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣關(guān)閉不全預(yù)后影響術(shù)后早期死亡的主要原因有急性心內(nèi)膜炎，巨大左心室和左心室功能降低，也即左心室收縮末期直徑≥55mm，舒張末期直徑≥75mm，左心室EF小于50％，F(xiàn)S小于25％。高齡，同期CABG，再次手術(shù)，術(shù)前腎功能不全等術(shù)后死亡率也有較明顯的升高。影響主動脈瓣關(guān)閉不全術(shù)后晚期療效的最主要因素仍是左心室腔大小和左心室功能，也即術(shù)前已有左心室功能不可逆性損害者，預(yù)后差。晚期死亡的主要原因?yàn)樾牧λソ?，室性心律失常，抗凝相關(guān)的出血，人造瓣膜后心內(nèi)膜炎當(dāng)前第80頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣與根部病變主動脈根部界定為升主動脈近端與左室流出道之間的管道，其下部2／3為室間隔肌部組成；1／3為主動脈瓣與二尖瓣之間的纖維組織，上部為竇管聯(lián)合部當(dāng)前第81頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣與根部病變病因和病理解剖

主動脈瓣環(huán)擴(kuò)張癥：病理特征是受累的主動脈壁發(fā)生囊性中層退行性變，引起主動脈近端和主動脈瓣環(huán)特發(fā)性擴(kuò)張。隨著主動脈根部擴(kuò)大與瓣環(huán)擴(kuò)張，主動脈瓣葉伸長和交界移位，導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全

當(dāng)前第82頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣與根部病變病因和病理解剖馬方綜合征：最近發(fā)現(xiàn)是由于肌原纖維蛋白的一個(gè)基因突變所致。由于基因突變引起主動脈壁彈性蛋白含量減少，以及彈性蛋白組織結(jié)構(gòu)缺乏，中層彈力纖維分離與斷裂，隨著時(shí)間的推移，升主動脈呈進(jìn)行性擴(kuò)張，或引起急性夾層分離，最終導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全當(dāng)前第83頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣與根部病變病因和病理解剖中層退行性變：主要是彈力纖維與平滑肌細(xì)胞受累，隨著年齡的增長而加重，囊性中層退行性變是其病理特征主動脈根部心內(nèi)膜炎：主動脈瓣膜的炎性感染，侵犯周圍組織可引起主動脈根部膿腫。如果是人造瓣膜心內(nèi)膜炎，發(fā)生瓣周漏致使感染擴(kuò)散，引起瓣周或主動脈根部膿腫

當(dāng)前第84頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣與根部病變病因和病理解剖升主動脈夾層分離：主要表現(xiàn)為中層膠原及彈性蛋白變性的中層退行性變及內(nèi)膜粥樣硬化撕裂。夾層分離可使主動脈根部擴(kuò)張，瓣化擴(kuò)大，瓣葉在舒張期不能完全對和；在非對稱性夾層分離的病人，夾層血腫壓迫其下的瓣葉下緣，使瓣膜關(guān)閉不全

當(dāng)前第85頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣與根部病變病理生理主動脈根部與升主動脈不是被動的血液通道，而是主動參與心血管功能。正常的主動脈根部是一個(gè)彈性的可膨脹性的結(jié)構(gòu)，竇部血流的特征是促進(jìn)主動脈瓣的關(guān)閉，在舒張期維持血液的前向流動當(dāng)前第86頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣與根部病變病理生理動脈壁硬化：大血管緩沖心臟的跳動，使心臟的搏出處于穩(wěn)定狀態(tài)。在收縮期，主動脈壁擴(kuò)張以適應(yīng)左室的排血量；在舒張期，主動脈壁彈性回縮，維持前向血流。動脈硬化與內(nèi)源性彈力蛋白的改變有關(guān)，彈性蛋白與膠原的比例降低，管壁硬度增加。動脈壁硬度增加，這種緩沖功能受損，引起收縮壓升高當(dāng)前第87頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣與根部病變病理生理主動脈根部擴(kuò)張：主動脈擴(kuò)張是夾層分離的先兆。夾層分離的主要原因是管壁脆弱與壓力增加。高血壓病人雖然內(nèi)膜支撐力正常，但由于壁張力顯著增加，主動脈的直徑顯著增大，也可發(fā)生夾層分離。馬凡綜合征病人，因主動脈壁薄弱，雖然血壓正常，但由于主動脈半徑增加而壁張力也增加，管腔進(jìn)一步擴(kuò)張，引起內(nèi)膜的破裂與分離

當(dāng)前第88頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣與根部病變臨床特點(diǎn)與診斷升主動脈瘤合并主動脈瓣關(guān)閉不全的病人，部分病人可無癥狀，較重者有胸悶，胸痛癥狀。脈壓增寬，主動脈區(qū)可聞及舒張期雜音，胸部X線檢查顯示縱隔中部陰影增寬，增強(qiáng)CT掃描對升主動脈瘤的定位和測量非常準(zhǔn)確。急性主動脈根部夾層分離引起的主動脈瓣關(guān)閉不全，常見的癥狀是胸部劇痛，可引起急性左心衰竭，暈厥或腦血管意外。MRI和TEE是較靈敏的檢查方法。當(dāng)前第89頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣與根部病變臨床特點(diǎn)與診斷瓣膜心內(nèi)膜炎的病人，臨床表現(xiàn)呈急性過程，除升主動脈根部心內(nèi)膜炎，特別是術(shù)后早期急性人造持續(xù)發(fā)熱外，病人出現(xiàn)明顯的心功能障礙。超聲心動圖可明確。

當(dāng)前第90頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣與根部病變的外科治療1968年，Bentall報(bào)告了應(yīng)用帶瓣人造血管施行主動脈根部與瓣膜置換術(shù)，把冠狀動脈開口移植于相應(yīng)的復(fù)合人造血管上，重建冠狀動脈血流，治療主動脈瓣環(huán)擴(kuò)張癥以來，這種技術(shù)很快獲得推廣，并成為治療主動脈根部病變的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法。但由于初期應(yīng)用的血管代用品不夠精制，長時(shí)間的體外循環(huán)對血小板與凝血機(jī)制的損害，手術(shù)出血仍為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥當(dāng)前第91頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣與根部病變的外科治療應(yīng)用遺留的主動脈瘤壁包繞人造血管可達(dá)到止血的目的，但可引起冠狀動脈受壓移位，發(fā)生冠狀動脈供血障礙與假性動脈瘤形成，因此，Cooley把殘留動脈壁縫合成囊腔與右房建立臨時(shí)的吻合管道，以引流積血至右心房內(nèi)。此外，Cabrol采用另置人造血管與兩個(gè)冠狀動脈開口作端端吻合，以減少Bentall手術(shù)冠狀動脈張力較大和吻合口出血的危險(xiǎn)

當(dāng)前第92頁\共有111頁\編于星期三\19點(diǎn)主動脈瓣與根部病變的外科治療由于對主動脈根部的解剖生理研究，根據(jù)主動脈根部的病理改變，以及主動脈瓣病變的程度，設(shè)計(jì)了一些符合生理的手術(shù)方法。1992年，Davis等對主動脈根部病變實(shí)行了保留主動脈瓣手術(shù)，Morishita等施行主動脈根部重建術(shù)，進(jìn)一步推動了主動脈根部外科治療的發(fā)展當(dāng)前第93頁\共有11