低血糖的預(yù)防及處理課件

目錄低血糖概述12低血糖的表現(xiàn)3低血糖的處理4低血糖的預(yù)防當(dāng)前第1頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)什么是低血糖中國2型糖尿病防治指南(2013版).診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L分類無癥狀性低血糖癥狀性低血糖嚴(yán)重低血糖*正常血糖低血糖3.9mmol/L高血糖低血糖是糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)的主要障礙，可導(dǎo)致不適甚至生命危險(xiǎn)*嚴(yán)重低血糖：需旁人幫助，常伴意識障礙當(dāng)前第2頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)低血糖的診斷原則出現(xiàn)與低血漿葡萄糖濃度相符合的癥狀和（或）體征確切的低血漿葡萄糖濃度血漿葡萄糖濃度恢復(fù)后癥狀、體征迅速緩解HYPOGLYCEMIAWON.DiabetesCare,2005,28(5):1245-1249.用于診斷急性低血糖癥的Whipple三聯(lián)征當(dāng)前第3頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)正常人體的血糖調(diào)節(jié)機(jī)制國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)糖尿病地圖(第6版):27.肝臟糖原葡萄糖胰島素胰高血糖素胰腺升高血糖高血糖降低血糖低血糖組織細(xì)胞(肌肉、腦、脂肪等)促進(jìn)胰高血糖素釋放促進(jìn)組織從血液中攝取葡萄糖促進(jìn)糖原分解促進(jìn)糖原合成促進(jìn)胰島素釋放當(dāng)前第4頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)健康人對低血糖反應(yīng)的保護(hù)性反向調(diào)節(jié)<1.5mmo/L嚴(yán)重的神經(jīng)低血糖癥意識水平降低抽搐昏迷ZammittNN,

FrierBM.DiabetesCare.

2005

Dec;28(12):2948-61.3.8mmol/L反調(diào)節(jié)激素胰高血糖素腎上腺素3.2-2.8mmol/L癥狀出現(xiàn)：自主性神經(jīng)低血糖3.0-2.4mmol/L神經(jīng)生理功能障礙誘發(fā)低血糖反應(yīng)血糖(mmol/L)5.004.03.02.01.04.6mmo/L抑制內(nèi)源性胰島素分泌3.0mmol/L廣泛的腦電圖改變2.8mmol/L認(rèn)知功能障礙：不能完成復(fù)雜任務(wù)保護(hù)性低血糖反應(yīng)低糖血癥的后果非糖尿病患者低血糖正常生理反應(yīng)當(dāng)前第5頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)糖尿病患者對低血糖的防御機(jī)制受損2.5mmol/L反調(diào)節(jié)激素釋放：腎上腺素3.0-2.4mmol/L神經(jīng)生理功能障礙誘發(fā)低血糖反應(yīng)3.0mmol/L廣泛的腦電圖改變2.8mmol/L認(rèn)知功能障礙不能完成復(fù)雜任務(wù)5.004.03.02.01.0<1.5mmo/L嚴(yán)重的神經(jīng)低血糖癥意識水平降低抽搐昏迷因防御機(jī)制受損，糖尿病患者的保護(hù)性低血糖反應(yīng)常出現(xiàn)于低血糖發(fā)生之后2.5mmol/L癥狀出現(xiàn)自主性神經(jīng)低血糖血糖(mmol/L)保護(hù)性低血糖反應(yīng)低糖血癥的后果ZammittNN,

FrierBM.DiabetesCare.

