不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南

不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南一、不穩(wěn)定性心絞痛〔UA〕的定義和分型〔AMI〕之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2〔從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞痛?！睠CSCI-IV〕加重1III〔121AMI24h1ST抬高。表1 加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CCSC)分級(jí) 特 點(diǎn)I級(jí) 動(dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在猛烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)級(jí) 受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或心情波動(dòng)后活動(dòng)級(jí) 日常活動(dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)級(jí) 可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無心絞痛發(fā)作二、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷在作出UA診斷之前需留意以下幾點(diǎn)：心病危急因素等，結(jié)合臨床綜合推斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。ST≥1mmST〔肢體導(dǎo)聯(lián)≥mm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2mm〕TTQAMIUAST0.5mm<1mm時(shí)，仍需高度疑心患本病。三、不穩(wěn)定性心絞痛危急度分層表2 不穩(wěn)定性心絞痛臨床危急度分層組別心絞痛類型 發(fā)作時(shí) 持續(xù)ST↓幅度 時(shí)間肌鈣蛋白TI高危初發(fā)、惡化勞力型, ≤1mm <20min無靜息時(shí)發(fā)作個(gè)月內(nèi)消滅的靜息 >1mm <20min心絞痛，但48h內(nèi)無多數(shù)由勞力B：梗死后心絞痛h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息 >1mm >20min正常正常或輕度上升上升險(xiǎn)組心絞痛B：梗死后心絞痛注:〔1〕陳舊性心肌梗死患者其危急度分層上調(diào)一級(jí)，假設(shè)心絞痛是由非堵塞區(qū)缺血〔2〕(LVEF)<40%，應(yīng)視為高危急組〔3〕(SBP≤90mmHg),應(yīng)視為〔4〕當(dāng)橫向指標(biāo)不全都時(shí)，按危急度高的指標(biāo)歸類。例如：心絞痛類型為低危急ST>1mm，應(yīng)歸入中危急組四、不穩(wěn)定性心絞痛的非創(chuàng)傷性檢查素心肌灌注掃描和藥物負(fù)荷試驗(yàn)等。1、低危急組：病情穩(wěn)定1BruceIII6代謝當(dāng)量〔METs，可承受內(nèi)科保守治療，假設(shè)低于上述的活動(dòng)量即誘發(fā)心絞痛，則需作冠狀動(dòng)脈造影檢查以打算是否行介入性治療或外科手術(shù)治療。213〔1〕打算冠狀動(dòng)脈單支臨界性病變是否需要作介入性治療?！?〕〔4〕作為經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)〔PTCA〕后推斷有否再狹窄的重要比照資料。五、冠狀動(dòng)脈造影檢查UA患者具有以下狀況時(shí)應(yīng)視為冠狀動(dòng)脈造影的強(qiáng)適應(yīng)證：冠狀動(dòng)脈造影，以打算是否急診介入性治療或急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)〔CABG。原有勞力型心絞痛近期內(nèi)突然消滅休息時(shí)頻繁發(fā)作者。BruceII4METs梗死后心絞痛。原有陳舊性心肌梗死，近期消滅由非堵塞區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛。LVEF<40%或充血性心力衰竭。六、不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素4UA1、心室功能：為最強(qiáng)的獨(dú)立危急因素，左心功能越差，其預(yù)后也越差3病變的危急性大于遠(yuǎn)端病變的危急性。能降低有親熱關(guān)系。UA七、不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療(一)一般內(nèi)科治療UA1～3O2、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。