中心靜脈置管護(hù)理與中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

中心靜脈置管(cvc)護(hù)理概念1適應(yīng)癥禁忌癥并發(fā)癥2管理與維護(hù)3增加舒適度4當(dāng)前第1頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)概念通過穿刺某些深部靜脈（如鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈），將導(dǎo)管放置到上、下腔靜脈，建立大容量血管通路和監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP)。當(dāng)前第2頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)適應(yīng)癥危重病人需要快速輸液、輸血。休克或大型手術(shù)病人需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。外周靜脈輸液途徑難以建立或保持者。需長(zhǎng)期靜脈輸液或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、化療。插入肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管或經(jīng)靜脈放置起搏器導(dǎo)管。血液凈化治療。抽血采樣、放血或換血。介入治療及骨髓移植治療等。當(dāng)前第3頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)分類1

鎖骨下靜脈穿刺置管

12-15cm2

頸內(nèi)靜脈穿刺置管

14-16cm3

股靜脈穿刺置管

25-30cm當(dāng)前第4頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)禁忌癥（相對(duì)禁忌）廣泛上、下腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作、躁動(dòng)不安病人當(dāng)前第5頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

感染

血腫氣胸、血?dú)庑匦?、腹腔積液心包填塞

并發(fā)癥靜脈血栓形成導(dǎo)管折斷心律失常空氣栓塞導(dǎo)管阻塞當(dāng)前第6頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)三分穿刺，

七分維護(hù)！當(dāng)前第7頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)管理與維護(hù)提倡自動(dòng)中心靜脈輸液，如大面積燒傷病人（成人或小兒）、嚴(yán)重復(fù)合傷失血性休克病人、老年病人住院時(shí)間長(zhǎng)等。QOD換藥及Q3D更換肝素帽。覆蓋敷料變濕、松動(dòng)，要及時(shí)更換。出汗較多的患者、高溫季節(jié)、穿刺點(diǎn)有出血或者滲血等情況，應(yīng)首選無菌紗布敷料，避免直接使用覆蓋膜。如輸血或輸脂肪乳后即時(shí)更換肝素帽，因?yàn)檩斎胫救閯?、血漿或血制品可形成纖維粘連而阻塞導(dǎo)管，所以要充分沖管。

當(dāng)前第8頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)管理與維護(hù)靜脈導(dǎo)管暫不使用時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)注入少許肝素鹽水封管，外接肝素帽，最好用無菌紗布包好固定。盡可能避免使用中心靜脈導(dǎo)管抽取血樣或推注藥物，以減少導(dǎo)管相關(guān)性感染?？刂茖?dǎo)管留置時(shí)間最好14天、最長(zhǎng)不超過30天，疑有感染跡象及時(shí)拔管，拔除靜脈導(dǎo)管時(shí)，作導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)。

當(dāng)前第9頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)管理與維護(hù)靜脈推注藥物時(shí)與淺靜脈靜推注藥物相比速度應(yīng)慢，因?qū)Ч芙倚姆?，推注藥液過快，易引起心律失常。并且每班記錄管道的外露長(zhǎng)度,輸液或用藥時(shí)，嚴(yán)格遵循無菌原則。當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生部分阻塞時(shí)，可采用尿激酶（1000u／ml）3～5ml封管3～5h，待血塊松動(dòng)后用力回抽，切忌將血栓推入血管內(nèi)。當(dāng)前第10頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

提高患者置管安全

1、向患者及家屬解釋留置管道的目的、作用和保護(hù)方法，取得其理解和配合。

2、管道固定必須嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范并結(jié)合患者實(shí)際情況選擇固定方法，保證管道的放置處于安全位置。

3、管道必須有清晰的標(biāo)識(shí)(紅色），注明管道的名稱，置管的日期。

4、煩躁患者要做好手套式的約束，防止患者無意識(shí)地拔管。特別煩躁的患者應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，做好相應(yīng)的處理。

5、定時(shí)巡視管道的接頭連接是否緊密，保持管道通暢，固定合理、安全，并且每班要有記錄。當(dāng)前第11頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)換藥過程當(dāng)前第12頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)三要點(diǎn)無張力垂放敷料中央對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)貼膜區(qū)域無菌干燥三部曲捏導(dǎo)管突起—塑行撫平整塊敷料邊撕邊壓平當(dāng)前第13頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)封管肝素稀釋液：

濃度：10～100u/ml配制方法:即1.25萬u肝素加入250mlNS,每次2～5ml保存時(shí)間：12h0.9%NS：每次5～10ml，每隔6～8h重復(fù)沖管一次當(dāng)前第15頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)封管正壓封管：用肝素稀釋液2～5ml，邊推注邊退針，直至針頭完全退出為止，確保留置針內(nèi)全是封管液。脈壓封管：0.9%NS20ml，采用推-停-推的方法推注使封管液在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于沖凈導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物。

記得上鎖哦！當(dāng)前第16頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征

(CVCremovaldistresssyndrome)

