全腦血管造影術(shù)

全腦血管造影術(shù)（DSA）定義：是通過股動(dòng)脈穿刺，經(jīng)腹、胸、頸部大血管，注入造影劑，顯示動(dòng)脈狹窄、閉塞的程度，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈血管畸形，同時(shí)顯示這些病變的毗鄰關(guān)系，對(duì)腦血管狀況全面了解的一種診斷方法。當(dāng)前第1頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)一、適應(yīng)癥、禁忌癥

當(dāng)前第2頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)①顱內(nèi)血管性疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化、栓塞、狹窄、閉塞性疾病、動(dòng)脈病、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺等。②顱內(nèi)占位性病變，如顱內(nèi)腫瘤、膿腫、囊腫、血腫等。③顱腦外傷所致各種腦外血腫。④手術(shù)后觀察腦血管循環(huán)狀態(tài)。

（一）適應(yīng)癥當(dāng)前第3頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)老年性動(dòng)脈硬化者需慎重。有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病，血小板<80×109/L。有嚴(yán)重心、腎、肝功能不全者，血肌酐>250umol/L。造影劑、金屬及造影器材過敏者。

全身感染未控制或穿刺部位有感染病灶。并發(fā)腦疝或其余危及生命的情況。（二）禁忌癥：

當(dāng)前第4頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)三天四階段十步驟三天：術(shù)前術(shù)中術(shù)后四階段：術(shù)前評(píng)估，術(shù)臺(tái)準(zhǔn)備，造影，術(shù)后觀察十步驟：上臺(tái)，外科洗手，消毒鋪巾，股動(dòng)脈穿刺，主動(dòng)脈弓造影（可同期完成腎動(dòng)脈造影），右頸動(dòng)脈造影，右鎖骨下及椎動(dòng)脈造影，左頸動(dòng)脈造影，左鎖骨下及椎動(dòng)脈造影，拔鞘止血當(dāng)前第5頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)

腦血管造影前的準(zhǔn)備必查項(xiàng)目血常規(guī)、肝功能、腎功能、血凝全套、術(shù)前感染四項(xiàng)選查項(xiàng)目血脂、心肌酶譜、血糖、同型半胱氨酸頸部血管超聲、頭顱TCDMRA、CTA、CT灌注成像當(dāng)前第6頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)全腦血管造影術(shù)前的準(zhǔn)備造影前一天對(duì)患者體檢，判斷是否存在禁忌癥血肌酐＜250μmol/L是安全的但應(yīng)控制造影劑用量血小板≤80×1012/L的患者即使凝血指標(biāo)正常，一般也不建議行造影檢查長(zhǎng)期服用華法林抗凝的患者造影前數(shù)天停用華法林改用肝素抗凝，將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）降到1.4以下心功能2~3級(jí)的患者需注意造影劑用量并盡量縮短造影時(shí)間當(dāng)前第7頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)全腦血管造影術(shù)前的準(zhǔn)備告知患者及家屬了解腦血管造影的必要性和風(fēng)險(xiǎn)。腦血管造影相關(guān)的并發(fā)癥（卒中和死亡）在無癥狀患者中的發(fā)生率約為0.3%，在有癥狀患者中的發(fā)生幾率約為0.5%。簽署知情同意書當(dāng)前第8頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)全腦血管造影術(shù)前的準(zhǔn)備1.術(shù)前12h禁食，4h禁水，使胃充分排空。2.碘過敏試驗(yàn)：取造影劑lml緩慢注入靜脈，觀察l5－20min，若出現(xiàn)結(jié)膜充血、蕁麻疹、惡心、嘔吐、呼吸困難等，說明陽性應(yīng)停止手術(shù)。陰性者方可進(jìn)行。3.術(shù)前備皮：備皮范圍包括會(huì)陰部，大腿內(nèi)側(cè)、腹股溝及下腹部，切勿損傷皮膚，以防感染。4.術(shù)前半小時(shí)：肌肉注射阿托品針0.5mg、苯巴比妥針0.1g,囑病人排盡大小便，必要時(shí)留置導(dǎo)尿。當(dāng)前第9頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)術(shù)前護(hù)理工作交代患者家屬禁食水

