關(guān)注基礎(chǔ)血糖促進(jìn)糖化控制

（優(yōu)選）關(guān)注基礎(chǔ)血糖促進(jìn)糖化控制當(dāng)前第1頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse2型糖尿病患者血糖控制仍不理想8.87.77.57.601234567891011121998200120032006MeanHbA1c(%)6.5%%HbA1c

≥6.5%

92%74%89%76%%HbA1c

≥7%83%59%74%59%PanCY.DiabcareinChina:MeetinginChallengeIDFVoice2005;25(5):9-11當(dāng)前第2頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse?218%CostOftype2DiabetesInChina(CODIC):effectofcomplicationsoncosts3726.3611842.0515373.8738580.2446.722.313.317.7010,00020,00030,00040,00050,000NocomplicationsMicrovascularMacrovascularBothmicro-andmacrovascularDirectmedicalcosts(RMB)01020304050%ofpatientssurveyedIncreaseincostsversusnocomplications?313%?935%ChenXetal.ChineseHealthEconomics2003,

TangLetal.ChinaDiabeticJournal2003.當(dāng)前第3頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse糖尿病治療的首要目標(biāo)－全面控制血糖，長期達(dá)標(biāo)－患者的有益效應(yīng)來源于降糖本身當(dāng)前第4頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse非致死性心梗，卒中或心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)減少57%*

(P=0.02;95%CI:12–79%)非致死性心梗，卒中或心血管疾病死亡的累積發(fā)生率傳統(tǒng)治療強(qiáng)化治療

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18192021年0.060.040.020.00

DCCT.NEnglJMed1993;329:977–986.DCCT/EDIC.JAMA2002;287:2563–2569.DCCT/EDIC.NEnglJMed2005;353:2643–2653.DCCT/EDIC:血糖控制減少1型糖尿病非致死性心梗，

卒中或心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)0716HbA1C(%)982345789傳統(tǒng)治療強(qiáng)化治療1112131415161710*強(qiáng)化治療vs傳統(tǒng)治療DCCT(治療階段）EDIC(觀察隨訪階段)DCCT(治療階段) EDIC(觀察隨訪階段)年當(dāng)前第5頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUseUKPDS后續(xù)研究HbA1c的變化UKPDS結(jié)果報(bào)道均數(shù)(95%CI)磺脲類/胰島素

vs.

常規(guī)治療糖化血紅蛋白（%）二甲雙胍

vs.

常規(guī)治療

UKPDS結(jié)果報(bào)道糖化血紅蛋白（%）UKPDS80.NEngJMed2008;359:1565-76

當(dāng)前第6頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUseUKPDS:早期血糖控制的記憶效應(yīng)RRR=

相對風(fēng)險(xiǎn)下降終點(diǎn)19972007任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)RRR:P:12％0.0299%0.040微血管疾病RRR:P:25%0.009924%0.001心肌梗死RRR:P:16%0.05215%0.014全因死亡RRR:P:6%0.4413%0.007終點(diǎn)19972007任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)RRR:P:32％0.002321%0.013微血管疾病RRR:P:29%0.1916%0.31心肌梗死RRR:P:39%0.01033%0.005全因死亡RRR:P:36%0.01127%0.002試驗(yàn)后中位隨訪8.5年后試驗(yàn)后中位隨訪8.8年后磺脲類/胰島素強(qiáng)化治療二甲雙胍強(qiáng)化治療UKPDS80.NEngJMed2008;359:1565-76

當(dāng)前第7頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUseLouisMonnier,HélèneLapinski,ClaudeColette.DiabetesCare,2003,26(3):881-885.HbA1c

