以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的靜脈輸液實(shí)踐指南INS指南解讀

以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的靜脈輸液實(shí)踐指南——

2016年美國輸液護(hù)理指南中文版解讀當(dāng)前第1頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)

INS

成立于1973年

INS

是輸液治療領(lǐng)域的全球權(quán)威機(jī)構(gòu)，致力于建立超出公眾期望的最高輸液護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

INS

的使命：– 發(fā)展及傳播輸液治療標(biāo)準(zhǔn)化操作– 提供專業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)與高質(zhì)量的教育培訓(xùn)– 通過循證實(shí)踐及研究推進(jìn)專業(yè)發(fā)展– 支持專業(yè)認(rèn)證– 為公眾服務(wù)INS美國輸液護(hù)理學(xué)會(huì)

簡介InfusionNurses

Society當(dāng)前第2頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)1980,1990,1998,2000,2006,2011,

2016隨著輸液護(hù)理的科學(xué)和研究的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，臨床實(shí)踐因不斷進(jìn)行的研究而不斷發(fā)展，而《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》為我們提供一個(gè)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的框架，且具有重要循證意義32016

INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》概述InfusionTherapyStandardsof

Practice當(dāng)前第3頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)42016INS年會(huì)&

INS新指南中國行2016INSAnnualMeeting&INSSOP

Roadshow

2016INS年會(huì)(2016/5/13-5/19

)主題為“學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)、分享”的美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)2016年會(huì)及行業(yè)展覽會(huì)在美國佛羅里達(dá)州勞德代爾堡舉行，會(huì)議包含80多個(gè)衛(wèi)星會(huì)，100多家展商，1000多名護(hù)理人員。與此同時(shí)，2016

INS指南也被隆重推出

2016INS新指南中國行(2016/5/28-6/6

)當(dāng)前第4頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)5

2016INS

指南的循證實(shí)踐意義Evidence-basedPractice

(EBP)—

增加循證實(shí)踐重要性的認(rèn)知—

支持臨床決策的證據(jù)從何而來？傳統(tǒng)定義— 使用目前的證據(jù)— 我們一直做的，往往不建議持續(xù)采用的— 需消除不必要的傳統(tǒng)的實(shí)踐方法2016

INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》概述InfusionTherapyStandardsof

Practice當(dāng)前第5頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)6InstituteofMedicine,

20072016

INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》概述InfusionTherapyStandardsof

Practice

2016INS

指南的循證實(shí)踐意義Evidence-basedPractice

(EBP)— INS號(hào)召臨床工作人員把研究結(jié)果運(yùn)用到實(shí)踐中，并且結(jié)合已有的證據(jù)和研究結(jié)果(SOP,2016)加以運(yùn)用— 花費(fèi)了17年的時(shí)間將研究轉(zhuǎn)化為實(shí)踐EBP意味著…”決定可以塑造健康和健康護(hù)理….將會(huì)建立在可依賴可信任的證據(jù)基礎(chǔ)上，將會(huì)滿足每個(gè)個(gè)體差異化的病人需求，并且支持加強(qiáng)臨床有效性的新真知灼見的產(chǎn)生?！碑?dāng)前第6頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)2016年最新修訂版本（第七版）以循證為基礎(chǔ)，更新輸液理念更具實(shí)際操作指導(dǎo)意義以最新臨床研究為依據(jù)的操作指南2016

INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》InfusionTherapyStandardsof

Practice當(dāng)前第7頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)《輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》更名為《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》靜脈輸液治療并不是僅和醫(yī)務(wù)人員中的某一群體有關(guān)，而是參與到治療實(shí)踐中的每個(gè)臨床醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。——即不僅僅是護(hù)理人員的工作和責(zé)任，藥劑師，醫(yī)生等都有責(zé)任。【2016版】標(biāo)準(zhǔn)3.

實(shí)踐范圍在組織政策中明確規(guī)定參與輸液治療給藥的各類臨床工作者的角色、責(zé)任醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)之間合作主要適用于護(hù)士（注冊護(hù)士，實(shí)習(xí)護(hù)士/職業(yè)護(hù)士，高級(jí)護(hù)士）無執(zhí)照的輔助護(hù)理人員，放射科/呼吸治療技師/技術(shù)人員、治療人員，醫(yī)護(hù)人員【2011版】標(biāo)準(zhǔn)5.