交代患者準(zhǔn)備毛巾、鹽袋

做好患者心理教育術(shù)前備皮術(shù)前半小時(shí)建立靜脈通道（左手留置針）、肌注魯米那

上臺(tái)前核對(duì)患者信息當(dāng)前第10頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)操作過程當(dāng)前第11頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)第一步送患者上手術(shù)臺(tái)主管醫(yī)生攜帶病歷及影像資料將患者送交手術(shù)護(hù)士手術(shù)護(hù)士在檢查床鋪中單，協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺(tái)，雙手置于體側(cè)，雙下肢微微分離，足跟相距約10cm護(hù)士連接心電監(jiān)護(hù)裝置，將血壓袖帶綁在患者右側(cè)上臂

對(duì)肢體偏癱，可使用繃帶或約束帶固定患者。固定時(shí)繃帶時(shí)上方繃帶應(yīng)從患者前胸輕縛，繃帶位置不能低至臍下，下肢繃帶不可高于膝關(guān)節(jié)，以免影響手術(shù)消毒當(dāng)前第12頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)

第二步手術(shù)醫(yī)生洗手手術(shù)醫(yī)生在護(hù)士協(xié)助下，按手衛(wèi)生程序，先在非觸式洗手池旁刷手，然后進(jìn)入手術(shù)室，按照手消毒程序使用碘伏或手消劑消毒。注意事項(xiàng)：刷手程序應(yīng)采用外科刷手程序碘伏消毒范圍包括雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3整個(gè)手消毒過程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部當(dāng)前第13頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)

第三步穿刺部位消毒及手術(shù)臺(tái)準(zhǔn)備穿刺部位消毒

方法：0.05%碘伏消毒2遍。范圍：上界平臍，下界為大腿上1∕3處，外界為雙側(cè)腋中線延線，內(nèi)界為雙側(cè)股內(nèi)側(cè)中線。順序：以穿刺點(diǎn)為中心，由中心向周圍作環(huán)形消毒。注意事項(xiàng)：消毒時(shí)使用卵圓鉗夾取紗塊，蘸取碘伏后進(jìn)行，應(yīng)將碘伏沿一個(gè)方向涂抹，不可來回重復(fù)涂抹同一區(qū)域當(dāng)前第14頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)第三步穿刺部位消毒及手術(shù)臺(tái)準(zhǔn)備鋪巾

第1塊垂直鋪在小腹上，蓋住陰部。第2塊斜鋪在右股上，與第1塊呈45°，無菌單上界在右穿刺點(diǎn)上。

第3塊斜鋪在左股上，與第1塊呈45°，無菌單上界在左穿刺點(diǎn)上。第4塊為無菌大單，鋪在小無菌單上，只露出患者頭部。

第5塊無菌單鋪在造影床尾部。注意事項(xiàng)：從無菌操作臺(tái)上取無菌單時(shí)手不能觸及無菌操作臺(tái)，鋪單時(shí)手不能觸及患者身體及造影床。鋪第4、5塊無菌單應(yīng)在穿好手術(shù)衣并戴好無菌手套后進(jìn)行，并完全覆蓋造影床當(dāng)前第15頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)第三步穿刺部位消毒及手術(shù)臺(tái)準(zhǔn)備操作臺(tái)準(zhǔn)備

1、由手術(shù)護(hù)士將造影包拿于器械臺(tái)，檢查造影包消毒時(shí)間及過期時(shí)間，檢查造影包無污染及無浸濕后，打開造影包第一角，之后由醫(yī)生將造影包其余各角由中心打開，將外層包布鋪于臺(tái)面左側(cè)，左邊包布下垂于臺(tái)面約30cm。2、手術(shù)護(hù)士將器械包置于臺(tái)面右側(cè)，打開器械包第一層包布第一角，之后由醫(yī)生講器械包各角自中心打開，將包布鋪于臺(tái)面，右側(cè)下垂于臺(tái)面約30cm，左側(cè)壓在造影包第一層包布上并遮蓋包布至少15cm。3、醫(yī)生二穿手術(shù)衣，戴無菌手套，然后打開造影包第二層，將包布鋪于臺(tái)面第一層包布上，左側(cè)邊緣下垂約15cm；之后打開器械包第二層包布，將包布左側(cè)邊緣覆疊造影包布約15cm，右側(cè)下垂臺(tái)邊約15cm。當(dāng)前第16頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)第三步穿刺部位消毒及手術(shù)臺(tái)準(zhǔn)備操作臺(tái)器械準(zhǔn)備

