冠狀動脈造影及結果判讀課件

當前第1頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀介入治療的歷史1929年，德國的WernerForssmann在自己的身上完成了首例心導管術當前第2頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀介入治療的歷史1941年，紐約Bellevue醫(yī)院的FrédérickCournand和DickinsonRichards首次將心導管術用于診斷，測定心排血量，心導管術的安全性得到證實當前第3頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀介入治療的歷史1953年，瑞典的SvenIvarSeldinger發(fā)明了Seldinger穿刺技術當前第4頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀介入治療的歷史Forssmann,Cournand和Richards獲1956年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎當前第5頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀介入治療的歷史1958年，美國Cleveland的兒科醫(yī)師F.MasonSones在向1例瓣膜病患者的主動脈瓣注射造影劑時，意外地將造影導管插入了右冠狀動脈并注射了30ml造影劑，選擇性冠狀動脈造影從此開始當前第6頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀介入治療的歷史1964年，美國放射科醫(yī)生CharlesDotter發(fā)明了介入球囊血管成形術，最早用于治療股動脈狹窄，開創(chuàng)了介入治療的時代當前第7頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀介入治療的歷史1966年和1967年，澳大利亞的KurtAmplatz和美國的MelvinP.Judkins分別設計出冠脈造影專用導管，改進了導管尖端形狀、弧度和插入技術當前第8頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀介入治療的歷史1972年，AndreasGruentzig發(fā)明了適用于冠狀動脈的球囊導管，1977年9月15日，在蘇黎世進行了第一例經(jīng)皮冠脈血管成形術（PTCA）當前第9頁\共有91頁\編于星期三\0點中國介入心臟病學的發(fā)展阜外醫(yī)院分別于1973和1986年，在國內率先開展了選擇性冠脈造影及PTCA治療當前第10頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈造影提供的信息冠心病診斷：了解冠狀動脈有無固定狹窄，確診CAD冠狀動脈畸形：開口與走行無變異、肌橋、血管瘤、血管瘺冠狀動脈血流：TIMI血流分級心肌灌注情況：TMPG組織灌注分級決定能否血運重建：狹窄部位、范圍、程度評價血運重建風險：病變評分等血運重建隨訪：有無再狹窄等判斷有無病變、病變特點；二是根據(jù)造影結果決定下一步治療策略當前第11頁\共有91頁\編于星期三\0點冠脈造影的穿刺途徑1989年，加拿大醫(yī)生Campeau首先經(jīng)皮穿刺橈動脈進行冠狀動脈造影1992年，荷蘭醫(yī)生Kiemenij首次經(jīng)橈動脈進行PCI治療當前第12頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈血管造影系統(tǒng)當前第13頁\共有91頁\編于星期三\0點主動脈竇與冠脈開口當前第14頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈血管樹解剖示意圖當前第15頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈解剖學當前第16頁\共有91頁\編于星期三\0點左冠狀動脈解剖左冠狀動脈主干（LM）：源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展0.2-4厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時發(fā)出中間支。前降支（LAD）：沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。室間隔支(S)：幾成直角發(fā)出，S1較粗大，越近心尖越細小，12-17支。對角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，逐漸變細，粗大的對角支可與前降支相似或更粗大?；匦В↙CX）：幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）：1-4支，OM1較粗大，以后逐漸變細。后降支（PDA）：約10%的LCX達后室間溝，下行至心尖。當前第17頁\共有91頁\編于星期三\0點正常左冠狀動脈當前第18頁\共有91頁\編于星期三\0點

起源右冠竇中部，行于右房室溝，供應右房、右室前壁與左室下后壁。圓錐支：約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右室圓錐到達肺動脈瓣。竇房結動脈：約50%竇房結動脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。銳緣支：較粗大，行向心尖，供應室間隔。遠端分為2支：后降支(PDA)：于后室間溝內下行至心尖左室后支(PL)：進入心肌呈U型，然后下行至心尖發(fā)出1-2分支供應左心室后部。右冠狀動脈解剖當前第19頁\共有91頁\編于星期三\0點正常右冠狀動脈當前第20頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠段15.右冠狀動脈遠段5.第一對角支16.房室結動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔支11.竇房結動脈22.左房支當前第21頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈造影的常用投照體位投照體位以圖象增強器的位置而定，即從圖象增強器位置來觀察心臟，而不是根據(jù)球管的位置。當前第22頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈造影的常用投照體位正位：圖象增強器直接對著胸骨左、右側位：圖象增強器分別位于受檢者左側或右側，其X線與正位垂直左、右前斜位：圖象增強器分別位于受檢者左側或右側且斜向觀測心臟頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟當前第23頁\共有91頁\編于星期三\0點左冠造影常用投照體位當前第24頁\共有91頁\編于星期三\0點左前斜（LAO）