實(shí)踐范圍主要適用于護(hù)士（注冊護(hù)士，實(shí)習(xí)護(hù)士/職業(yè)護(hù)士，高級(jí)護(hù)士）無執(zhí)照的輔助護(hù)理人員2016

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Practice當(dāng)前第8頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)穿刺人員的變化任何人專業(yè)人員當(dāng)前第9頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)2016

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Practice

2016INS

指南介紹

2016年出版，每5年修訂一次

總共64條標(biāo)準(zhǔn)，分為9個(gè)部分

標(biāo)準(zhǔn)的解釋o

方法學(xué)o

證據(jù)等級(jí)o

實(shí)施細(xì)則推薦

附錄o

靜療小組定義o

新的插圖o

擴(kuò)展的專業(yè)詞匯當(dāng)前第10頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)11

比較2011和2016版指南

新增/更新/刪除的指南

可以在INS網(wǎng)站的學(xué)習(xí)中心中獲取2011版與2016版INS

指南對(duì)比文件2016

INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》概述InfusionTherapyStandardsof

Practice當(dāng)前第11頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)目 標(biāo)? 認(rèn)識(shí)最新標(biāo)準(zhǔn)以及所做的變化2016INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》更新解讀InfusionTherapyStandardsof

Practice當(dāng)前第12頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)13標(biāo)準(zhǔn)1.

患者護(hù)理

可適用于所有血管通路裝置置入，維護(hù)或?qū)嵤┹斠褐委煹膱鏊?/p>

實(shí)踐是基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度，程序以及書面方案

關(guān)注患者的安全和護(hù)理質(zhì)量當(dāng)前第13頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)? 新生兒和兒童患者應(yīng)考慮：識(shí)別生理特性對(duì)及其藥物和營養(yǎng)選擇的影響；輸液裝置的選擇（如不含鄰苯二甲酸二（2-乙基）己酯[DEHP]）；考慮到年齡、身高、體重或體表面積對(duì)給藥劑量和總量的限制；藥理學(xué)作用、藥物相互作用、副作用和不良反應(yīng)；參數(shù)監(jiān)測；以及患者對(duì)輸液治療的反應(yīng)。2,8-12（V）標(biāo)準(zhǔn)42.給藥裝置的更換實(shí)施細(xì)則

IV.胃腸外營養(yǎng)C.脂肪性乳劑溶液，如靜脈脂肪性乳劑或全營養(yǎng)混合液，應(yīng)該使用不含鄰苯二甲酸二（2-乙基）己酯（DEHP）的給藥裝置。DEHP有親脂性，可萃取到脂溶液中，常用于聚氯乙烯給藥裝置和容器。DEHP有一定毒性，有研究表明脂溶液中DEHP含量過高會(huì)產(chǎn)生危害，尤其是對(duì)于新生兒、兒童和長期需要家庭護(hù)理的患者。11,13（III）標(biāo)準(zhǔn)2.

?？苹颊呷后w當(dāng)前第14頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)15新增標(biāo)準(zhǔn)

適用于滿足患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求的服務(wù)

血管通路裝置的置入和維護(hù)交由專人/專業(yè)團(tuán)隊(duì)(I)

為了擴(kuò)展并提升證據(jù)等級(jí)，還需要更多的研究標(biāo)準(zhǔn)4.

靜療輸液團(tuán)隊(duì)當(dāng)前第15頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)18.