1、由手術(shù)護(hù)士將一次性無菌注射器（1支5ml、2支10ml、1支20ml）打于手術(shù)器械臺(tái)（注意無菌操作）；2、由手術(shù)護(hù)士將一次性動(dòng)脈穿刺鞘組、豬尾造影導(dǎo)管、椎動(dòng)脈造影導(dǎo)管、造影導(dǎo)絲沿包裝打孔端向兩邊拉開，由醫(yī)生拿出器械放置于器械臺(tái)。導(dǎo)管不能彎折，需順長(zhǎng)放于臺(tái)面，導(dǎo)絲及動(dòng)脈鞘組放于方盤內(nèi)。3、手術(shù)護(hù)士將配好的肝素鹽水（生理鹽水500ml+肝素鈉注射用62500單位）倒到2個(gè)消毒碗及方盤中。消毒碗中的肝素鹽水要保持清潔。4、醫(yī)生講動(dòng)脈鞘中擴(kuò)張器拔出，用10ml針管從消毒碗中抽取肝素鹽水，由動(dòng)脈鞘自帶三通接頭處注入動(dòng)脈鞘內(nèi)，排除動(dòng)脈鞘內(nèi)所有空氣后鎖好三通接頭使肝素鹽水保持在動(dòng)脈鞘內(nèi)，將擴(kuò)張器裝入動(dòng)脈鞘鎖緊。5、將穿刺針金屬針芯抽出，用肝素鹽水沖洗塑料套管。6、用浸濕肝素鹽水的紗布?jí)K擦拭導(dǎo)管表面，并用注射器抽取肝素鹽水自導(dǎo)管尾端注入，沖洗導(dǎo)管。7、抽取局麻藥物：護(hù)士打開利多卡因，由醫(yī)師使用5ml注射器抽取1%利多卡因5～10ml。技師將高壓注射器抽取造影劑。當(dāng)前第17頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)相關(guān)手術(shù)器械當(dāng)前第18頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)相關(guān)手術(shù)器械當(dāng)前第19頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)相關(guān)手術(shù)器械當(dāng)前第20頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)第四步麻醉及穿刺腹股溝麻醉確定穿刺點(diǎn)：在腹股溝韌帶處觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處后，穿刺點(diǎn)一般定于搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)偏下方1.5~2.0cm處。麻醉方法：左手壓迫固定股動(dòng)脈，用1%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉皮下組織、股動(dòng)脈的兩側(cè)及上方。注意事項(xiàng)：盡量避免穿刺股靜脈、股神經(jīng)；每次注入麻醉藥前須回抽注射器，如無血液抽出，方可注入麻醉藥。當(dāng)前第21頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)第四步麻醉及穿刺穿刺

以手術(shù)刀片輕觸穿刺點(diǎn)皮膚，待患者無明顯疼痛感時(shí)，在穿刺點(diǎn)皮膚作一小切口（深度至皮下）。固定股動(dòng)脈用左手示指及中指放在皮膚切口上方股動(dòng)脈兩側(cè)，手指方向?qū)?zhǔn)，在二指之間將股動(dòng)脈固定。用右手拇指及中指握住套管針，掌側(cè)向上，針與皮膚呈30°~45°,食指放在針尾，輕輕向前推進(jìn)皮膚切口及皮下組織。當(dāng)針尖接近動(dòng)脈時(shí)，常能感到血管的搏動(dòng)，此時(shí)將針快速送入，通過動(dòng)脈，針芯即可移去。將針慢慢后退直至其尖端位于動(dòng)脈管腔內(nèi)為止。

當(dāng)血從針尾有力地搏動(dòng)性噴出時(shí)，說明針尖已在動(dòng)脈腔內(nèi)，導(dǎo)絲即可插入。當(dāng)前第22頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)