2005

Dec;28(12):2948-61.當(dāng)前第6頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)防御機(jī)制受損導(dǎo)致低血糖發(fā)作的惡性循環(huán)CryerPE.JClinInvest.2006:116(6):1470–1473.無癥狀性低血糖低血糖防御機(jī)制受損低血糖相關(guān)自主功能（交感-腎上腺系統(tǒng)）障礙當(dāng)前第7頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)低血糖的危害對低血糖的恐懼生活質(zhì)量下降體重增加工作及駕駛執(zhí)照受限個(gè)人關(guān)系擾亂可能惡化糖尿病和/或血管并發(fā)癥獲得性低血糖綜合征認(rèn)知功能下降可能引起或加速癡呆的發(fā)生長期急性癥狀*認(rèn)知損傷情緒改變工作和駕駛能力受損社會(huì)、運(yùn)動(dòng)和旅游能力受影響低體溫FrierBM.NatRevEndocrinol.2014Dec;10(12):711-22.短期*急性癥狀帶來的風(fēng)險(xiǎn)包括：事故(包括駕駛障礙)；跌倒；受傷；骨折；脫臼；昏迷；痙攣；心血管事件；腦血管事件當(dāng)前第8頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)低血糖誘發(fā)多組織及器官的不良事件發(fā)生骨骼肌肉事故；跌倒骨折；脫臼駕駛能力障礙心血管心肌缺血心律失常腦昏迷，癡呆永久性認(rèn)知損害認(rèn)知功能下降FrierBM.NatRevEndocrinol.2014Dec;10(12):711-22.當(dāng)前第9頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)目錄低血糖概述12低血糖的表現(xiàn)3低血糖的處理4低血糖的預(yù)防當(dāng)前第10頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)低血糖的誘因及易發(fā)人群誘因1降糖藥物使用不當(dāng)未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少運(yùn)動(dòng)量增加酒精攝入，尤其是空腹飲酒反復(fù)發(fā)生低血糖易發(fā)人群2老年患者

腎功能減退者

伴嚴(yán)重微血管和大血管并發(fā)癥者1.中國2型糖尿病防治指南(2013版).

2.中國2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版)當(dāng)前第11頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)低血糖的典型臨床表現(xiàn)發(fā)抖心慌饑餓焦慮冷汗頭痛情緒不穩(wěn)輕度癥狀：重度癥狀：嗜睡抽搐意識喪失、昏迷乃至死亡中國2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).當(dāng)前第12頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)低血糖的不典型臨床表現(xiàn)李光偉.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(1):1-3.這些易被忽視的低血糖表現(xiàn)也要引起重視：舌根發(fā)麻，說話不清，答非所問煩躁，不理人平時(shí)舉止端莊，忽然衣冠不整無緣無故打架無故難受、頭痛頭暈當(dāng)前第13頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)低血糖的一些特殊表現(xiàn)蘇木杰現(xiàn)象無癥狀性低血糖在病程≥15年的DM患者中發(fā)生率約25%表現(xiàn)：患者夜間發(fā)生低血糖后,第二天早晨出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖原因：低血糖后拮抗激素分泌增多，從而使患者出現(xiàn)“反彈”性高血糖表現(xiàn)：未出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮癥狀的低血糖，隨后可能發(fā)生嚴(yán)重低血糖原因：胰島素分泌嚴(yán)重障礙的糖尿病患者常表現(xiàn)為無癥狀低血糖，由先前反復(fù)發(fā)生低血糖所致，與低血糖相關(guān)自主神經(jīng)衰竭有關(guān)潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)(第14版).當(dāng)前第14頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)目錄低血糖概述12低血糖的表現(xiàn)3低血糖的處理4低血糖的預(yù)防當(dāng)前第15頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)低血糖的診治流程血糖仍≤3.9mmol/L,再給予15g葡萄糖口服血糖仍≤3.0mmol/L,繼續(xù)50%葡萄糖60ml靜脈注射每15分鐘監(jiān)測血糖1次意識清楚者給予50%葡萄糖液20ml靜推；或胰高糖素0.5-1mg肌注口服15～20g糖類食品（葡萄糖為佳）意識障礙者懷疑低血糖時(shí)立即測定血糖明確診斷;無法測定血糖時(shí)暫按低血糖處理血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一餐時(shí)間在1小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物中國2型糖尿病防治指南(2013版).當(dāng)前第16頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)低血糖的診治流程低血糖已糾正：了解低血糖發(fā)生原因，調(diào)整用藥;伴意識障礙者可放松短期內(nèi)血糖控制目標(biāo)注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測；有條件者可動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測對患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶急救卡;兒童或老年患者的家屬進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長，可能需要長時(shí)間葡萄糖輸注意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24~48小時(shí)中國2型糖尿病防治指南(2013版).當(dāng)前第17頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的策略