危險(xiǎn)廢棄物和銳器物的安全標(biāo)準(zhǔn)：所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)按照職業(yè)安全與健康管理局的血源性病原體預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)制定暴露控制方案

使用安全設(shè)計(jì)裝置預(yù)防針刺傷（法規(guī)）

使用自動(dòng)激活安全設(shè)計(jì)裝置預(yù)防

臨床工作者參與手衛(wèi)生產(chǎn)品的評(píng)價(jià)

不可把皂液加到未滿的皂液瓶中

應(yīng)該教會(huì)患者手衛(wèi)生方法

告訴患者/看護(hù)著/代理人進(jìn)行手衛(wèi)生的時(shí)間和方法當(dāng)前第16頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)26.血管通路裝置選擇

選擇合適的血管通路裝置來滿足患者的靜脈條件o

治療方案o

治療時(shí)間o

血管條件o

年齡，伴隨疾病，輸液治療史，血管通路裝置位置偏好o

管理輸液設(shè)備的能力和資源

選擇導(dǎo)管內(nèi)腔數(shù)量最少，對(duì)患者創(chuàng)傷最小，外徑最小的導(dǎo)管當(dāng)前第17頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)

大多數(shù)輸液治療應(yīng)考慮使用20-24G的導(dǎo)管

對(duì)于新生兒、兒童患者及老人考慮使用22-24G導(dǎo)管，以使穿刺傷害降至最低

對(duì)于兒童患者—

選用最可能在規(guī)定的全程治療中都保留的靜脈位置，考慮手部、前臂及肘窩以下的部位的靜脈，避免失敗率較高的肘前區(qū)域—

對(duì)于嬰幼兒可考慮頭皮靜脈，如果尚未學(xué)會(huì)走路，也可用腳部靜脈標(biāo)準(zhǔn)26.血管通路裝置選擇當(dāng)前第18頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)更多的證據(jù)*資料來源：AmericanJournalofEmergencyMedicine(2012)

30,712-716當(dāng)前第19頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)

首要目標(biāo)：選擇傷害最小的血管通路裝置，在最可能達(dá)到治療目標(biāo)的情況下，盡可能少地更換和降低并發(fā)癥發(fā)生率o

復(fù)雜的決策o

需要評(píng)判性思維和分析o

不能僅局限于單一因素，比如藥物或發(fā)皰劑的類別或刺激性藥物o

影響臨床預(yù)后，患者滿意度血管通路裝置計(jì)劃向制度和流程指南轉(zhuǎn)變當(dāng)前第20頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)26.

血管通路裝置計(jì)劃：外周靜脈短導(dǎo)管/中等長度導(dǎo)管

考慮輸注液體的特性，可用的穿刺部位，對(duì)外周靜脈血管的保護(hù)（IV）

頭皮鋼針只可用于單劑量給藥，不可留置（IV）—

外周靜脈短導(dǎo)管：少于6天—中長度導(dǎo)管：1-4周

治療時(shí)間（IV）—對(duì)靜脈穿刺困難的患者使用血管可視化技術(shù)來提高成功率—避免連續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營養(yǎng)，滲透濃度＞900mOsm/L

的液體—避免使用中等長度導(dǎo)管：血栓病史，血液高凝，需要保護(hù)血管當(dāng)前第21頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)血管通路裝置的選擇和置入藥品名稱滲透濃度

mOsm/LpH樂凡命（復(fù)方氨基酸18AA-II）810mOsm/kg(8.5%)5.6安平（復(fù)方氨基酸20AA）875

mOsm/L未注復(fù)方氨基酸注射液15AA未注未注復(fù)方氨基酸注射液9AA未注未注愛咪特（小兒復(fù)方氨基酸18AA-I）619

mOsm/L5.5-7.0力太（丙氨酰谷氨酰胺注射液）921

mOsmol/l（不可直接輸注）5.4-

6.0英脫利匹特(脂肪乳注射液C14-24)350mOsm/kg(20%)；310mOsm/kg(30%)8力能(中長鏈脂肪乳C6-24)272mOsm/kg(10%)；273mOsm/kg(20%)6.5-8.8力保肪寧(中長鏈脂肪乳C8-24)380

mOsm/L6.5-8.5尤文(ω-3魚油脂肪乳)273

mOsm/L7.5-8.7滲透壓大于900mOsm/L不可使用外周靜脈（INS

2016）（INS2011600mOsm/L

）當(dāng)前第22頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)

建立一個(gè)中心血管通路裝置應(yīng)用指征的循證列表(IV)

識(shí)別經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)— 靜脈血栓— 外周中心導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率近似于其他非隧道式導(dǎo)管— 對(duì)于癌癥患者或危重癥患者，由于經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管有靜脈血栓和感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用標(biāo)準(zhǔn)26.