30o+頭位（Cra）20o（左肩位）觀察LAD中、遠段和對角支開口當前第25頁\共有91頁\編于星期三\0點正位（AP）+頭位（Cra）觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處當前第26頁\共有91頁\編于星期三\0點右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）觀察LAD中、遠段當前第27頁\共有91頁\編于星期三\0點RAO30o+Cau20o（肝位）觀察LAD、LCX起始、LCX體部、OM開口和體部當前第28頁\共有91頁\編于星期三\0點后前位（AP）+足位（Cau）20o觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口當前第29頁\共有91頁\編于星期三\0點LAO45o+Cau20o（脾位、蜘蛛位）觀察LM、LAD、LCX開口，LCX體部、OM開口和體部當前第30頁\共有91頁\編于星期三\0點LAO60°觀察LAD中、遠段和對角支開口當前第31頁\共有91頁\編于星期三\0點左側位LAD近、中段當前第32頁\共有91頁\編于星期三\0點左冠系統(tǒng)投照體位選擇投照體位觀察內容左主干單個最佳投照體位：右前斜5-20o左主干開口、體部左前斜45o+頭位30o/左前斜45o+足位15-20o（蜘蛛位）左主干和冠狀動脈左前降支、回旋支開口正位+頭位30o左主干遠段右前斜15o+足位20o左主干較短，分叉教早時左前降支右前斜+頭位/左前斜+頭位左前降支中段右前斜0-10o+頭位40o左前降支和角支分叉處左前斜45o+頭位25o角支開口左回旋支右前斜左前降支與回旋支夾角較大時，觀察回旋支開口和近段左前斜+頭位左前降支與回旋支夾角較小時，觀察回旋支開口和近段右前斜15o+足位25o（蜘蛛位）回旋支及其與鈍緣支開口當前第33頁\共有91頁\編于星期三\0點右冠造影常用投照體位當前第34頁\共有91頁\編于星期三\0點左前斜（LAO）45o右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支當前第35頁\共有91頁\編于星期三\0點后前位（AP）+頭位（Cra）20o右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況當前第36頁\共有91頁\編于星期三\0點RCARAO30°觀察RCA中段當前第37頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈造影結果的分析順序當前第38頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈起源異常當前第39頁\共有91頁\編于星期三\0點左、右冠狀動脈分布類型當前第40頁\共有91頁\編于星期三\0點左優(yōu)勢當前第41頁\共有91頁\編于星期三\0點右優(yōu)勢當前第42頁\共有91頁\編于星期三\0點冠脈造影閱讀的順序有無起源異常：如做右冠造影時，若常規(guī)的JR4.0造影導管不能到位，在竇底的非選擇造影看不見RCA，則應該考慮RCA開口起源異常左優(yōu)勢、右優(yōu)勢或均衡型：避免遺漏閉塞的血管從開口開始觀察，依次觀察近段、中段、遠段血管有無病變；避免只關注最重的狹窄而遺漏其他重要病變（比如左主干開口病變）觀察冠脈血流情況（TIMI分級）：血流慢一定要首先除外導管嵌頓導致的造影劑排空延遲（冠脈開口病變/痙攣或導管與冠脈開口不同軸所致）。有些患者冠脈本身沒有明顯或嚴重狹窄的病變，但血流慢，往往是TIMI2級甚至1級，或者二級及以下的冠脈分支比較少或細小，對此一定要結合臨床及輔助檢查（如ECT）除外有無微血管病變引起的心肌缺血。對橋血管病變的分析。應該了解外科搭橋不同的術式，仔細閱讀外科手術記錄，重點觀察吻合口及橋血管體部病變。了解不同體位下暴露不同的橋血管部位。當前第43頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈病變的特征性描述當前第44頁\共有91頁\編于星期三\0點冠脈病變血管支數(shù)單支病變多支病變－雙支病變－三支病變左主干病變根據(jù)LAD,LCX,RCA和LM是否存在目測直徑狹窄≥50%的狹窄血管支數(shù)分類當前第45頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈病變部位的定義

