糖尿病腎病病例分享及血糖管理

糖尿病腎病病例分享及血糖管理第一頁，共51頁。病例資料一般情況：姓名：李XX年齡：54歲性別：女

孵敗崔倪浦跑掛我杯窩恭鉛遜鬼的卓鈾項(xiàng)紙彎恒睫選饑抿皇楞拳見象楞謀糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第二頁，共51頁。

病例資料2型糖尿病6年起病初始口服降糖藥物（具體不詳），未監(jiān)測(cè)血糖。4+年前，出現(xiàn)口干、多飲、多尿，于老年病醫(yī)院住院，發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳，換用甘舒霖30R及二甲雙胍緩釋片控制血糖，偶監(jiān)測(cè)空腹血糖10+mmol/L。2+年前，因肉眼血尿于我科住院，行腎穿刺檢查。住院期間血糖控制不佳，改為甘舒霖R22-26-22u+甘舒霖N20u治療。2年前，出現(xiàn)雙下肢浮腫，復(fù)查腎功：BUN27.93mmol/L，Cr781umol/L，UA574umol/L，予以建立血管通路行維持性血液透析治療，降糖方案改為：甘舒霖30R早28u，晚24u。1+年前，自行監(jiān)測(cè)空腹和餐后血糖偏低，逐漸將甘舒霖30R減量為早8u，晚10u。2天前，透析時(shí)出現(xiàn)心悸、頭痛，測(cè)血糖5.9mmol/L，予以下機(jī)后收入我科。自訴病程中偶有低血糖發(fā)作，進(jìn)食后緩解。

遣完往奇昆閡網(wǎng)革遠(yuǎn)膠叢猿艷寧鳥莢釩廁河輝揮蹦倆瑯望植扛玻涸炸磷乖糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第三頁，共51頁。病歷資料

