急性闌尾炎術(shù)后切口長期不愈的研究

急性闌尾炎術(shù)后切口長期不愈的研究

急性闌尾炎是外科最常見的疾病之一。據(jù)統(tǒng)計，急性闌尾炎約占外科住院病人的10％～15％。由于臨床醫(yī)師對該病的診斷和治療經(jīng)驗的不斷積累，本病的病死率較過去已大為降低，但因患病率高，有時病情復雜，變化多端，仍有不少問題有待于進一步研究解決，術(shù)后切口長期不愈合更是需要研究的問題之一。

1、闌尾炎的病因?qū)W說

神經(jīng)反射學說認為闌尾炎的發(fā)生和神經(jīng)系統(tǒng)活動有著密切的關(guān)系。主要是因闌尾肌肉和血管的反射性痙攣，致使闌尾管腔梗阻或血運發(fā)生障礙，隨之出現(xiàn)細菌性感染。

闌尾腔梗阻學說認為闌尾腔的機械性硬阻是發(fā)生炎癥的主要原因，闌尾近端梗阻后，闌尾粘膜分泌物不能排出，使闌尾腔內(nèi)壓力增高，闌尾壁的血運受到障礙，細菌容易入侵，形成急性炎癥。

細菌感染學說認為闌尾發(fā)炎和闌尾腔內(nèi)存在細菌有關(guān)，主要為大腸桿菌、腸球菌及厭氧性鏈球菌；細菌也可通過血運到達闌尾壁而發(fā)生炎癥。

2、急性闌尾炎的發(fā)病機理

急性闌尾炎的發(fā)病機理是一個復雜的過程，闌尾是一與盲腸相通的盲管，管腔狹小細長而游離，闌尾系膜過大容易形成扭曲、梗阻；位居盲腸常易被蛔蟲、蟯蟲、血吸蟲卵等入侵腔內(nèi)，一旦發(fā)生梗阻，腔內(nèi)壓不斷增高，造成闌尾腔的缺血，有利于細菌侵入發(fā)生感染；闌尾動脈為末分支，無側(cè)支循環(huán)，一旦發(fā)生血運障礙很容易影響闌尾壁致壞死穿孔。這些都是闌尾容易發(fā)炎的內(nèi)在解剖因素。在發(fā)病過程中神經(jīng)反射、管腔梗阻和細菌感染三種因素都可能存在，且互相影響。在三種因素中，神經(jīng)因素無疑是經(jīng)常存在，而且是最先和不斷起作用的。機體內(nèi)外環(huán)境的很多改變均能影響腸道功能，尤其是盲腸和闌尾的功能障礙，包括運動機械障礙和血液供應障礙，均可成為促使炎癥發(fā)生的條件。當然腹瀉、便秘、腹脹也都可使糞便逆流入闌尾腔，形成糞石或糞塊。闌尾腔的梗阻在闌尾炎的發(fā)病中是一個值得注意的問題，管腔的梗阻和血運障礙既可以是發(fā)病的條件，也可以是初期病理變化的結(jié)果。但只要有梗阻因素存在，其炎癥往往是嚴重的。據(jù)手術(shù)發(fā)現(xiàn)在化膿和壞疽性闌尾炎的病人中，其手術(shù)標本80％～90％以上可以看到闌尾腔的梗阻，梗阻的原因有糞石的堵塞、管腔狹窄或粘連閉鎖，闌尾的扭曲或粘連，其它少見的原因還有寄生蟲和蟲卵的堵塞、腫瘤侵犯闌尾開口部等。凡存在梗阻因素者，或病變嚴重，或反復發(fā)作，因此值得重視。梗阻還可造成闌尾腔的高壓狀態(tài)，使闌尾壁血運障礙而發(fā)生壞死。細菌感染是闌尾炎的必備條件，但正常闌尾腔內(nèi)存在細菌并不致病，一定還要其它致病條件的參與。機體抵抗力的降低，闌尾營養(yǎng)狀態(tài)的不良，管腔的梗阻，則往往是細菌致病的有利條件，感染發(fā)生后又可進一步加重梗阻，促進缺血及營養(yǎng)障礙。