Denovo病變近段病變－LAD之D1分叉前≥50%的病變－LCX之OM1分叉前≥50%的病變－RCA之第一轉折前≥50%的病變開口病變－主動脈或主要血管3mm內病變－是否主動脈-冠脈開口病變左主干等同病變－LAD近段+LCX近段≥70％的病變當前第46頁\共有91頁\編于星期三\0點冠脈病變的范圍-局限（Discrete）當前第47頁\共有91頁\編于星期三\0點冠脈病變的范圍-管狀（Tubular）當前第48頁\共有91頁\編于星期三\0點冠脈病變的范圍-彌漫（Diffuse）當前第49頁\共有91頁\編于星期三\0點病變狹窄程度分級一級：無狹窄二級：輕度狹窄，＜30%三級：中度狹窄，30—50%四級：重度狹窄，50—90%五級：次全閉塞，＞90%六級：完全閉塞，無血流當前第50頁\共有91頁\編于星期三\0點冠脈病變狹窄程度的判定目測法

以造影導管為參考（6F造影導管，1F=0.33cm），估測血管直徑和病變節(jié)段狹窄程度。方便快捷，但依賴經(jīng)驗，個體差異大。計算機輔助的定量分析法（QCA）

以造影導管為參考，通過密度法由計算機輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分數(shù)和病變長度，推算面積狹窄百分數(shù)。冠狀動脈內超聲面積測定法（IVUS）當前第51頁\共有91頁\編于星期三\0點計算機輔助的定量分析法（QCA)優(yōu)點：中等程度狹窄較準確缺點：嚴重狹窄可能低估狹窄程度、耗時、對造影導管及投照體位有要求當前第52頁\共有91頁\編于星期三\0點外膜中層外彈性膜邊界內膜導管腔導絲導絲影偏心病變正常血管向心病變冠狀動脈內超聲面積測定法當前第53頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征向心性狹窄－以管腔中心均勻縮窄，不同投照角度狹窄程度相同，臨床少見，70%造影提示向心性病變IVUS證明為偏心性狹窄偏心性狹窄－不均勻向中心縮窄，不同投照角度狹窄程度不相同，應以最重狹窄為準當前第54頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈病變成角

定義狹窄近端與遠端血管腔中心線形成的角度（以舒張末期，非短縮體位為準）分類－非成角：＜45°－中度成角：≥45°－重度成角：≥90°當前第55頁\共有91頁\編于星期三\0點冠脈病變近段扭曲

（ProximalTortuosity）

病變近段扭曲分度（一）－輕度：1個或以下≥75°的彎曲以遠－中度：2個≥75°的彎曲以遠－重度：3個≥75°的彎曲以遠病變近段扭曲分度（二）－輕度：1個或以下≥60°的彎曲以遠－中度：2個≥60°或1個≥90°的彎曲以遠－重度：2個或以上≥90°的彎曲以遠當前第56頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈鈣化輕度：僅在心臟活動狀態(tài)下可見中度：勿需在心臟活動狀態(tài)下即清晰可見重度：嚴重的明顯鈣化當前第57頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈鈣化當前第58頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈血栓

（Thrombus）有明確邊界的局限性腔內充盈缺損，多數(shù)與緊鄰的血管壁分開，伴或不伴造影劑滯留當前第59頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈分叉病變分叉病變類型和斑塊分布－病變類型決定分叉病變支架術術式，斑塊移行可能性等－邊支開口或近端有無明顯狹窄分叉成角－Y型小于70°，T型大于70°；前者邊支容易進入，但易于發(fā)生斑塊移位主支和邊支血管直徑與重要性－主支和邊支的界定：邊支意義超過主支應作為主支處理－邊支是否需要保護－支架術式：對吻支架、改良T支架、Y支架、Crush術等當前第60頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈分叉病變Duke分型當前第61頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈分叉病變Safian分型當前第62頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈分叉病變Sanborn分型當前第63頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈分叉病變Medina分型當前第64頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈閉塞病變（CTO）CTO病變閉塞時間－傳統(tǒng)定義：急性＜12h，亞急性12h－1個月，早期慢性1-3個月，晚期慢性＞3個月－ACC定義：完全閉塞（TIMI0級或1級）伴以下任何1項：①明確閉塞時間≥3個月；②有橋側支－至少1/4的CTO無法判斷時間閉塞段長度－閉塞段大于15mm成功率降低CTO病變部位特征－起始部有無分支或彎曲－斷端形態(tài)：錐形斷端的成功率高于乳頭形當前第65頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈左主干病變定義：左主干狹窄程度≥50%的病變，約占5%根據(jù)部位分類－開口（近端1/3）－中段或干段（中1/3）－遠段（遠1/3，包括分叉）Ellis等根據(jù)供血分類－有保護：存在通暢血管橋或自身良好側枝循環(huán)－無保護：不存在上述移植血管橋和自身的側枝循環(huán)Miketic等根據(jù)供血分類－有保護：未閉塞橋血管供應前降支或回旋支－部分保護：側支供應前降支或回旋支－無保護：前降支或回旋支無側支血流或通暢血管橋供血當前第66頁\共有91頁\編于星期三\0點左主干病變Jonsson分類定義－近端開口（Ostial）－中段（Mid-shaft）－分叉（Bifurcation）－環(huán)狀（Circular）－閉塞（Occlusion）近端開口（Ostial）中段（Mid-shaft）分叉（Bifurcation）環(huán)狀（Circular）閉塞（Occlusion）環(huán)狀（Circular）：左主干全段病變，伴2處或以上嚴重狹窄當前第67頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈側支供血