血管通路裝置計(jì)劃：外周靜脈短導(dǎo)管/中等長度導(dǎo)管當(dāng)前第23頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)外周靜脈置管首選穿刺部位變化從末梢到近端INS標(biāo)準(zhǔn)33：應(yīng)在上肢的末梢區(qū)域按常規(guī)開始部位選擇，后續(xù)插管應(yīng)接近以前的插管部位首選前臂前 臂INS標(biāo)準(zhǔn)27：在前臂部位可以增加留置時(shí)間，減少留置期間疼痛，有助于護(hù)理，并防止意外脫落和血栓當(dāng)前第24頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)27.穿刺部位的選擇

外周靜脈短導(dǎo)管– 選擇最可能完成全程治療的穿刺部位(IV)? 在前臂部位可以增加留置時(shí)間，減少留置期間的疼痛，有助于自我護(hù)理，并防止意外脫落和栓塞? 不要使用下肢靜脈，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致組織損傷，血栓性靜脈炎和潰瘍(IV)– 對(duì)血管穿刺困難和/或靜脈穿刺嘗試失敗后的成人和患兒使用超聲技術(shù)(I)當(dāng)前第25頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)33：穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管置入

進(jìn)行皮膚消毒時(shí)首選含量大于0.5%氯已定乙醇溶液作為皮膚消毒劑(I)

在外周靜脈短導(dǎo)管置入時(shí)保持無菌操作–使用一副新的非無菌手套并結(jié)合“無接觸技術(shù)”進(jìn)行置管；皮膚消毒后不接觸穿刺部位(V)–注意無菌操作以及無菌手套的使用；在使用或不使用手套和血流感染發(fā)生率之間缺乏證明其相關(guān)性的證據(jù)，但是更長的留置時(shí)間會(huì)帶來一定風(fēng)險(xiǎn)（V，委員會(huì)共識(shí)）當(dāng)前第26頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)穿刺前皮膚準(zhǔn)備

穿刺前皮膚消毒- 使用含量大于0.5%的氯已定、碘伏- 對(duì)于早產(chǎn)兒、體重低及出生不足14天的新生兒，謹(jǐn)慎使用，因其對(duì)皮膚有化學(xué)性灼傷- 應(yīng)該避免使用碘酊，因其對(duì)新生兒的甲狀腺有潛在的毒害作用當(dāng)前第27頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)

每名臨床工作者用短導(dǎo)管進(jìn)行外周靜脈穿刺時(shí)，嘗試次數(shù)不超過2次，限制嘗試總次數(shù)不超過4次(IV)–穿刺困難的患者需對(duì)其血管通路裝置需求進(jìn)行評(píng)估，并通過與健康護(hù)理團(tuán)隊(duì)的合作商討最佳的方案

用中等長度導(dǎo)管穿刺時(shí)考慮使用最大限度的無菌隔離預(yù)防措施

(IV)標(biāo)準(zhǔn)33：穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管置入當(dāng)前第28頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)外周靜脈置管風(fēng)險(xiǎn)因素從穿刺開始就預(yù)防外周靜脈置管失敗*資料來源：InfectioncontrolandhospitalepidemiologyJanuary2014.VOL.35.

NO.1當(dāng)前第29頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)文獻(xiàn)回顧臨床試驗(yàn)：入組3283患者， 置入5907個(gè)外周靜脈導(dǎo)管根據(jù)臨床指征更換對(duì)比常規(guī)更換靜脈炎無差別（兩組均為7%）CRBSI無差別（其中一組有1患者）故障率無差別（兩組均為40%）降低醫(yī)療成本、患者不適感及感染風(fēng)險(xiǎn)*資料來源：TheLancet

2012;380:1066-1074當(dāng)前第30頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)文獻(xiàn)回顧外周靜脈失敗率34%導(dǎo)管堵塞25.6%意外拔管6.4%靜脈炎4.6%40%患者在治療過程中至少有一次外周穿刺失敗*資料來源：InfectioncontrolandhospitalepidemiologyJanuary2014.VOL.35.