總之，三個致病因素互相影響，神經(jīng)反射及管腔梗阻造成機體的功能失調(diào)，全身或局部抵抗力減弱，從而有利于細菌的入侵。從病理解剖上講可以分為單純性、化膿性和壞疽性三種類型或三種病理變化，可能是炎癥不同的發(fā)展階段的不同表現(xiàn)，也可能是不同的病因和機體不同的反應狀態(tài)所造成的不同結(jié)果。

3、闌尾炎術(shù)后切口長期不愈原因與防治

闌尾切除術(shù)后切口長期不愈多基于切口感染處理不當或合并其它多種因素所致，臨床并非罕見。隨著急性闌尾炎闌尾切除術(shù)后預防切口感染措施的進展，切口感染的發(fā)生率亦有所下降，但闌尾切除術(shù)后切口長期不愈，仍是困擾病人及外科醫(yī)生的臨床問題之一。闌尾切除術(shù)后多長時間切口不能愈合才稱作長期不愈，文獻上并無確切界限。有學者提出，如術(shù)后超過三周切口仍不能愈合者則屬長期不愈合范疇。

切口感染及防治切口感染的原因是多方面的。病程及類型：隨著病程的延長，炎癥的滲出增多，組織水腫，網(wǎng)膜包裹粘連，手術(shù)時分離易使切口感染。另外闌尾化膿壞疽甚至穿孔，是切口感染的最重要因素；切口創(chuàng)面保護不當及操作不當：切口創(chuàng)面保護不當，易使炎癥滲出液及沖洗液污染切口，粗暴牽拉，鉗夾腸管組織裂傷或破裂、殘端處理不當?shù)?；腹膜縫合不嚴，炎性滲出液滲出切口；引流管放置不當；術(shù)后換藥方法不當；抗菌素的選擇、劑量應用不當?shù)取?/p>

切口感染的防治：切口感染是闌尾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，它是術(shù)后切口長期不愈的基礎(chǔ)。近年來由于一些學者的努力，對預防闌尾切除術(shù)后切口感染采取了一系列的措施。如早期手術(shù)，術(shù)中盡量減少切口組織損傷，切口創(chuàng)面的保護和沖洗，嚴格掌握腹腔引流指征，對穿孔及壞疽性闌尾炎者全身性使用抗生素等，使闌尾切除術(shù)后切口感染率明顯下降，可以使單純性闌尾炎術(shù)后切口感染率為零，穿孔或壞疽性闌尾炎切口感染率在10％以下。切口感染未及時引流或引流不暢，換藥方法不當，壞死組織未徹底清除，以及異物存留等都是造成切口經(jīng)久不愈而形成慢性竇道的因素。因而采取適當措施減少切口感染是預防闌尾切除術(shù)后切口長期不愈的根本措施。而術(shù)中保護切口盡量減少切口污染，盡可能避免從原切口安放引流物，以及合理使用抗生素，目前被認為是預防闌尾炎特別是穿孔及壞疽性闌尾炎術(shù)后切口感染的重要措施。一旦切口感染，應及時引流并使引流通暢。徹底清除壞死組織，不殘留死腔，及時清除異物等使感染切口迅速愈合。

腹壁竇道形成與防治造成闌尾切除術(shù)后切口長期不愈的最常見原因是腹壁竇道形成，據(jù)文獻記載其發(fā)生率約為1％。形成竇道的原因：感染縫線殘留是形成竇道最常見的原因，當污染的切口用不吸收的縫線縫合，特別是多股絲線，一旦傷口感染，縫線成為異物殘留創(chuàng)口內(nèi)，使切口長期不愈形成竇道；切口感染引流不暢，線結(jié)殘留死腔中或壞死組織未徹底清除，時間過久則形成具有纖維厚壁的慢性竇道；引流物安放不當，很多學者報告闌尾切除術(shù)后切口感染及腹壁竇道形成與引流物從原切口引出有很大關(guān)系，不適當?shù)囊鞑粌H不能減少感染，反而增加外源性污染的機會，同時壓迫組織易于形成纖維性慢性竇道；闌尾炎術(shù)后并發(fā)腹腔膿腫，如闌尾周圍膿腫原切口穿破，未及時擴大引流或引流不暢，亦可造成慢性竇道；闌尾殘端遺留過長，長期分泌粘液，以及切口內(nèi)殘留異物亦是竇道形成的原因。