置入動(dòng)脈鞘組

導(dǎo)絲到位，用左手緊壓股動(dòng)脈防止出血，右手將穿刺針?biāo)芰咸坠茚樧詫?dǎo)絲上移去。用肝素鹽水打濕紗布?jí)K，將導(dǎo)絲上的血凝塊擦拭干凈。將鎖好的動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器通過導(dǎo)絲插入動(dòng)脈內(nèi)。在送入擴(kuò)張器時(shí)，加以有力的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作以利其順利通過皮下組織及筋膜進(jìn)入血管，然后移去擴(kuò)張器及導(dǎo)絲。用肝素生理鹽水沖洗動(dòng)脈鞘。當(dāng)前第23頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)穿刺注意事項(xiàng)血管穿刺點(diǎn)不要越過腹股溝韌帶穿刺針與皮膚角度不要大于45o對(duì)于老年患者，要固定好穿刺的股動(dòng)脈如回血很弱且少，針可能在股靜脈內(nèi)或緊靠動(dòng)脈壁，甚至可能在動(dòng)脈血管內(nèi)膜下，則不應(yīng)插入導(dǎo)絲，調(diào)整穿刺針的位置，直到獲得滿意的動(dòng)脈回血方可；導(dǎo)絲進(jìn)入時(shí)不要有阻力如導(dǎo)絲插入時(shí)遇較明顯的阻力，亦考慮導(dǎo)絲進(jìn)入血管外組織或動(dòng)脈血管內(nèi)膜下，應(yīng)撤出導(dǎo)絲，調(diào)整穿刺針的位置；在順導(dǎo)絲送入血管鞘時(shí)，導(dǎo)絲一定露出血管鞘的尾部送入血管鞘后一定要回血，證明血管鞘的位置如有必要，可在透視下注射少量造影劑以觀察針的位置；作為一般原則，如動(dòng)脈回血不夠活躍，最好移走針頭，壓迫動(dòng)脈5～15分鐘。一位術(shù)者穿刺2次仍不能成功的，換另一位術(shù)者穿刺。同側(cè)穿刺4次不成功的，換另一側(cè)血管進(jìn)行穿刺。當(dāng)前第24頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第26頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)股動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥的處理內(nèi)膜夾層或進(jìn)入血管鞘間隙：壓迫后，換對(duì)側(cè)動(dòng)靜脈瘺：局部加壓、栓塞、手術(shù)修補(bǔ)腹膜后血腫：壓迫穿刺部位，對(duì)于嚴(yán)重的患者，造影腹股溝血腫：保守、注射尿激酶、切開取血腫股動(dòng)脈的撕裂：壓迫、外科修補(bǔ)導(dǎo)引導(dǎo)絲進(jìn)入血管內(nèi)：保守或切開股動(dòng)脈痙攣：壓迫、局部注射尼莫地平當(dāng)前第27頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)

第五步主動(dòng)脈弓造影插管及投照方法：將0.035’造影導(dǎo)絲送入豬尾巴造影導(dǎo)管，透視下將導(dǎo)絲、導(dǎo)管送至主動(dòng)脈弓（導(dǎo)管頭達(dá)到升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端）；撤出導(dǎo)絲，使用10ml空針管回抽，無血栓且回血流暢后，使用5ml肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，然后將導(dǎo)管尾接入高壓注射器；透視下取正位造影（流速20ml/s，流量25ml）。造影結(jié)束后退下導(dǎo)管尾，使用5ml肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管后，送入超滑泥鰍導(dǎo)絲，將豬尾巴導(dǎo)管頭順直后撤出。

觀察內(nèi)容：弓上血管大致走行方向；有無發(fā)育異常、血管畸形；初步觀察無名動(dòng)脈、右鎖骨下動(dòng)脈近端、右椎動(dòng)脈開口、右頸總動(dòng)脈開口、左頸總動(dòng)脈開口、左鎖骨下動(dòng)脈近端、左椎動(dòng)脈開口有無狹窄、閉塞、血液返流及動(dòng)脈硬化程度。觀察椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)情況。當(dāng)前第28頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)注意事項(xiàng)：進(jìn)行插管前，應(yīng)先用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，并以肝素紗布擦拭導(dǎo)管表面。導(dǎo)絲應(yīng)先放入導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)管頭進(jìn)入動(dòng)脈鞘后，應(yīng)先將導(dǎo)絲推入導(dǎo)管，在透視下，以導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管上行進(jìn)入主動(dòng)脈弓。在操作過程中，導(dǎo)絲頭始終顯示在透視視野內(nèi)，避免上行中進(jìn)入分支血管。當(dāng)前第29頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)1.主動(dòng)脈弓2.無名動(dòng)脈3.左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈

4.右鎖骨下動(dòng)脈5.右頸總動(dòng)脈6.左頸總動(dòng)脈7.右頸外動(dòng)脈8.左頸外動(dòng)脈9.右頸內(nèi)動(dòng)脈10.左頸內(nèi)動(dòng)脈

11.右椎動(dòng)脈12.左椎動(dòng)脈

13.右側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈14.左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈15.右側(cè)甲狀頸干16.左側(cè)甲狀頸干17.左側(cè)肋頸干當(dāng)前第30頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)三條大血管處于主動(dòng)脈弓外弧的同一水平上主動(dòng)脈弓無名動(dòng)脈自主動(dòng)脈弓外弧線與內(nèi)弧線之間發(fā)出主動(dòng)脈弓無名動(dòng)脈自主動(dòng)脈弓內(nèi)弧線以下水平面發(fā)出Ⅰ型弓當(dāng)前第31頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)

第六步右側(cè)頸動(dòng)脈造影插管及投照方法：將0.035’造影導(dǎo)絲放入5F椎動(dòng)脈造影導(dǎo)管（導(dǎo)絲露出導(dǎo)管口至少3cm），引導(dǎo)導(dǎo)管過弓抵達(dá)升主動(dòng)脈無名動(dòng)脈開口近心端；導(dǎo)絲撤入導(dǎo)管后翻轉(zhuǎn)椎動(dòng)脈導(dǎo)管頭端向上，回撤導(dǎo)管頭，彈入無名動(dòng)脈；

以造影導(dǎo)絲探查右頸總動(dòng)脈并進(jìn)入頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入右頸總動(dòng)脈，導(dǎo)管口至下頜角近心端約2cm處；撤出導(dǎo)絲，使用10ml注射器回抽無血栓且回血通暢后，以5ml肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管；將導(dǎo)管尾接入高壓注射器；透視下對(duì)位（取側(cè)位投照，將第三頸椎椎體位于屏幕視野正中，導(dǎo)管口進(jìn)入視野約2cm），造影（流速5ml/s，流量8ml）。觀察內(nèi)容：右頸總動(dòng)脈（包括分叉處）、右頸內(nèi)動(dòng)脈C1段、右頸外動(dòng)當(dāng)前第32頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)右側(cè)頸動(dòng)脈造影當(dāng)前第33頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)

頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段造影

插管投照方法：仍將導(dǎo)管放置于頸總動(dòng)脈近頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處，（如需特殊需要可在0.035’造影導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管超選進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈造影）。透視下對(duì)位行正位造影（正位相時(shí)選湯氏位20~30°，頭顱位于屏幕視野正中（流速5ml/s，流量8ml；如超選則流速4ml/s，流量6ml）；

透視下行側(cè)位造影，側(cè)位相時(shí)屏幕視野下界平顱底、屏幕視野前界平額骨最前部，包含整個(gè)頭部投影（流速5ml/s，流量8ml；如超選則流速4ml/s，流量6ml）。觀察內(nèi)容：右頸內(nèi)動(dòng)脈C2～C7段、右大腦中動(dòng)脈、右大腦前動(dòng)脈有無狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲；

有無發(fā)育異常；有無代償椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血。當(dāng)前第34頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)正常頸內(nèi)動(dòng)脈DSA表現(xiàn)

（右側(cè)）當(dāng)前第35頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)

注意事項(xiàng)

如發(fā)現(xiàn)懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)，可加用特殊投照位和／或放大照相核實(shí)；如動(dòng)脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動(dòng)脈偏心狹窄的可能，可加斜位或頭位造影證實(shí)。

一位手術(shù)醫(yī)師嘗試2次無法進(jìn)入無名動(dòng)脈時(shí)，換另一位醫(yī)師嘗試，嘗試兩次仍無法進(jìn)入的，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師嘗試。