NO.1當(dāng)前第31頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)穿刺點(diǎn)觀察推薦

可視化評(píng)估，觸診和患者主訴

沒有發(fā)皰劑和刺激性藥物輸注至少每4小時(shí)

每人/每2小時(shí)-重癥患者-感覺/認(rèn)知能力缺失患者-解剖位置高風(fēng)險(xiǎn)患者

新生兒和兒童每小時(shí)評(píng)估

如果輸注發(fā)皰劑至少每小時(shí)或更高評(píng)估

評(píng)估敷貼下方的皮膚，注意預(yù)防醫(yī)用粘合劑相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)當(dāng)前第32頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)外周靜脈置管失敗引起的經(jīng)濟(jì)損失

失敗影響40%的患者

穿刺需要花費(fèi)70澳元

失敗每年耗費(fèi)4.62億澳元如果外周靜脈穿刺失敗降低10%失敗率降到30%，每年可以節(jié)省1.155億澳元改善外周靜脈失敗率是通向有效醫(yī)療保障體系所缺少的環(huán)節(jié)當(dāng)前第33頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)34.

無針輸液接頭

目的是通過去除針頭和間歇性輸液時(shí)預(yù)防針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)

由于操作人員的手及環(huán)境對(duì)固體無菌端帽的污染，可使用預(yù)連接無針輸液接頭的三通或連接管替代。根據(jù)臨床指征盡快更換帶無針輸液接頭的三通

在血管通路裝置導(dǎo)管座和持續(xù)性輸液的給藥裝置之間是否需要留置無針輸液接頭尚不確定

在每次血管通路裝置連接之前用70%酒精、碘伏或含量大于0.5%的氯己定酒精溶液，采用機(jī)械方法用力擦拭無針輸液接頭

消毒擦拭時(shí)間根據(jù)無針接頭的設(shè)計(jì)和消毒劑性能(II)

5-60秒

需要更多的研究支持

需給臨床護(hù)士做培訓(xùn)，告知消毒時(shí)間界定的原因

需評(píng)估消毒劑種類，皮膚狀況，輸液裝置類型等當(dāng)前第34頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)

含消毒劑的被動(dòng)式消毒帽可減少內(nèi)腔微生物污染，降低中心靜脈相關(guān)血流感染—

在外周靜脈導(dǎo)管上使用消毒帽證據(jù)有限，但應(yīng)考慮使用

一次性使用物品(II)—

一旦移除就應(yīng)該立即丟棄

消毒物品在病床旁可方便使用(V)

委員會(huì)共識(shí)：取下消毒帽后，可能會(huì)多次進(jìn)入血管通路裝置（如連接導(dǎo)管沖洗器，給藥裝置），在每次連接前均需進(jìn)行額外消毒—

由于缺少研究，對(duì)隨后連接中無針輸液接頭的擦拭時(shí)間、技術(shù)和消毒試劑尚不清楚—

可在每次進(jìn)入血管通路裝置前，用力擦拭5-15秒標(biāo)準(zhǔn)34.

無針輸液接頭當(dāng)前第35頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)

附加裝置應(yīng)該是螺口連接或一體化設(shè)計(jì)—

保證安全連接—

減少操作—

最小化脫落風(fēng)險(xiǎn)—

如果遇到有血液或藥液殘留時(shí)應(yīng)可以隨時(shí)更換

臨床指征(V)—

增加長度—

增加過濾裝置—

加強(qiáng)輸液系統(tǒng)功能（例如連接延長管來減少短導(dǎo)管裝置移動(dòng)/脫出）標(biāo)準(zhǔn)36.

附加裝置當(dāng)前第36頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)

任何可能的時(shí)候都應(yīng)該限制附加裝置的使用– 減少導(dǎo)管操作次數(shù)– 意外脫落或連接錯(cuò)誤– 降低成本(IV)

更換附加裝置– 新的血管通路裝置置入– 每次更換給藥裝置時(shí)– 產(chǎn)品完整性遭破壞(V)標(biāo)準(zhǔn)36.

