醫(yī)科大學(xué)課件：《傳染病學(xué)-第二章-病毒性傳染病-第十二節(jié)-狂犬病》

第二章病毒性傳染病

作者:xx單位:xx大學(xué)第十二節(jié)

狂犬病一、概述二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機(jī)制與病理五、臨床表現(xiàn)六、實(shí)驗(yàn)室檢查七、診斷和鑒別診斷八、治療九、預(yù)防概述一狂犬?。╮abies）又名恐水癥（hydrophobia），是由狂犬病毒所致，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人獸共患傳染病。人狂犬病通常由病獸以咬傷方式傳給人。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。病死率幾乎100％。（一）概念傳染病學(xué)（第9版）一、概述我國(guó)早在公元前5世紀(jì)《左傳》上已有記載。公元前322年，Aristotle認(rèn)識(shí)到人狂犬病與動(dòng)物狂犬病的關(guān)系—《動(dòng)物史》。1804年，Zink第一次證明狂犬唾液有傳染性。1885年，Pasteur等研制出狂犬疫苗。1903年，Negri發(fā)現(xiàn)Negri小體，使該病的快速鏡檢診斷成為可能。（二）簡(jiǎn)史傳染病學(xué)（第9版）一、概述病原學(xué)二傳染病學(xué)（第9版）二、病原學(xué)狂犬病毒于1962年首次在電鏡下被發(fā)現(xiàn)。A.Negribody.尼氏小體B.NoticetheabundantRNPintheinclusion.包涵體內(nèi)大量核糖核蛋白C.Buddingrabiesvirus.排出狂犬病病毒傳染病學(xué)（第9版）二、病原學(xué)尼氏小體傳染病學(xué)（第9版）狂犬病毒電鏡照片傳染病學(xué)（第9版）二、病原學(xué)狂犬病毒屬?gòu)棤畈《究疲≧habdoviridae）拉沙病毒屬（Lyssavirus），病毒中心為單股負(fù)鏈RNA?？袢《竞?種主要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。傳染病學(xué)（第9版）狂犬病毒結(jié)構(gòu)模擬圖傳染病學(xué)（第9版）二、病原學(xué)狂犬病毒易被滅活。病毒耐低溫。豚鼠接種能分離病毒，也能用地鼠腎細(xì)胞、人二倍體細(xì)胞等細(xì)胞株增殖、傳代。野毒株的特點(diǎn)為致病力強(qiáng)，自腦外途徑接種后，易侵入腦組織和唾液腺內(nèi)繁殖，潛伏期較長(zhǎng)。固定毒株的特點(diǎn)為毒力減弱，對(duì)人和犬失去致病力，可供制備疫苗。流行病學(xué)三帶狂犬病毒的動(dòng)物是本病的傳染源。本病主要傳染源是狂犬。人狂犬病由其傳播者約占80％～90％，其次是貓、豬及牛、馬等家畜和野獸如狼、狐、狗、獾等溫血?jiǎng)游??？袢《究杀幻菜啤敖】怠钡膭?dòng)物所攜帶。（一）傳染源傳染病學(xué)（第9版）三、流行病學(xué)人主要通過咬傷傳播，也可由帶病毒唾液經(jīng)各種傷口和抓傷、舔傷的黏膜和皮膚而入侵。其他途徑：1.剝狗皮；2.從黏膜入侵；3.呼吸道傳播；4.移植。（二）傳播途徑傳染病學(xué)（第9版）三、流行病學(xué)人對(duì)狂犬病毒普遍易感?；颊吣卸嘤谂?，農(nóng)民＞學(xué)生＞兒童＞工人。人被病犬咬后的發(fā)病率約為15％～20％。若及時(shí)傷口處理和接種疫苗后，發(fā)病率可降為0.15％左右。（三）人群易感性傳染病學(xué)（第9版）三、流行病學(xué)傳染病學(xué)（第9版）①咬傷部位；②咬傷的嚴(yán)重性；③局部處理情況；④衣著厚受染機(jī)會(huì)少；