概述－AMI6h以內，近半數(shù)造影可見側支血管；梗死24h后，幾乎均可出現(xiàn)造影可見的側支－在狹窄程度小于90%時，側支通常無法顯影－側支類型：自身與非自身側支；單一側支與多重側支側支分級－0級：無側支－1級：可見側支，有造影劑通過側支，但靶血管不顯影－2級：部分側支，造影劑能進入靶血管，但非完全顯影－3級：完全側支，造影劑能進入靶血管并使其完全顯影當前第68頁\共有91頁\編于星期三\0點冠脈側支循環(huán)：右冠脈→前降支當前第69頁\共有91頁\編于星期三\0點冠脈側支循環(huán)：回旋支→右冠狀動脈當前第70頁\共有91頁\編于星期三\0點冠脈側支循環(huán)：前降支→右冠狀動脈當前第71頁\共有91頁\編于星期三\0點冠脈支架內再狹窄Mehran分型

當前第72頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈支架內再狹窄病變當前第73頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈閉塞病變Suzuki分級Class1Class2Class3Class4TIMI分級0000閉塞時間1－3m＞3m＞3m＞3m病變長度all≤2cm≤2cm＞2cm＞2cm形態(tài)alltaperedabruptallabrupt彎曲度－－－－＋PCI成功率（%）70－9050－8040－7025－50血運重建建議PCIPCIPCItapered－PCIabrupt－CABGCABG當前第74頁\共有91頁\編于星期三\0點冠脈病變類型A型B型C型病變范圍局限，長度<10mm管狀，長度10-20mm彌漫性，長度>20mm病變形態(tài)向心性偏心性偏心+鈣化進入難度容易中度扭曲近段重度扭曲病變成角<45°45-90°>90°病變外形光滑不規(guī)則CTO或移植血管病變鈣化程度無或輕度中度重度閉塞程度不完全完全<3月完全>3月病變部位遠離開口或分叉處位于開口或分叉處位于開口或分叉處有無血栓無有有介入治療成功率>85%60-85%<60%ACC/AHA冠狀動脈病變分類（1988年）冠狀動脈病變風險評價Ellis的改良分型將B型病變分為兩個亞型：僅有一種病變特征為B1型病變，若有兩種或兩種以上B型病變特征則為B2型病變（1990年）當前第75頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈病變危險程度分層EllisSG,etal.Circulation,1999,100:1971-6.最強相關因素中等強度相關因素非慢性閉塞性病變（TIMI0級）退化的靜脈橋病變病變長度>10cm管腔不規(guī)則大的充盈缺損嚴重鈣化45°成角病變伴鈣化偏心病變大隱靜脈橋橋齡超過10年低危中危高危極高危無上述危險因素具備1～2項中等強度相關因素，無最強相關因素具備≥3項中等強度相關性的危險因素，無最強相關性的危險因素具備2項最強相關危險因素之一當前第76頁\共有91頁\編于星期三\0點冠脈造影的局限性與常見誤區(qū)

投照角度影響對冠狀動脈病變程度的判斷局限性狹窄容易漏診冠狀動脈功能狀態(tài)的變化影響造影結果將痙攣、肌橋等誤認為病變無法顯示冠脈與毗鄰血管組織的關系冠狀動脈造影正常的ACS患者，可能需要進一步行IVUS或冠脈生理檢查（壓力導絲等）臨界病變意義判斷：可能需借助IVUS或生理檢查忽視臨床癥狀的價值，導致誤判當前第77頁\共有91頁\編于星期三\0點投照角度對結果的影響當前第78頁\共有91頁\編于星期三\0點投照角度對結果的影響當前第79頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈與周圍組織的關系造影示左主干開口后嚴重狹窄CTA發(fā)現(xiàn)狹窄由于擴張的肺動脈壓迫所致當前第80頁\共有91頁\編于星期三\0點冠狀動脈血流流速的TIMI分級方法GradePerfusionTIMIFlow0無灌注完全閉塞，無造影劑通過狹窄部位1微量灌注少量造影劑通過狹窄病變，但不能使遠端動脈血管床充分顯影2部分灌注造影劑能通過狹窄部位并使遠端血