附加裝置當(dāng)前第37頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)電鏡下濾器結(jié)構(gòu)當(dāng)前第38頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)電鏡下看到霉菌當(dāng)前第39頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)電鏡下看到雜質(zhì)當(dāng)前第40頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)

固定方法– 不影響對(duì)穿刺部位的評(píng)估– 不影響血液循環(huán)或既定藥物治療

考慮通過固定裝置

(IV)

避免使用膠布或縫線(II)– 膠布：有可能會(huì)被污染– 縫線：增加導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)，針刺傷

不要依賴血管通路裝置敷料的固定作用（例如：標(biāo)準(zhǔn)無邊緣透明半透膜敷料或者紗布和膠布敷料）；沒有足夠證據(jù)說明其作為固定裝置時(shí)的利益標(biāo)準(zhǔn)37.

血管通路裝置的固定當(dāng)前第41頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)

不要使用卷繃帶– 固定不穩(wěn)定– 掩蓋并發(fā)癥的指征和癥狀– 破壞血液循環(huán)或輸液速度

了解以膠粘劑為基質(zhì)的固定裝置導(dǎo)致醫(yī)用粘合劑相關(guān)性皮膚損傷（MARSI）的風(fēng)險(xiǎn)(I)– 更換裝置時(shí)對(duì)皮膚進(jìn)行檢查– 預(yù)計(jì)由于年齡、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及出現(xiàn)的水腫導(dǎo)致的皮膚損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)– 不應(yīng)該使用復(fù)方安息香酊，因其可增強(qiáng)與皮膚的粘性，從而導(dǎo)致固定裝置拔除時(shí)的皮膚損傷標(biāo)準(zhǔn)37.

血管通路裝置的固定當(dāng)前第42頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)皮膚損傷當(dāng)前第43頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)40.

沖管和封管Flushing

沖管– 將輸液裝置中的液體、藥物、血液和血液制品從血管通路裝置進(jìn)入血液– 用于評(píng)估和保持導(dǎo)管通暢– 防止因溶液/藥物的不相容而出現(xiàn)的沉淀Locking

封管– 把封管液注入血管通路裝置，使血管通路裝置在每次使用之間保持通暢，減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第44頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)40.

沖管和封管

在每次輸液之前，應(yīng)沖洗血管通路裝置（VAD）并抽回血– 以評(píng)估導(dǎo)管功能– 預(yù)防并發(fā)癥

在每次輸液之后，應(yīng)沖洗血管通路裝置，以清除導(dǎo)管內(nèi)腔中輸入的藥物– 減少不相容藥物相互接觸的風(fēng)險(xiǎn)

輸液結(jié)束沖管后應(yīng)對(duì)血管通路裝置進(jìn)行封管– 可以減少內(nèi)腔堵塞和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CR-BSI）的風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第45頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)46腔內(nèi)感染——導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植當(dāng)前第46頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)40.

沖管和封管

使用預(yù)充式?jīng)_洗器

如果必須使用多次劑量藥瓶，則一個(gè)藥瓶只用于一個(gè)患者(V)

不可將靜脈輸注溶液的容器作為沖管液的來源

(IV)當(dāng)前第47頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)

使用正壓沖洗技術(shù)，盡可能減少血液回流至血管通路裝置內(nèi)– 在傳統(tǒng)注射器內(nèi)保留少量（如0.5-1毫升）沖管液，防止注射器引起的血液回流，或可用專用預(yù)防此類回流設(shè)計(jì)的預(yù)充式?jīng)_洗器– 沖管、夾閉和斷開連接的正確的操作順序可預(yù)防斷開連接時(shí)血液回流– 可考慮使用脈沖式?jīng)_管技術(shù)(IV)標(biāo)準(zhǔn)40.

沖管和封管當(dāng)前第48頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)

使用10單位/毫升稀釋肝素液或不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（USP）對(duì)中心血管通路裝置進(jìn)行封管

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明：使用稀釋肝素液和不含防腐劑氯化鈉溶液封管對(duì)非隧道式中心血管通路裝置、經(jīng)外周穿刺的中心血管導(dǎo)管（PICCs）及輸液港進(jìn)行封管的臨床結(jié)果相等由于沒有充分的證據(jù)，無法建議兩種封管液的優(yōu)劣（I）標(biāo)準(zhǔn)40.