反映長期血糖平均控制情況FPG

反映空腹血糖水平

PPG

反映餐后血糖水平HbA1c有賴于空腹和餐后血糖的控制當(dāng)前第8頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse空腹高血糖的形成來源：肝糖輸出去路：組織利用胰島素控制水流大小胰島素減少或者作用降低有效的胰島素即可控制空腹血糖空腹高血糖當(dāng)前第9頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse餐后高血糖的形成去路：組織利用來源：進(jìn)餐后大量葡萄糖吸收來源：肝糖輸出胰島素快速足量分泌胰島素早相分泌缺失或作用降低餐后高血糖餐后血糖的控制需要胰島素快速、大量、足量地分泌當(dāng)前第10頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse高糖使β細(xì)胞凋亡增加并抑制增殖KathrinMaedler,etal.Diabetes2001;50:1683–1690.當(dāng)前第11頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse30025020018016014012010080600246812β細(xì)胞面積（%）FBG（mg/dl）肥胖的非糖尿病者IFG明確糖尿病者ButlerPC,etal,DiabetesCare.2006;29(3):717-8空腹血糖與β細(xì)胞量的關(guān)系當(dāng)前第12頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUseDate即使在空腹血糖正常的狀態(tài)下β細(xì)胞功能也是隨著血糖的升高兒逐漸下降的當(dāng)前第13頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUseCoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:177FPG8-12mmol/LFPG12–15mmol/LFPG<8mmol/LFPG>18mmol/L正常人2型糖尿病人0.401.000.800.60胰島素平均濃度0.200–300306090120150180210240時(shí)間(分鐘)2型糖尿病的病理生理學(xué):nmol/L胰島素分泌不足當(dāng)前第14頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse短期胰島素強(qiáng)化治療帶來的益處當(dāng)前第15頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse

HbA1c＝FBG+PBG黑色:空腹血糖的貢獻(xiàn)率(%)白色:餐后血糖的貢獻(xiàn)率(%)50%線

Monnieretal.DiabetesCare2003;26,881-885當(dāng)前第16頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse空腹高血糖預(yù)測餐后高血糖的升幅空腹血糖與餐后血糖以及血糖自基線的變化密切相關(guān)30分鐘1h2h3h4h與餐后血糖水平的相關(guān)系數(shù)0.86(P<0.001)0.9(P<0.001)0.89(P<0.001)0.84(P<0.001)0.89(P<0.001)與餐后血糖自基線的變化相關(guān)系數(shù)0.55(P=0.01)0.7(P<0.001)0.59(P=0.005)0.6(P=0.004)21例（11例男性，10例女性）不需要使用胰島素的2型糖尿病患者；進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)餐CarrollMF,etal.Diabetescare2002;25(7):1247~8當(dāng)前第17頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse空腹血糖和2小時(shí)血糖的關(guān)系

空腹血糖/n2小時(shí)血糖mg/dlmg/dl126-139/1806205.7/62.2140-159/498235.0/63.6160-179/297266.1/70.5180-199/192292.3/80.3200-219/158307.2/76.0>=220/323361.0/86.9------------------------------------1994年全國糖尿病資料庫n=3448當(dāng)前第18頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse睡前注射中效胰島素治療2型糖尿病血糖(mg/dl)胰島素治療前血糖的曲線下面積降低50%

(P<0.001)睡前胰島素治療時(shí)間CusiK,CunninghamG,ComstockJ,D.Care18,843,1995400

300

200

100

08am10121416182022242468pm當(dāng)前第19頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUseβ細(xì)胞功能的下降的兩個(gè)階段BAGUSTetalQJMed2003;96:281–288A,A平緩下降期B加速下降期ABA當(dāng)前第20頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse對不同時(shí)段高血糖的認(rèn)識8%≤HbA1c<9%

HbA1c≥9%

7%≤HbA1c<8%

6.5%≤HbA1c<7%

HbA1c<6.5%

Monnieretal.

DiabetesCare2007;30:263當(dāng)前第21頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse治療糖尿病，首先控制空腹血糖2007ADA指南應(yīng)該堅(jiān)持監(jiān)測空腹血糖，并以此作為血糖控制的初始目標(biāo),

—ADA/EASD共識2006首先達(dá)到空腹血糖的目標(biāo)，只有當(dāng)空腹血糖達(dá)標(biāo)而A1C未達(dá)標(biāo)時(shí)，才考慮針對餐后血糖的治療 —ADA指南2007