腹壁竇道形成的防治：預防腹壁竇道形成首先是預防切口感染，闌尾切除術(shù)的腹壁切口不宜太小，深層組織不宜作過多的分離，以免組織過多損傷或術(shù)后滲血集結(jié)，感染后組織壞死及腔隙形成不利于引流。對污染切口要用能吸收的腸線縫合。嚴格掌握腹腔引流的指征，確實需要引流時應另作戳創(chuàng)引出，有推薦用管狀膠皮引流并及時拔除，可以減少切口感染與竇道形成。一旦竇道形成必須積極處理。首先查清竇道方向與原因，可擴大切口，徹底清除壞死組織及感染線結(jié)和異物，搔括竇道，除去不健康肉芽組織，一般竇道可逐漸愈合，有時需要進行竇道切除。

腸瘺的發(fā)生與防治腸瘺發(fā)生的原因：闌尾切除術(shù)后并發(fā)腸瘺是切口長期不愈的又一重要原因，腸瘺是較嚴重的并發(fā)癥，雖然多為低位腸瘺很少造成病人的生命威脅，但給病人帶來較大痛苦。文獻報告其發(fā)生率在％～％。闌尾殘端結(jié)扎線脫落是造成術(shù)后腸瘺的最常見原因。多發(fā)生在處理殘端結(jié)扎不牢，殘端保留過短，或闌尾根部感染性炎癥嚴重，組織水腫易碎而結(jié)扎過緊以致斷裂；偶爾有因用可吸收腸線結(jié)扎，過早吸收后而致殘端瘺。預防方法是結(jié)扎殘端不宜過短，但不超過1cm，結(jié)扎松緊適宜。特別在闌尾根部炎癥嚴重時更不宜結(jié)扎過緊。盲腸周圍或盲腸壁內(nèi)膿腫向腸壁穿破形成腸瘺。闌尾殘端包埋前未作滅菌處理，包埋后盲腸壁有殘留腔隙均可導致盲腸壁內(nèi)膿腔。所以有盲腸周圍膿腫病人，術(shù)畢應安放引流以消滅膿腔。殘端包埋前常規(guī)使用石碳酸、酒精、碘酒滅菌，包埋后不要造成盲腸壁腔隙過大以免形成膿腫。當盲腸周圍感染嚴重，盲腸壁充血水腫明顯時，不要免強作荷包縫合包埋殘端，可用網(wǎng)膜或脂肪覆蓋殘端。術(shù)中誤傷腸壁而又未及時縫補，或引流管壓迫腸管均可造成腸瘺。術(shù)中損傷腸壁多由于暴露不良或闌尾位置異常及粘連嚴重，在尋找闌尾時因分離粘連或牽拉過度而致?lián)p傷。因而在闌尾切除術(shù)中切口不宜過小以免影響顯露。關(guān)腹前應仔細檢查有無腸管損傷，以便早期發(fā)現(xiàn)及時修補。引流物宜柔軟且不宜放置過久，以免損傷腸壁。診斷錯誤致腸瘺。某些回盲部疾病如腫瘤、結(jié)核、Crohn病等易被誤診為闌尾炎，誤行闌尾切除，術(shù)后易發(fā)生腸瘺，特別是在遠端有腸道梗阻時更易發(fā)生。闌尾腫瘤甚至可侵及盲腸，切除術(shù)后易致腸瘺。因此術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾病變不能解釋臨床癥狀時，則應作詳細探查，切不可盲目切除闌尾以免誤診。

腸瘺發(fā)生的防治：腸瘺早期要積極處理，首先要使引流通暢，控制感染，消滅膿腔，避免新的瘺道形成。多數(shù)經(jīng)姑息治療可自行愈合。診斷腸瘺有時并不容易，若感染切口在三個月以上不能愈合者應考慮有腸瘺的可能，應通過肉芽病理檢查、鋇餐、鋇灌腸或瘺道造影以確定病因、病變范圍、瘺道方向等，以備手術(shù)治療。單純瘺管切除需徹底，直達瘺口于以修復。有時單純瘺管切除不易成功。或為回盲部腫瘤等則需要行瘺管及受累的腸段切除腸吻合術(shù)。

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