針對誘因，加強(qiáng)患者對低血糖的防范意識和應(yīng)對措施1重視并規(guī)范患者日常SMBG行為

胰島素治療者選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)少的胰島素制劑血糖監(jiān)測是調(diào)整血糖達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段2在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面，胰島素類似物優(yōu)于人胰島素3SMBG,自我血糖監(jiān)測1.中國2型糖尿病防治指南(2013版).2.中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(2015年版).3.中國糖尿病患者胰島素使用管理規(guī)范.當(dāng)前第18頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)正確處理低血糖有低血糖反應(yīng)，及時(shí)監(jiān)測血糖血糖≤3.9mmol/L“吃15”吃15克葡萄糖或

其他無脂碳水化合物②①③“等15”等待15分鐘再次監(jiān)測血糖如血糖值還沒達(dá)到正常：再吃15克碳水化合物后

等待15分鐘監(jiān)測血糖中國2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).當(dāng)前第19頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)15克含糖(碳水化合物)食物示例2-5個(gè)葡萄糖片（最佳治療）半杯桔子汁10塊水果糖兩大塊方糖一大湯勺蜂蜜一杯脫脂牛奶注意：在合用α-糖苷酶抑制劑時(shí)出現(xiàn)低血糖需用葡萄糖片糾正，食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖效果差中國2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).當(dāng)前第20頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)重度低血糖的自救常識重度低血糖是一個(gè)真正的緊急情況，應(yīng)教育患者掌握如下自救常識：重度低血糖時(shí)，患者會(huì)感覺昏昏欲睡或意識混亂，即使手邊有果汁也無法吞咽；可以嘗試將蜂蜜或葡糖糖凝膠涂于口腔粘膜使其吸收患者需請身邊的人撥打120急救電話并為自己注射高濃度葡萄糖（50%）或胰高血糖素*當(dāng)患者意識完全清醒后，可以先小口小口地喝一些果汁，如果有可能最好吃些東西危機(jī)過后，患者應(yīng)及時(shí)告訴主治醫(yī)生近期有一次重度低血糖發(fā)作*胰高血糖素會(huì)在2~10分鐘起作用，但對肝臟內(nèi)沒有儲(chǔ)存葡萄糖的患者（如酗酒者）無效中國2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).當(dāng)前第21頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)低血糖糾正后還應(yīng)注意什么？低血糖反應(yīng)消失后，如果在午夜或離下一餐至少1小時(shí)，加餐一次，但避免攝入過多熱量，血糖升得過高需在記錄本上寫明低血糖發(fā)生日期、時(shí)間、低血糖反應(yīng)情況及血糖值供醫(yī)生參考中國2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).注意：原因不明、頻發(fā)低血糖時(shí)，需及時(shí)查明原因，調(diào)整治療方案當(dāng)前第22頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)目錄低血糖概述12低血糖的表現(xiàn)3低血糖的處理4低血糖的預(yù)防當(dāng)前第23頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)非妊娠成年2型糖尿病患者血糖控制目標(biāo):空腹血糖：4.4~7.0mmol/L非空腹血糖：10.0mmol/LHbA1c：<7%有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命短、有嚴(yán)重并發(fā)癥者適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，如HbA1c<8%中國2型糖尿病防治指南(2013年版).當(dāng)前第24頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)幫助患者掌握低血糖相關(guān)知識，定期復(fù)診幫助患者接受正規(guī)的糖尿病教育，