⑤注射狂犬疫苗；⑥免疫功能低下或免疫缺陷者。咬傷后是否發(fā)病的有關(guān)因素發(fā)病機(jī)制與病理四（一）發(fā)病機(jī)制傳染病學(xué)（第9版）四、發(fā)病機(jī)制與病理狂犬病毒致病過程可分為三個(gè)階段：神經(jīng)外小量增殖期侵入中樞神經(jīng)期向各器官擴(kuò)散期傳染病學(xué)（第9版）發(fā)病機(jī)制示意圖（二）病理解剖傳染病學(xué)（第9版）四、發(fā)病機(jī)制與病理主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基底面海馬回和腦干部位（中腦、腦橋和延髓）及小腦損害最為明顯。Negri小體，為狂犬病毒的集落，最常見于海馬的大錐體細(xì)胞和小腦的Purkinje細(xì)胞中。該小體位于細(xì)胞漿內(nèi)，呈圓形或橢圓形，直徑3～10μm，染色后呈櫻桃紅色，具有診斷意義。傳染病學(xué)（第9版）海馬回、腦干及小腦損害最為明顯傳染病學(xué)（第9版）Negri小體臨床表現(xiàn)五1.潛伏期長(zhǎng)短不一，5天至19年或更長(zhǎng)，一般為1～3個(gè)月。2.影響潛伏期長(zhǎng)短的因素為：年齡、傷口部位、傷口深淺、病毒數(shù)量及毒力、是否狼、狐等野生動(dòng)物咬傷、受傷后是否擴(kuò)創(chuàng)處理、是否接種疫苗。（一）潛伏期傳染病學(xué)（第9版）五、臨床表現(xiàn)1.常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、全身不適，類似感冒，繼而出現(xiàn)恐懼不安，煩躁失眠，對(duì)聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感。2.最有意義的早期癥狀是，在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩犬悩痈杏X。3.本期持續(xù)約2～4d。（二）前驅(qū)期傳染病學(xué)（第9版）五、臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為高度興奮，突出為極度恐怖表情、恐水、怕風(fēng)，體溫常升高（38～40℃）?？炙疄楸静〉奶卣?，怕風(fēng)、怕光、怕聲，神志多清晰，少數(shù)患者可出現(xiàn)精神失常。本期約1～3天。（三）興奮期傳染病學(xué)（第9版）五、臨床表現(xiàn)患者肌肉痙攣停止，進(jìn)入全身弛緩性癱瘓，患者由安靜進(jìn)入昏迷狀態(tài)，最后因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。該期持續(xù)時(shí)間較短，一般僅為6～18小時(shí)。（四）麻痹期傳染病學(xué)（第9版）五、臨床表現(xiàn)本病全病程一般不超過6天。除上述狂躁型表現(xiàn)外．尚有以脊髓或延髓受損為主的麻痹型（靜型）。高熱，頭痛，共濟(jì)失調(diào)，大小便失禁，上行性麻痹。傳染病學(xué)（第9版）五、臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查六白細(xì)胞總數(shù)輕至中度增多（12.0～30.0×109/L），中性粒細(xì)胞占80％以上。腦脊液細(xì)胞數(shù)可稍增多（大多在200×106/L)以內(nèi)，以淋巴細(xì)胞為主），蛋白質(zhì)可輕度增高，糖及氯化物正常。（一）周圍血象及腦脊液傳染病學(xué)（第9版）六、實(shí)驗(yàn)室檢查病毒分離取患者的唾液、腦脊液、淚液接種鼠腦分離病毒。至少需1周才有結(jié)果。腦組織檢查取動(dòng)物或死者的腦組織作切片染色，鏡檢在神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)找內(nèi)基小體；或用RT—PCR檢測(cè)狂犬病毒核酸，任一項(xiàng)陽性時(shí)可確診。（二）病原學(xué)檢查傳染病學(xué)（第9版）六、實(shí)驗(yàn)室檢查抗原檢測(cè)：可取角膜印片、發(fā)根皮膚活檢組織或腦組織通過免疫熒光抗體技術(shù)檢測(cè)抗原，陽性率可達(dá)98%。

抗體檢測(cè)：測(cè)定血清中和抗體對(duì)未接種疫苗者有診斷價(jià)值。但由于病程第8天前不易測(cè)出，而患者發(fā)病后很快死亡，故意義不大。（三）免疫學(xué)檢查傳染病學(xué)（第9版）六、實(shí)驗(yàn)室檢查傳染病學(xué)（第9版）PositivedFANegativedFA