對(duì)于低危急組患者留觀期間未再12～24hTI24～48hTI(二)藥物治療1150～300mg/d50～150mg/d匹林禁忌的患者，可承受噻氯匹定或氯吡格雷(clopidogrel)替代治療,使用時(shí)應(yīng)留意常常檢查血象，一旦消滅明顯白血球或血小板降低應(yīng)馬上停藥。25000〔aPTT〕1.5～27500U12h11～2UA生方面有更優(yōu)或至少一樣的療效，由于后者不需血凝監(jiān)測(cè)、停藥無反跳、使用便利，故可承受低分子量肝素替代一般肝素。3、硝酸酯類藥物：主要目的是把握心絞痛的發(fā)作?！ば慕g痛發(fā)作時(shí)應(yīng)口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含1片為宜，對(duì)于已有含服閱歷的患者，心絞痛病癥嚴(yán)峻時(shí)也可1次含服2片。3～5min13～4片仍不能把握苦痛病癥，需應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑以緩解苦痛，并隨即承受硝酸甘油或硝酸異山梨5～10min5μg/min,直至10mmHg，80～100μg/min，一旦患者消滅頭痛或血壓降低(SBP<90mmHg)10～24～48h以免產(chǎn)生耐藥性而降低療效。5-單硝酸異山梨酯。硝酸異山4～5h，3～4在白天給藥。5-2作者，硝酸異山梨酯可承受每6h給藥1次，但宜短期治療以避開耐藥性。對(duì)于頻繁發(fā)作的UA患者口服硝酸異山梨酯短效藥物的療效常優(yōu)于服用5-單硝類的長(zhǎng)效藥物。硝酸異山10mg/次開頭，當(dāng)病癥把握不滿足時(shí)可漸漸加大劑量，一般不超過假設(shè)患者反復(fù)口含硝酸甘油不能緩解病癥，常提示患者有極為嚴(yán)峻的冠狀動(dòng)脈堵塞病變，此時(shí)即使加大硝酸異山梨酯劑量也不愿定能取得良好效果。UA有禁忌證如肺水腫、未穩(wěn)定的左心衰竭、支氣管哮喘、低血壓(SBP≤90mmHg)、嚴(yán)峻竇性心動(dòng)過緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者，主見常規(guī)服用。首選具有心臟選擇性的藥物，如阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾等。除少數(shù)病癥嚴(yán)峻者可承受靜脈推注β-受體阻滯劑外，一般主見直接口服給藥。劑量應(yīng)個(gè)體化，依據(jù)病癥、心率及血壓狀況調(diào)整劑量。阿替洛爾常12.5～25mg225～50mg2315、鈣拮抗劑：以把握心肌缺血的發(fā)作為主要目的。用，以產(chǎn)生更強(qiáng)的解除冠狀動(dòng)脈痙攣的作用，當(dāng)病情穩(wěn)定后可改為緩釋和控釋制劑。UAβ-受體阻滯劑合用，該類藥物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血壓和反射性心率加快，所以使用時(shí)需留意了解左心功能狀況?！ち硪活愨}拮抗劑地爾硫卓，有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝苯地平更30～60mg34已有竇性心動(dòng)過緩和左心功能不全的患者，應(yīng)禁用此藥。·對(duì)于一些心絞痛反復(fù)發(fā)作，靜脈滴注硝酸甘油不能把握的患者，也可試用地爾硫卓μg*kg-1*min-1，24～48h，在靜滴過程中50/min，應(yīng)削減劑量或停用。維拉帕米一般不能與β-β-受體阻滯劑的患者?！Aβ-受體阻滯劑、鈣拮抗劑。6、溶血栓治療：國際多中心大樣本的臨床試驗(yàn)〔TIMIIIIB〕AMIUA八、不穩(wěn)定性心絞痛的介入性治療和外科手術(shù)治療在高危急組患者中假設(shè)存在以下狀況之一則應(yīng)考慮行緊急介入性治療或CABG：雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作。心絞痛發(fā)作時(shí)間明顯延長(zhǎng)超過1h，藥物治療不能有效緩解上述缺血發(fā)作。心律紊亂等。UA急介入性治療的主要目標(biāo)是以快速開通“罪犯”病變的血管，恢復(fù)其遠(yuǎn)端血流為原則，對(duì)于多支病變的患者，可以不必一次完成全部的血管重建，假設(shè)冠狀動(dòng)脈造影顯示患者為左冠狀動(dòng)脈主干病變或布滿性狹窄病變不適宜介入性治療時(shí)，則應(yīng)選擇急診CABG。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者最好同時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，力求穩(wěn)定高?；颊叩难簞?dòng)力學(xué)。UAUA48h九、不穩(wěn)定性心絞痛出院后的治療方案UA患者出院后仍需定期門診隨診。低危急組的患者1～2個(gè)月隨訪1次，中、高危急11βCABGβ-受體阻滯劑的使用量。在冠心病的二級(jí)預(yù)防中阿司匹林和降膽固醇治療是最重要的。作為預(yù)防用藥阿司匹林即血清膽固醇>4.68mmol/L〔180mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇>2.60mmol/L