掌握低血糖相關(guān)知識督促患者定期看醫(yī)生，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，避免因藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致低血糖建議患者常備快速血糖監(jiān)測儀中國2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).當(dāng)前第25頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)指導(dǎo)患者保持規(guī)律生活，避免血糖過度波動(dòng)定時(shí)定量進(jìn)餐限制飲酒，尤其不能空腹飲酒規(guī)律運(yùn)動(dòng)，量力而行運(yùn)動(dòng)中注意心率變化及身體感受運(yùn)動(dòng)時(shí)間超過1小時(shí)要及時(shí)加餐中國2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).當(dāng)前第26頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)提醒患者外出隨身攜帶含糖食品和救助卡糖尿病患者外出或運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖果、餅干等食物，糖尿病救助卡要放在容易看到或找到的地方注意：患者攜帶的食品必須含糖，不能是木糖醇等甜味劑食品對于同時(shí)服用α-糖苷酶抑制劑的患者，需隨身攜帶葡萄糖片糖尿病患者開車時(shí)要把含糖食物放在伸手可及的地方中國2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).當(dāng)前第27頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)針對誘因，加強(qiáng)患者的防范意識及應(yīng)對措施避免酗酒和空腹飲酒運(yùn)動(dòng)前增加額外的碳水化合物攝入及時(shí)就醫(yī)，調(diào)整治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)胰島素或胰島素促泌劑應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，謹(jǐn)慎調(diào)整劑量降糖藥物使用不當(dāng)

定時(shí)定量進(jìn)餐，如進(jìn)餐量減少應(yīng)減少相應(yīng)藥物劑量;在可能誤餐時(shí)提前做好準(zhǔn)備

未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少

運(yùn)動(dòng)量增加

酒精攝入，尤其是空腹飲酒反復(fù)發(fā)生低血糖中國2型糖尿病防治指南(2013版).誘因糖尿病患者的自我應(yīng)對措施當(dāng)前第28頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)血糖監(jiān)測必不可少中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(2015年版).SMBG,自我血糖監(jiān)測;CGMS,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測血糖水平很高，或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)；需調(diào)整下一餐胰島素劑量時(shí)餐前血糖空腹血糖已達(dá)標(biāo)，但HbA1c仍不達(dá)標(biāo)；需了解飲食和運(yùn)動(dòng)對血糖的影響時(shí)餐后2h血糖懷疑夜間低血糖或清晨空腹高血糖時(shí)睡前和夜間（凌晨3點(diǎn)）血糖血糖波動(dòng)大，低血糖頻發(fā)，需了解血糖波動(dòng)幅度和漂移情況進(jìn)行CGMS，以指導(dǎo)臨床治療發(fā)生事件監(jiān)測時(shí)點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的治療方案藥物單獨(dú)用藥時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合用藥時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)二甲雙胍不導(dǎo)致低血糖與胰島素/胰島素促泌劑聯(lián)合應(yīng)用增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)磺脲類易導(dǎo)致低血糖—TZD類不導(dǎo)致低血糖與胰島素/胰島素促泌劑聯(lián)合應(yīng)用增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)格列奈類會(huì)導(dǎo)致低血糖，但風(fēng)險(xiǎn)低于磺脲類—α-糖苷酶抑制劑不導(dǎo)致低血糖—DPP-4抑制劑不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)—GLP-1受體激動(dòng)劑不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)—非胰島素藥物治療中的低血糖風(fēng)險(xiǎn)中國2型糖尿病防治指南（2013版）.當(dāng)前第30頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)第3代胰島素制劑低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對較低與預(yù)混人胰島素相比，預(yù)混胰島素類似物發(fā)生夜間和嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)更低第1代胰島素制劑第2代胰島素制劑第3代胰島素制劑1980s長效胰島素類似物-地特胰島素1990s2000s基因重組技術(shù)合成人胰島素動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物更好的模擬生理性胰島素-更安全、更方便改善免疫原性-減少過敏反應(yīng)補(bǔ)充外源性胰島素-控制血糖1921預(yù)混胰島素類似物-門冬胰島素30速效胰島素類似物-門冬胰島素豬/牛胰島素預(yù)混胰島素類似物-門冬胰島素50中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中國2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).中國糖尿病患者胰島素使用管理規(guī)范.當(dāng)前第31頁\共有34頁\編于星期二\23點(diǎn)預(yù)混胰島素類似物低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，安全性高DavidsonJA,Liebl