如遇Ⅱ、Ⅲ型弓，由上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行操作。

每次操作3分鐘以上時(shí)，必須撤出導(dǎo)絲，連接空針管回抽無血栓后，以5ml肝素鹽水沖洗后方可進(jìn)行下次操作。當(dāng)前第36頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)

第七步右側(cè)鎖骨下及椎動(dòng)脈造影鎖骨下動(dòng)脈開口及椎動(dòng)脈頸段造影

插管及投照體位（標(biāo)準(zhǔn)正位）將超滑泥鰍導(dǎo)絲送入選擇性腦導(dǎo)管，沿動(dòng)脈鞘將導(dǎo)絲、導(dǎo)管送至主動(dòng)脈弓（導(dǎo)管頭達(dá)到升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端）；之后將導(dǎo)管頭向上翻轉(zhuǎn)，回拉進(jìn)入無名動(dòng)脈開口；使用0.035’造影導(dǎo)絲探測(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲選入右鎖骨下動(dòng)脈并放置導(dǎo)絲頭至鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端。沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入右鎖骨下動(dòng)脈近端椎動(dòng)脈開口處。撤出導(dǎo)絲，使用10ml針管回抽，無血栓并血液回流通暢后，使用5ml肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管。將導(dǎo)管尾端接入高壓注射器。透視下對(duì)位（正位相導(dǎo)管頭距屏幕視野下界1cm、脊柱位于屏幕中線），取正側(cè)位造影（流速5ml/s，流量8ml）。觀察內(nèi)容：右椎動(dòng)脈開口、V1段、V2段有無狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲；有無發(fā)育異常；造影劑充盈血管時(shí)間長(zhǎng)短，前向血流情況，觀察有無鎖骨下動(dòng)脈盜血。觀察鎖骨下動(dòng)脈有無狹窄。當(dāng)前第37頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)注意事項(xiàng)椎動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈的后上壁時(shí)，欲將其開口充分展開，應(yīng)加照斜位，必要時(shí)向頭側(cè)加角度；如主動(dòng)脈弓造影提示右鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄，可將導(dǎo)管選至無名動(dòng)脈加斜位造影證實(shí)；如主動(dòng)脈弓造影提示左椎動(dòng)脈開口嚴(yán)重狹窄或閉塞，慎將導(dǎo)管頭選入右椎動(dòng)脈內(nèi)造影；如椎動(dòng)脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動(dòng)脈偏心狹窄的可能，可加斜位造影證實(shí)；如有鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)靜脈期的造影時(shí)間，以觀察椎動(dòng)脈盜血情況（雙側(cè)椎動(dòng)脈造影都應(yīng)如此）。

椎動(dòng)脈可疑狹窄，考慮存在偏心斑塊時(shí)，應(yīng)投照側(cè)位或斜位證實(shí)；一位手術(shù)嘗試2次無法進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，換另一位醫(yī)師嘗試，嘗試兩次仍無法進(jìn)入的，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師嘗試。如遇Ⅱ、Ⅲ型弓，由上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行操作。每次操作3分鐘以上時(shí)，必須撤出導(dǎo)絲，連接空針管回抽無血栓后，以10ml肝素鹽水沖洗后方可進(jìn)行下次操作。當(dāng)前第38頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)

椎動(dòng)脈顱內(nèi)段造影

投照體位：正側(cè)位，正位應(yīng)向頭側(cè)給角度（湯氏位約20°~30°角）。方法：透視下對(duì)正位造影，正位相時(shí)選湯氏位，頭顱位于屏幕視野正中，上線位于冠狀縫上緣，造影（流速6ml/s，流量8ml）透視下對(duì)側(cè)位，側(cè)位相屏幕視野包含全部頭部影像、屏幕視野后界平枕骨最后部。造影（流速6ml/s，流量8ml）。觀察內(nèi)容：右椎動(dòng)脈V3段、V4段、基底動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈有無狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲；有無發(fā)育異常；有無代償頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血。當(dāng)前第39頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)正常椎動(dòng)脈DSA表現(xiàn)