治療糖尿病，首先控制空腹血糖空腹血糖的控制有利于更好的控制餐后血糖最終使A1C達(dá)標(biāo)當(dāng)前第22頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUseADA/EASD2008共識2型糖尿病治療流程圖DiabetesCare2008,31(12)第1步一經(jīng)診斷生活方式干預(yù)+二甲雙胍第2步生活方式干預(yù)+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素生活方式干預(yù)+二甲雙胍+磺脲類a第3步生活方式干預(yù)+二甲雙胍+強(qiáng)化胰島素首選:充分驗(yàn)證的核心治療

次選：尚未充分驗(yàn)證的治療

生活方式干預(yù)+二甲雙胍+吡格列酮

-無低血糖 -水腫/CHF-骨丟失生活方式干預(yù)+二甲雙胍+吡格列酮+磺脲類a生活方式干預(yù)+二甲雙胍 +GLP-1激動(dòng)劑b-無低血糖-體重減輕-惡心/嘔吐生活方式干預(yù)+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素注釋：2型糖尿病患者的代謝管理方案；每次就診時(shí)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)和每3個(gè)月檢測A1C水平，直到A1c<7%,然后至少每6個(gè)月檢測一次。A1C≥7%時(shí)干預(yù)方式應(yīng)該改變。a.除了格列本脲(優(yōu)降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲類藥物。b.關(guān)于安全性方面缺乏足夠的臨床資料。當(dāng)前第23頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUseA1c(%)血糖控制的進(jìn)步當(dāng)前第24頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse干預(yù)方案ACCORDADVANCE研究結(jié)束時(shí)采用的治療藥物(強(qiáng)化組vs.標(biāo)準(zhǔn)組)(%)胰島素77vs.5541vs.24TZD92vs.5817vs.11促泌劑(磺脲或格列奈)87vs.7494vs.62二甲雙胍95vs.8774vs.67他汀88vs.8846vs.48降壓藥91vs.9289vs.88阿司匹林76vs.7657vs.55TZD=噻唑烷二酮ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-2559.ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:2560-2572.ACCORD與ADVANCE的治療藥物當(dāng)前第25頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse20015010006:0012:0018:0024:006:00250血漿葡萄糖(mg/dL)24小時(shí)-血糖(時(shí)間)降低基礎(chǔ)高血糖基礎(chǔ)治療的口服藥物長效磺脲雙胍類TZD當(dāng)前第26頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse20015010006:0012:0018:0024:006:00250血漿葡萄糖(mg/dL)24小時(shí)-血糖(時(shí)間)餐時(shí)治療的口服藥物降低餐后高血糖α-糖苷酶抑制劑格列奈類當(dāng)前第27頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse瑞易寧（格列吡嗪控釋片）控釋技術(shù)+格列吡嗪瑞易寧采用先進(jìn)的“胃腸道治療系統(tǒng)（GITS）”控釋技術(shù)當(dāng)前第28頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse瑞易寧有效促進(jìn)基礎(chǔ)胰島素分泌瑞易寧劑量20mgqdRef:Dataonfile,PfizerInc,NewYork,NY;N=20malepatientswithtype2diabetes.格列吡嗪水平246810121416182022240507510012525小時(shí)07501000500250胰島素餐后時(shí)間格列吡嗪胰島素水平格列吡嗪胰島素當(dāng)前第29頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse

寧光,陳家倫,許曼音等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,1998,14(3):193-195.瑞易寧平穩(wěn)降低基礎(chǔ)血糖空腹早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.0血糖的變化(mmol/L)瑞易寧?

，n=30當(dāng)前第30頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse

EugeneH.Go,.DiabetesMetabResRev,2004,20:225-231.格列吡嗪控釋片（瑞易寧，n=11）安慰劑（n=10）格列苯脲（n=11）瑞易寧可抑制肝糖輸出當(dāng)前第31頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUseT2DM血糖曲線100200300血漿葡萄糖（mg/dL）18:00時(shí)間08:0012:0008:00正常血糖曲線以餐后血糖升高為主患者的治療瑞易寧+α-糖苷酶抑制劑當(dāng)前第32頁\共有38頁\編于星期二\23點(diǎn)PfizerInternalUse(%)