（Thedirectfluorescentantibodytest）直接熒光抗體檢驗(yàn)診斷和鑒別診斷七流行病學(xué)：有被狂犬或病畜咬傷或抓傷史。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)典型癥狀如恐水、怕風(fēng)、咽喉痙攣，或怕光、怕聲、多汗、流涎和咬傷處出現(xiàn)麻木、感覺異常等即可作出臨床診斷。確診：有賴于檢查病毒抗原、病毒核酸或尸檢腦組織中的內(nèi)格里小體。出現(xiàn)典型癥狀前，即病程早期、兒童、咬傷史不明確者易誤診。診斷傳染病學(xué)（第9版）七、診斷和鑒別診斷治療八病死率幾達(dá)100％，以對(duì)癥綜合治療為主，包括嚴(yán)密隔離患者，防止唾液污染，盡量保持患者安靜，減少光、風(fēng)、聲等刺激，狂躁時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，包括給氧、必要時(shí)氣管切開，糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡。有心動(dòng)過速、心律失常、高血壓等可用β受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。有腦水腫時(shí)給予脫水劑。（一）一般治療傳染病學(xué)（第9版）八、治療人抗狂犬病球蛋白可直接腦室或頸椎側(cè)方注入脊髓腔。干擾素300萬～500萬單位肌注。白細(xì)胞介素2萬～3萬單位肌注，5～8次為一療程?？袢慰寺】贵w，是研究方向。（二）免疫及抗病毒治療傳染病學(xué)（第9版）八、治療預(yù)防九禁止或控制養(yǎng)犬。養(yǎng)犬應(yīng)做好預(yù)防接種（大面積給家犬注射獸用狂犬病毒疫苗），發(fā)現(xiàn)野犬應(yīng)消滅，病死動(dòng)物應(yīng)予焚毀或深埋處理，切勿剝皮，對(duì)進(jìn)口動(dòng)物檢疫。（一）管理傳染源傳染病學(xué)（第9版）九、預(yù)防在流行區(qū)內(nèi)被犬或其他動(dòng)物咬傷后均應(yīng)及時(shí)有效地處理傷口和進(jìn)行全程免疫。（二）咬傷后的處理原則傳染病學(xué)（第9版）九、預(yù)防咬傷后及時(shí)（2小時(shí)內(nèi)）嚴(yán)格處理傷口，對(duì)降低發(fā)病率有重要意義①擠壓傷口：盡力擠壓出血或用火罐拔毒，忌用嘴吮吸傷口以防口腔黏膜感染；②沖洗傷口：用20％肥皂水或0.1％新潔爾滅反復(fù)沖洗至少半小時(shí)，季胺類與肥皂水不可合用；③消毒傷口：用75％酒精擦洗及濃碘酒反復(fù)涂拭；④不需縫合：傷口一般不予縫合或包扎以便排血引流，防止病毒傳入神經(jīng)纖維；⑤嚴(yán)重咬傷：若咬傷頭頸部、手指或嚴(yán)重咬傷時(shí)，除用疫苗外，還需用抗狂犬病免疫血清在傷口及周圍行局部浸潤(rùn)注射。傷口如能及時(shí)徹底清洗消毒，可明顯降低發(fā)病率；⑥尚要注意預(yù)防破傷風(fēng)及細(xì)菌感染。

（三）傷口處理傳染病學(xué)（第9版）九、預(yù)防1.主動(dòng)免疫（1）狂犬疫苗①人二倍體組織培養(yǎng)疫苗（HDCV）本疫苗優(yōu)點(diǎn)為接種后抗體出現(xiàn)快，在14天時(shí)幾乎達(dá)100%陽轉(zhuǎn)，且抗體水平高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，5年仍有中和抗體存在，注射后反應(yīng)輕微。②初代地鼠腎細(xì)胞組織培養(yǎng)疫苗加拿大、前蘇聯(lián)1971年開始應(yīng)用，對(duì)6萬名接觸者進(jìn)行預(yù)防注射，至1977年10月，僅發(fā)現(xiàn)2例因狂犬病死亡。該疫苗安全有效、副作用少，國(guó)內(nèi)己廣泛應(yīng)用。方法0、3、7、14、30天，各肌注2ml。（四）預(yù)防接種傳染病學(xué)（第9版）九、預(yù)防（2）方法①暴露前預(yù)防：對(duì)高危人群如暴露于狂犬病的工作人員，要預(yù)先作疫苗注射。全程3針，在0、7、21日各肌內(nèi)注射1針（人二倍體細(xì)胞疫苗1ml或地鼠腎細(xì)胞疫苗2ml）。②暴露后預(yù)防：全程5針，在0、3、7、14、30日各肌內(nèi)注射1針；如嚴(yán)重咬傷可全程10針，在當(dāng)日至6日，以及10、14、30、90日各肌內(nèi)注射1針。對(duì)一年內(nèi)接受過全程免疫者，如發(fā)生可疑感染，僅需0、3日各肌內(nèi)注射1針。如免疫超過1年，則需全程免疫。如咬傷后超過48小時(shí)才注射，建議首劑加倍。③注射方法：肌內(nèi)注射，成人必須在上臂三角肌內(nèi)，兒童注射于大腿肌內(nèi)前外側(cè)區(qū)，不要在臀部注射。（四）預(yù)防接種傳染病學(xué)（第9版）九、預(yù)防2.被動(dòng)免疫有馬或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫球蛋白（HRIG）為佳?？偭恳话朐趥谶M(jìn)行局部浸潤(rùn)注射，剩余劑量作臀部肌內(nèi)注射。需做皮膚過敏試驗(yàn)，陽性者要進(jìn)行脫敏注射。免疫血清與疫