（右側(cè)）當(dāng)前第40頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)注意事項(xiàng)如動(dòng)脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動(dòng)脈偏心狹窄的可能，可加斜位或頭位造影證實(shí)。椎動(dòng)脈顱內(nèi)段造影如無必要，一般不進(jìn)行超選造影。如有必要，鎖骨下動(dòng)脈造影排除椎動(dòng)脈開口狹窄后可行超選造影。當(dāng)前第41頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第42頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)

第八步左側(cè)頸動(dòng)脈造影頸段造影

投照體位：標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位。插管及投照方法：將導(dǎo)管頭撤至主動(dòng)脈弓，卸下導(dǎo)管尾，肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，（注射器接于導(dǎo)管尾部），在0.035’造影導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管頭選入左頸總動(dòng)脈開口，導(dǎo)管口放置于平下頜角下方約2cm處。撤出導(dǎo)絲，使用10ml空針管回抽無血栓，且回血通暢后，使用5ml肝素鹽水沖洗導(dǎo)管后，將導(dǎo)管尾接入高壓注射器。透視下對(duì)位（選側(cè)位相，第三頸椎椎體位于屏幕視野正中，導(dǎo)管頭露出視野約2cm），造影（流速6ml/s，流量8ml）。觀察內(nèi)容：左頸總動(dòng)脈（包括分叉處）、左頸內(nèi)動(dòng)脈C1段、左頸外動(dòng)脈有無狹窄、閉塞、潰瘍斑塊或嚴(yán)重迂曲，有無發(fā)育異常。當(dāng)前第43頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)注意事項(xiàng)慎將導(dǎo)管選進(jìn)左頸內(nèi)動(dòng)脈造影；導(dǎo)絲不可進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈過高，防止刺破血管導(dǎo)致顱內(nèi)出血意外；如左頸總動(dòng)脈生理變異或不好選入，可選用不同的選擇性造影導(dǎo)管；

如下端血管迂曲明顯，導(dǎo)絲可進(jìn)入頸外動(dòng)脈增加支撐力，不可進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈，以防止導(dǎo)管及導(dǎo)絲突然上彈進(jìn)入顱內(nèi)段，刺破血管發(fā)生意外；如動(dòng)脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動(dòng)脈偏心狹窄的可能，可加正位及斜位造影證實(shí)。

一位手術(shù)嘗試2次無法進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，換另一位醫(yī)師嘗試，嘗試兩次仍無法進(jìn)入的，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師嘗試。如遇Ⅱ、Ⅲ型弓，由上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行操作。每次操作3分鐘以上時(shí)，必須撤出導(dǎo)絲，連接空針管回抽無血栓后，以10ml肝素鹽水沖洗后方可進(jìn)行下次操作。當(dāng)前第44頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)顱內(nèi)段造影投照體位：標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位。為充分顯示病變，可能需加多角度投照體位。插管及投照方法：

仍將導(dǎo)管口放置于頸總動(dòng)脈，如有特殊需要可將導(dǎo)管超選進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈造影；透視下對(duì)正位，正位相時(shí)頭顱位于屏幕視野正中，造影（流速6ml/s，流量8ml；如超選則流速4ml/s，流量6ml）：

透視下對(duì)側(cè)位，側(cè)位相時(shí)屏幕視野下界平顱底、屏幕視野前界平額骨最前部，造影（流速6ml/s，流量8ml；如超選則流速4ml/s，流量6ml）；當(dāng)前第45頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)正常頸內(nèi)動(dòng)脈DSA表現(xiàn)

（左側(cè)）當(dāng)前第46頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)注意事項(xiàng)如發(fā)現(xiàn)懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)，可加用特殊投照位和∕或放大照相核實(shí)；

如動(dòng)脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動(dòng)脈偏心狹窄的可能，可加斜位或頭位造影證實(shí)。當(dāng)前第47頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第48頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)