中心靜脈導(dǎo)管的放置已引起人們廣泛地重視，但靜脈導(dǎo)管的拔除是一個(gè)很少討論的課題。拔管引起并發(fā)癥的死亡率達(dá)57%。該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。當(dāng)前第17頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)拔管意外綜合征重要的是預(yù)防和及時(shí)準(zhǔn)確的治療。拔管必須和插管同樣細(xì)致和引起重視，全體護(hù)理人員必須牢記拔管是中心靜脈插管治療的一個(gè)組成部分。當(dāng)前第18頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

拔管前護(hù)理①病人取仰臥位或垂頭仰臥位②當(dāng)病人脫水時(shí)避免拔管③碘伏消毒敷料貼范圍④導(dǎo)管拔出時(shí)囑病人屏住呼吸當(dāng)前第19頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)拔管后護(hù)理①用3個(gè)手指或無菌紗布?jí)K壓在拔管后的皮膚切口上②拔管后外涂抗生素軟膏③不要過度按壓或用力摩擦頸動(dòng)脈④密封切口12h⑤拔管后病人需靜臥30min當(dāng)前第20頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)增加舒適度頸內(nèi)靜脈穿刺置管：將導(dǎo)管的接頭用紗布包好后，用雙面膠貼在紗布上，另一面貼在病人耳廓后面，不需要再用膠布固定。鎖骨下靜脈穿刺置管：長(zhǎng)期導(dǎo)管外接頭較長(zhǎng)，在病人內(nèi)衣里面縫上一個(gè)小口袋，將導(dǎo)管直接放在小口袋里。股靜脈穿刺置管：將彈力繃帶兩面縫上粘貼搭扣，直接扣上，松緊適宜,以不影響血液循環(huán)為宜。當(dāng)前第21頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

概念1適應(yīng)癥2操作方法3注意事項(xiàng)4當(dāng)前第22頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)概念中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP)：是指胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力，是衡量右心排出回心血的能力及判斷有效循環(huán)血容量的指標(biāo)。正常值為6cmH2O-12cmH2O當(dāng)前第23頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)中心靜脈壓的組成右心室充盈壓靜脈內(nèi)血容量靜脈收縮壓和張力壓靜脈毛細(xì)血管壓力當(dāng)前第24頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)適應(yīng)癥了解中心靜脈壓正常值休克時(shí)可鑒別是否為低血容量休克進(jìn)行大手術(shù)的危重病人，術(shù)中需要大量補(bǔ)液作為補(bǔ)液參考，調(diào)節(jié)輸液速度鑒別少尿或無尿原因是腎功能不全或血容量不足當(dāng)前第25頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)測(cè)量CVP方法1壓力傳感器測(cè)量法2標(biāo)尺測(cè)量法

當(dāng)前第26頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)壓力傳感器測(cè)量法

用三通開關(guān)連接壓力換能器、中心靜脈導(dǎo)管、0.9%生理鹽水輸液器。接通換能器電極與心電監(jiān)護(hù)儀，同時(shí)調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀到中心靜脈壓測(cè)定界面。肝素鹽水預(yù)沖管道、排凈空氣。測(cè)定中心靜脈壓時(shí)，將換能器置于右心房同一水平（患者取平臥位時(shí)腋中線水平）。換能器與大氣相通、調(diào)零。接通換能器與中心靜脈導(dǎo)管，進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定。當(dāng)前第27頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)零刻度對(duì)齊病人腋中線第四肋間,（平心臟水平）標(biāo)尺測(cè)量法

當(dāng)前第28頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)操作方法0.9%生理鹽水連接輸液管后排氣，消毒后連接標(biāo)有distal端（褐色）中心靜脈通道，（暫停其它輸液，暫脫開呼吸機(jī)管道）取下輸液管，輸液管開口與大氣相通，一手持輸液管及尺子上端并使其垂直，避免污染針頭，一手持輸液管及尺子下端，零刻度對(duì)齊病人腋中線第四肋間（平心臟水平）。待液面下降至最低水平所指刻度即為CVP值。連接呼吸機(jī)管道。消毒液體瓶口，排氣，接治療用藥或封管。給病人取舒適體位。記錄CVP值，執(zhí)行單簽名。當(dāng)前第29頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)準(zhǔn)確記錄中心靜脈壓測(cè)量值。同時(shí)測(cè)量動(dòng)脈壓，比較動(dòng)態(tài)變化更有意義。當(dāng)前第30頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)注意事項(xiàng)保持導(dǎo)管通暢。選擇主管（褐色管）。在病人安靜的時(shí)候。防止空氣栓塞。暫停呼吸機(jī)、血管活性藥物及主管內(nèi)的其他輸液。CVP反映的是血容量、心功能、血管張力的綜合情況，如需精確判斷心功能和估計(jì)血容量應(yīng)行肺毛細(xì)血管嵌入壓測(cè)定。使用血管收縮劑、正壓輔助呼吸可能影響CVP。如測(cè)壓過程中CVP出現(xiàn)顯著波動(dòng)升高，提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室，應(yīng)即將導(dǎo)管退出一段后再測(cè)。測(cè)壓導(dǎo)管每天以肝素鹽水預(yù)沖以避免血栓形成。注意嚴(yán)格遵循無菌操作原則。當(dāng)前