送達地址確認書

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填寫說明一、適用范圍（一）醫(yī)療保障部門外部文書。（二）用于向當事人確認文書送達的具體、準確的地址，是確保有效送達的重要條件。二、文書內(nèi)容（一）有醫(yī)療保障部門名稱、文書名稱和文號。（二）有案件信息，如案由、立案號。（三）有當事人自己提供的送達地址，包括姓名、送達地址、有效的聯(lián)系電話等信息。此送達地址必須為可郵寄的詳細地址。（四）由當事人勾選是否同意電子送達。如當事人同意電子送達，則還應(yīng)有手機號碼（必有）及所勾選的具體電子送達方式的相應(yīng)信息。（五）有當事人對自己送達地址的確認，要有當事人的簽名、蓋章或捺指印并注明日期。（六）有執(zhí)法人員簽名，并注明日期。三、注意事項（一）首次見到當事人即填寫此表，防止后續(xù)拒絕來約談。如非當事人本人填寫，須附授權(quán)委托書及雙方身份證復印件。（二）要求填寫筆跡清楚，填寫信息均為有效可郵寄的信息。如當事人不會寫字，可在記錄儀拍攝下由其口述，執(zhí)法人員代為填寫。（三）在當事人簽字確認時應(yīng)再次確保其已知悉上述告知事項及相應(yīng)的法律后果。確認人簽名，個人須本人或受托人簽字并按手印，機構(gòu)須法人或受托人簽字并蓋公章。（四）變更送達地址或聯(lián)系方式的，須以書面形式告知，重新填寫《當事人送達地址確認書》。四、參考文書（一）浙江醫(yī)保行政執(zhí)法參考文書樣式（二）北京市東城區(qū)法院送達地址確認書（二）調(diào)查取證階段鑒于行政處罰的調(diào)查取證階段與行政檢查的實施階段所用的執(zhí)法文書一致，本部分不再對行政處罰和行政檢查使用的文書進行分述。醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督檢查的對象包括社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位、用人單位和個人等。鑒于提前告知檢查對象可能影響檢查效果，醫(yī)療保障行政檢查通常不事先通知，而是在檢查時現(xiàn)場向被檢查人出具《現(xiàn)場檢查通知書》。《現(xiàn)場檢查通知書》應(yīng)當包括檢查依據(jù)、檢查時間安排、檢查事項、檢查人員名單、需要被檢查人配合和協(xié)助的事項等內(nèi)容。在調(diào)查或檢查時，執(zhí)法人員不得少于兩人，并應(yīng)當向當事人或者有關(guān)人員主動表明身份、出示證件，說明調(diào)查或檢查事項和依據(jù)，并告知申請回避的權(quán)利。對于執(zhí)法人員，有下列情形之一的，被調(diào)查單位有權(quán)申請執(zhí)法人員回避：系當事人或當事人的近親屬；與本人或本人近親屬有利害關(guān)系；與當事人有其他關(guān)系，可能影響公正執(zhí)法的。執(zhí)法人員認為自己與當事人有利害關(guān)系的，應(yīng)當回避。根據(jù)《社會保險法》第七十九條，執(zhí)法人員有權(quán)詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關(guān)的問題作出說明、提供證明材料。當事人或者有關(guān)人員應(yīng)當如實回答詢問，并協(xié)助調(diào)查，不得阻撓。執(zhí)法人員詢問時應(yīng)當制作《詢問筆錄》。《詢問筆錄》應(yīng)當由詢問人、被詢問人、記錄人和見證人逐頁簽名或者以其他方式確認。因調(diào)查事實、收集證據(jù)等原因確需檢查現(xiàn)場的，執(zhí)法人員應(yīng)當通知被檢查人負責人到場，并制作《檢查筆錄》；《檢查筆錄》應(yīng)當如實記錄檢查情況；涉及清點涉案財物的，應(yīng)制作涉案物品清單，作為現(xiàn)場檢查筆錄的附件。找不到負責人或者負責人拒不到場的，不影響檢查的進行，執(zhí)法人員應(yīng)當在《檢查筆錄》中載明情況，并應(yīng)邀請見證人到場，同時采用錄音、錄像等方式記錄。《檢查筆錄》應(yīng)當由檢查人員、被檢查人或者見證人逐頁簽名或者以其他方式確認。在調(diào)查或檢查中需要調(diào)取與醫(yī)療保險基金收支、管理和投資運營相關(guān)的資料作為證據(jù)的，執(zhí)法人員有權(quán)要求有關(guān)單位和個人提供有關(guān)證據(jù)材料，在調(diào)取證據(jù)材料時應(yīng)當使用《調(diào)取證據(jù)材料通知書》和《取證單》，以確保所取得證據(jù)的法律效力。相關(guān)的單位和個人應(yīng)當如實提供與醫(yī)療保險有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。對于視聽資料、電子數(shù)據(jù)，執(zhí)法人員應(yīng)當收集原始載體。收集原始載體有困難的，可以收集復制件，但需說明原件存放于何處，并在《電子數(shù)據(jù)調(diào)取制作登記表》中注明制作方法、制作時間、制作人等情況。聲音資料應(yīng)當附有該聲音內(nèi)容的文字記錄。在收集證據(jù)時，對于需要鑒定、檢驗的專門事項，醫(yī)療保障行政機關(guān)可以委托有資質(zhì)的機構(gòu)進行鑒定，在委托時應(yīng)使用《鑒定委托書》。需要當事人配合鑒定、檢驗的，應(yīng)當使用《鑒定通知書》來通知當事人，鑒定、檢驗結(jié)論應(yīng)當使用《鑒定結(jié)論告知書》告知當事人。醫(yī)療保障行政部門在辦理行政處罰案件時，確需其他行政部門協(xié)助調(diào)查取證的，應(yīng)當出具《協(xié)助調(diào)查函》。收到協(xié)助調(diào)查函的行政部門應(yīng)當予以協(xié)助，在接到協(xié)助調(diào)查函之日起十五個工作日內(nèi)完成相關(guān)工作，將《調(diào)查終結(jié)報告》和相關(guān)證據(jù)移交給提出協(xié)助調(diào)查請求的醫(yī)療保障行政部門；需要延期完成或者無法協(xié)助的，應(yīng)當在期限屆滿前告知提出協(xié)助調(diào)查請求的醫(yī)療保障行政部門。有下列情形之一的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負責人批準，中止案件調(diào)查：（1）行政處罰決定須以相關(guān)案件的裁判結(jié)果或者其他行政決定為依據(jù)，而相關(guān)案件尚未審結(jié)或者其他行政決定尚未作出的；（2）涉及法律適用等問題，需要送請有權(quán)機關(guān)作出解釋或者確認的；（3）因不可抗力致使案件暫時無法調(diào)查的；（4）因當事人下落不明致使案件暫時無法調(diào)查的；（5）其他應(yīng)當中止調(diào)查的情形。決定終止案件調(diào)查的，應(yīng)向當事人送達《中止調(diào)查通知書》。當中止調(diào)查的原因消除后，應(yīng)當向當事人送達《恢復調(diào)查通知書》，立即恢復案件調(diào)查。對于行政處罰案件，在調(diào)查取證終結(jié)后應(yīng)當形成《調(diào)查終結(jié)報告》?！墩{(diào)查終結(jié)報告》中應(yīng)當包括：（1）當事人的基本情況；（2）