第九步左側(cè)鎖骨下及椎動(dòng)脈造影鎖骨下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈頸段造影投照體位：標(biāo)準(zhǔn)正位。顯示椎動(dòng)脈開口必要時(shí)需加照雙斜位。插管及投照方法：將導(dǎo)管頭撤至主動(dòng)脈弓，卸下導(dǎo)管尾，肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，（注射器接于導(dǎo)管尾部）；將導(dǎo)管頭轉(zhuǎn)向上，回撤選入左鎖骨下動(dòng)脈開口；送入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲選入左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端；沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入左鎖骨下動(dòng)脈近端椎動(dòng)脈開口處；撤出導(dǎo)絲，使用10ml注射器回抽無血栓且回血流暢后，用5ml肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管將導(dǎo)管尾接入高壓注射器。透視下對(duì)位（正位相時(shí)導(dǎo)管頭距屏幕視野下界1cm、脊柱位于屏幕中線，側(cè)位相時(shí)脊柱位于屏幕中線），取正側(cè)位造影（流速6ml/s，流量8ml）。觀察內(nèi)容：左椎動(dòng)脈開口、V1段、V2段有無狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲；有無發(fā)育異常；造影劑充盈血管時(shí)間長(zhǎng)短。觀察鎖骨下動(dòng)脈起始段有無狹窄。當(dāng)前第49頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)觀察內(nèi)容：左椎動(dòng)脈開口、V1段、V2段有無狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲；有無發(fā)育異常；造影劑充盈血管時(shí)間長(zhǎng)短；觀察鎖骨下動(dòng)脈起始段有無狹窄；注意事項(xiàng)：如主動(dòng)脈弓造影提示左鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄，可加斜位造影證實(shí)；

如主動(dòng)脈弓造影提示左椎動(dòng)脈開口嚴(yán)重狹窄或閉塞，慎將導(dǎo)管頭選入右椎動(dòng)脈內(nèi)造影；如椎動(dòng)脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動(dòng)脈偏心狹窄的可能，可加斜位造影證實(shí)。當(dāng)前第50頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)

顱內(nèi)段造影

投照體位：正位選湯氏位20~30°投照，側(cè)位選標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位。投照方法：導(dǎo)管頭仍放置在鎖骨下動(dòng)脈近椎動(dòng)脈開口處。

如需要可將造影導(dǎo)管放置于椎動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行超選造影。

透視下對(duì)正位，正位相時(shí)頭顱位于屏幕視野正中，上線平冠狀縫，造影（流速6ml/s，流量8ml；如超選造影則流速4ml/s，流量6ml）透視下對(duì)正位，側(cè)位相時(shí)屏幕視野下界平第二頸椎椎體下緣、屏幕視野右界平枕骨最后部，造影（流速6ml/s，流量8ml；如超選造影則流速4ml/s，流量6ml）。當(dāng)前第51頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)正常椎動(dòng)脈DSA表現(xiàn)

（左側(cè)）當(dāng)前第52頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)觀察內(nèi)容左鎖骨下動(dòng)脈有無狹窄、閉塞、盜血；左椎動(dòng)脈V3段、V4段、基底動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈有無狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲；有無發(fā)育異常；有無代償頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血；注意事項(xiàng)：椎動(dòng)脈開口未在鎖骨下動(dòng)脈上方，增加投射角度以明確椎動(dòng)脈開口有無狹窄；

如動(dòng)脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動(dòng)脈偏心狹窄的可能，可加斜位或頭位造影證實(shí)。當(dāng)前第53頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第54頁\共有61頁\編于星期三\20點(diǎn)

第十步拔鞘及包扎拔鞘方法造影結(jié)束后，撤出造影導(dǎo)管。以手將三塊紗布卷成紗布卷，將紗布卷中點(diǎn)放置于動(dòng)脈鞘置入點(diǎn)上端，左手以中食指輕壓紗布卷，右手將動(dòng)脈鞘尾端所連三通管放在手心，以拇食中三指捏緊動(dòng)脈鞘尾端，迅速拔出動(dòng)脈鞘，同時(shí)左手中食指加壓，下壓紗布卷，壓迫穿刺點(diǎn)止血。

雙手于穿刺點(diǎn)及穿刺點(diǎn)上方股動(dòng)脈搏動(dòng)處壓迫15分鐘止血。確認(rèn)穿刺點(diǎn)無出血后，將紗布卷壓在穿刺點(diǎn)及其上方1.5cm范圍內(nèi)，上方以無菌敷料覆蓋，