沖管和封管當(dāng)前第49頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)41.血管通路裝置（VAD）的評(píng)估、護(hù)理和更換敷料

觀察整套輸液系統(tǒng)，從輸注溶液容器到血管通路裝置的穿刺部位

清晰的輸注液說明– 系統(tǒng)完整性（即滲漏情況，螺口連接安全性）和敷料– 流速準(zhǔn)確度– 輸注液和給藥裝置的有效期當(dāng)前第50頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)

血管通路裝置與皮膚連接部位(V)– 肉眼觀察? 發(fā)紅? 壓痛? 腫脹? 滲出– 觸診及患者主訴?

疼痛? 感覺異常? 麻木? 麻刺感標(biāo)準(zhǔn)41.血管通路裝置（VAD）的評(píng)估、護(hù)理和更換敷料當(dāng)前第51頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)

評(píng)估頻率–

中心血管通路裝置和中等長度導(dǎo)管：至少每天檢查一次(V)–

外周靜脈短導(dǎo)管(V)? 至少每4小時(shí)檢查一次? 對(duì)于危重癥/麻醉后鎮(zhèn)靜患者或有認(rèn)知障礙的患者，應(yīng)每1-2小時(shí)檢查一次? 新生兒/兒童患者應(yīng)每小時(shí)檢查一次? 進(jìn)行發(fā)皰劑藥物輸液時(shí)檢查頻率應(yīng)更高標(biāo)準(zhǔn)41.血管通路裝置（VAD）的評(píng)估、護(hù)理和更換敷料當(dāng)前第52頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)評(píng)估敷料下的皮膚–

預(yù)計(jì)因年齡、關(guān)節(jié)活動(dòng)和水腫導(dǎo)致皮膚損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)–注意醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷（MARSI）風(fēng)險(xiǎn)與以膠粘劑為基質(zhì)的固定裝置（ESDs）的使用有關(guān)委員會(huì)共識(shí)如果敷料受潮、松動(dòng)和/或有明顯受污染，應(yīng)更換外周短導(dǎo)管的敷料，至少每5-7天更換一次標(biāo)準(zhǔn)41.血管通路裝置（VAD）的評(píng)估、護(hù)理和更換敷料當(dāng)前第53頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)

當(dāng)出現(xiàn)未能解決的并發(fā)癥、終止治療或確實(shí)不需要時(shí)，應(yīng)該拔除血管通路裝置

血管通路裝置的拔除不能僅僅依據(jù)留置時(shí)間，因?yàn)槟壳安⑽创_定最佳留置時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)41.血管通路裝置（VAD）的評(píng)估、護(hù)理和更換敷料當(dāng)前第54頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)

若不再屬于護(hù)理計(jì)劃的一部分或已有24小時(shí)或更長時(shí)間未用過，應(yīng)拔除外周靜脈短導(dǎo)管

(IV)

根據(jù)部位評(píng)估結(jié)果和并發(fā)癥的癥狀和體征，判斷臨床上有指征時(shí)，拔除外周靜脈短導(dǎo)管和中等長度導(dǎo)管(I)

及時(shí)拔除中心血管通路裝置(IV)– 由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)每日查房– 使用標(biāo)準(zhǔn)化工具– 由指定的輸液/血管通路護(hù)士進(jìn)行評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)44.

血管通路裝置（VAD）的拔除當(dāng)前第55頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)外周導(dǎo)管拔除的推薦

沒有具體時(shí)間建議

當(dāng)留置外周靜脈導(dǎo)管或中等長度導(dǎo)管的兒童/成人患者有系統(tǒng)性并發(fā)癥（如血流感染），包括但不僅于以下癥狀-不論有無觸診，患者自覺任何程度的疼痛或壓痛-顏色的改變（發(fā)紅或發(fā)白）-皮溫的改變-水腫、硬結(jié)-滲液或膿液-其他，堵管或回血當(dāng)前第56頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)1/5外周靜脈沒有及時(shí)拔管*資料來源：,AustralianHealthReview,

2014,38,345-349當(dāng)前第57頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)預(yù)防失敗措施外周靜脈穿刺-正確位置-正確規(guī)格和程度-正確技術(shù)-專業(yè)人員外周靜脈維護(hù)-有效敷料/固定裝置-

保持通暢措施-持續(xù)感染預(yù)防當(dāng)前第58頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)定期評(píng)估、記錄、行動(dòng)-需要觀察內(nèi)容1、是否有害2、是否有效3、是否需要4、傷口是否有感染5、外周靜脈是否是患者可能感染源靜脈留置期間監(jiān)測當(dāng)前第59頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)臨床實(shí)踐中發(fā)生了什么?我們是否最有效的使用了證據(jù)?我們是否最用心為患者服務(wù)？如果沒有需要改進(jìn)什么？針對(duì)靜脈置管我們應(yīng)考慮問題當(dāng)前第60頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)? 留置時(shí)間vs.

綜合評(píng)估? 接頭消毒時(shí)間? 封管液0-10單位/ml肝素生理鹽水vs.

100單位/ml肝素生理鹽水? 洗必泰＞0.5%vs.

2%? 沖管液預(yù)充式vs.

單劑量、單人次使用2016INS新指南與2014行標(biāo)中共同提到的需與日常質(zhì)控工作結(jié)合和落地執(zhí)行的重點(diǎn)？Q1主要問題及解答當(dāng)前第61頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)主要問題及解答《輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》更名為《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，初衷是什么？有一些證據(jù)分級(jí)上的變化，為什么會(huì)有這些變化？Q2Q3從“護(hù)理”到“治療”，INS希望這本實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)可以不僅應(yīng)用于護(hù)理工作，不僅適用于護(hù)士，更希望可以融入更多的靜療護(hù)理相關(guān)團(tuán)隊(duì)，包括靜療護(hù)士，B超醫(yī)生，放射科，介入科，麻醉科醫(yī)生成立團(tuán)隊(duì)。新指南增加了一級(jí)證據(jù)，納入了職業(yè)防護(hù)法律法規(guī)，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。希望能為靜療護(hù)理提供更全面的指導(dǎo)，且更具有參考價(jià)值。新標(biāo)準(zhǔn)中推薦使用20-24G外周靜脈導(dǎo)管，是否有需要使用26G外周靜脈留置針？2016版的INS指南的內(nèi)容與2011版相比有很大改變，做了大量的臨床循證，且非常強(qiáng)調(diào)循證。指南上寫了新生兒使用22G和24G，沒有確實(shí)的證據(jù)指出26G的優(yōu)勢，因?yàn)槟壳盀橹箾]有明確的證據(jù)和大量的分析來證明26G對(duì)于新生兒靜療質(zhì)量有正向積極的影響。對(duì)于其流量上的限制、是否滿足輸液等仍有待考量。當(dāng)前第62頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)無針接頭在美國的使用情況如何？Q4Q5導(dǎo)管維護(hù)在國外是怎么做的？中心靜脈導(dǎo)管是否需要肝素鈉鹽水來封管？是按照標(biāo)準(zhǔn)脈沖式？在美國，無針連接已經(jīng)非常普及，基于牢固連接的考慮。此外，整體密閉式和無針連接可以有效保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和病人的輸液安全。針對(duì)PVA，使用含0.9%NaCl的生理鹽水來沖封管，2016版INS指南，沒有表明低濃度10U/ml肝素鈉優(yōu)于生理鹽水，正確的封管非常重要，技術(shù)也很重要。同樣的，針對(duì)中心靜脈導(dǎo)管也是一樣。主要問題及解答當(dāng)前第63頁\共有69頁\編于星期三\19點(diǎn)新指南中提到輸液袋中的生理鹽水不能用于維護(hù)導(dǎo)管功能所用，是什么意思？國內(nèi)護(hù)士都是抽取輸液袋中的生理鹽水來做沖封管的Q6Q7關(guān)于導(dǎo)管留置時(shí)間，新版指南中沒有明