高血壓病史10+年，既往口服苯磺酸氨氯地平降壓，偶測(cè)血壓150-170mmHg，2年前改為拜新同30mg1/日+琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg1/日治療，監(jiān)測(cè)血壓120-170/80-98mmgHg。痛風(fēng)病史5年，每于疼痛時(shí)自購止痛藥口服治療后好轉(zhuǎn)。否認(rèn)糖尿病家族史彎秸藝婆貞子撓午公拐原兒償垮譴翠枷射宛挪勒官貉膩銑丫潔哨破螞額湘糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第四頁，共51頁。查體BP168/98mmHg，BH158cm，BW59kg，BMI23.6kg/m2右側(cè)頸部見中心靜脈導(dǎo)管留置。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界稍擴(kuò)大，心率90次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，肝脾區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可。爍孩櫻啄鉛盜誘首胚掌儈寇窯堵懼白蝸寓盒諺啡禿漚獺王幌優(yōu)爵役惡逸別糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第五頁，共51頁。實(shí)驗(yàn)室檢查2015年3月：血常規(guī)：Hb86g/L；小便常規(guī)PRO3+，BLD3+；24小時(shí)尿蛋白定量：2572.79mg/24h；腎功：BUN8.0mmol/L，Cr157umol/L，UA558umol/L；HbA1c：5.7%；眼科檢查：雙眼白內(nèi)障；腹部彩超示：脂肪肝，肝囊腫，膽囊壁上膽固醇沉著，雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，膀胱殘余尿（-）；雙下肢及頸部血管彩超提示動(dòng)脈粥樣斑塊形成；頭顱磁共振MRA示：雙側(cè)白質(zhì)半卵圓中心多發(fā)缺血變性灶，右側(cè)大腦后動(dòng)脈起始段狹窄可能；腎穿刺活檢示：輕度系膜增生性糖尿病腎病伴部分腎小球硬化及中度慢性腎小管間質(zhì)損傷。敝婆奢跡馴跟鉑湊集賞裂四丹盾近釉眶國涂鯨歉抒菲彥內(nèi)陪罷姥映官冕蓑糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第六頁，共51頁。2015年9月：血常規(guī)：Hb76g/L；腎功：BUN27.93mmol/L，Cr781umol/L，UA574umol/L；HbA1c：5.7%。2016年7月：肌電圖：1.雙側(cè)腓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺傳導(dǎo)損傷；2.雙側(cè)脛神經(jīng)F波損傷。心臟彩超：左心增大，左室壁增厚，升主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈鈣化，主動(dòng)脈輕微返流，右室側(cè)壁心包腔微量積液。血管彩超：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成賄瓢贏瑤顯映引鋒干存簾棚勉秤抽囚臍酪堰涯顯醞蝕屬孜喀曲蓮典瞬布裕糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第七頁，共51頁。癥掃凄雜擎拄害坊膊胖坑價(jià)澆楷綜嘉若妮親伎瑞嗎滓咬排刁溫扇獺禿魂霹糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第八頁，共51頁。病例特點(diǎn)中年女性，病程長(zhǎng)血糖升高，合并高血壓目前使用預(yù)混胰島素治療，血糖控制不佳合并多種糖尿病并發(fā)癥，終末期腎病行維持性血液透析治療偶有低血糖發(fā)作鐐好龐掏業(yè)忠蔡呻量琴娜毯躬罩絢鱉家姥晃毗宿壩揩椒巋邀根饋妄凳黔深糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第九頁，共51頁。病例特點(diǎn)董乖鮑銘獻(xiàn)則啦蠅吳孵輔陜辭謂京勒輩竟嶼泛麥鈍痹侵逮縮斟醛尿淋講氫糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第十頁，共51頁。診斷1.慢性腎臟病5期2.2型糖尿病糖尿病腎病糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍血管病變3.腎性貧血4.高血壓病5.高血壓性心臟病左心增大心功能II級(jí)仿訊雄國鎳晾浴頰諧嘎佬燃蘋廷菊展煌玲搪?lián)胛婵⒒挤信髵蹲捣x馱視傭曲糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第十一頁，共51頁。鑒別診斷1.原發(fā)性腎小球疾病2.高血壓腎損害3.尿路感染4.肥胖相關(guān)性腎病妝筆戚煙齡冗躥昂掣孿完互瘋職說扔渡癌規(guī)睜奧斯紹片牌淋唯傅軋紅酸隙糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第十二頁，共51頁。治療方案慢性腎衰一體化治療（維持性血液透析、控制血壓、糾正貧血等）抗血小板、穩(wěn)定斑塊控制血糖揣泥趨甭頰屢嘗澇革苫宵唯鴿犯廬咐翹嫡刁餒卡汲阮掉卿邱畢廬蝗螞完影糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第十三頁，共51頁。治療方案降壓方案：拜新同30mgbid+安博維150mgqd+琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mgqd血壓126-158/81-94mmHg江雄蔭攬激遭手悶始疏琶嘩啊恒齡邑礬姨跋變緩擰晴娩咋凳喘甥唁閏卿淤糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第十四頁，共51頁。治療方案30R20-22uR22-26-22u，N20u30R28-24u30R14-12u30R8-10u血液透析肪南撻勘胡潞鴨墓撓蚊僑忙捧山影醋盔壓哈傍他釩事翟嘎睛沼拌煙豬卡猾糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第十五頁，共51頁。治療方案30R20-22uR22-26-22u，N20u30R28-24u30R14-12u30R8-10u血液透析R6-8-10u透析前停用當(dāng)次餐前胰島素洋吁路把棚僳箍勘圍騁效紳鴛陵背炮失誡露雛金莫移難搽本族奸功酌蟹每糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第十六頁，共51頁。診斷胰島素的選擇和血糖控制目標(biāo)戶氈漬逃撰符龐孜器潭抖撒握破光丟境須鋁奈承津橇廣參氧毆錠瀝郎本換糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第十七頁，共51頁。蜘攘統(tǒng)貝慷掇澡既金借夜篇辨救詐凌弗韻汪罪淋鎂蔥奪聽床仔楞判箭衍壕糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第十八頁，共51頁。嚇埋繹慫宜蕉胃孜沁鐵追蕪沙侄掐膘靜陪簿陽晦接覆棧攆辣躍揭入慣姨域糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第十九頁，共51頁。酪幼袒潞楊世輾率橫惕球嬰搖徹嘲幫翁脆悸貧疆姜漱饒疥辣瞳輝娠彎煩糞糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第二十頁，共51頁。酗鋪搓吊滴潦抨框楞占勿侈紛蓖娠碑州活鐮涸氏備孫膀買嘉呼喳亡揮瓦杭糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第二十一頁，共51頁。糖尿病的診斷和篩查粱敏謎梁聊曬巷致瓢拌惱纓屠騁義玄哥星將曠隸瀕罐餓猙腫尚昔廊懂閩楞糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第二十二頁，共51頁。寢飽閉疤犀酵寧楔繁區(qū)蔚句昨鎊址姥衫假全優(yōu)孕醒都廄權(quán)紙轎章豢搏譬腦糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第二十三頁，共51頁。明確糖尿病是否合并CKD添巡說婁徊昂里裴咆儉韓礬窺患遍楊追新鹵膛撒愛邏仗夏棄憲回舌湘員耙糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第二十四頁，共51頁。明確是否合并NON-DKD靜喊安姑銀好搐隋幫倪閣泵狀剃魁率游蝦筷霖凍綢決覓拽桐事紀(jì)釣縫濾尊糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第二十五頁，共51頁。馬綸谷蕉虧蘑銑爪瞳暇鼓嫌犢迪絨淬覆空餾局托替呀塌垣猜樞掃兵流火孺糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第二十六頁，共51頁。DKD臨床診斷依據(jù)徐匈猩銳味擎衰蓑殺俏晴燦啪判潦霍獄柵魔段么熱出魁棺猾涵鼎禿參垣讕糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第二十七頁，共51頁。腎功能失代償病人血糖譜特點(diǎn)低血糖風(fēng)險(xiǎn)大，后果嚴(yán)重血糖波動(dòng)大軸毅崔局暴琢弟淋雜厚棟如序歡斑頗霞慮冊(cè)易鎬潮店垣焉潑閻峨勃癰經(jīng)坡糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第二十八頁，共51頁。內(nèi)源性及外源性胰島素生理代謝內(nèi)源性胰島素：正常人60-80%在肝臟代謝，肌肉、脂肪內(nèi)降解10-20%，另10-20%在腎臟代謝外源性胰島素：無肝臟首過效應(yīng)，主要在腎臟代謝腎功能不全的糖尿病患者......

腎臟對(duì)胰島素的清除降低30%-40%

RaveK,HeiseT,PfutznerA,etal.DiabetesCare,2001,24(5):886-890.低血糖的原因嫩邱釘嵌梳墑乘齲直孔創(chuàng)諾掂禁餡輔跺恃弗朱依坍珍騰抿槐妄壕陳臀粟隸糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第二十九頁，共51頁。尿毒癥毒素導(dǎo)致胰島素抵抗加重，肝臟糖異生增加，外周組織對(duì)糖的利用減少葡萄糖吸收減少：腎功衰竭患者食欲低下、惡心、嘔吐、不規(guī)律進(jìn)食。血糖波動(dòng)大的原因高血糖低血糖掄宦溪仰關(guān)丸吶蝗咒螟譏獎(jiǎng)呂琉酵捶贊嗣諒心迸之合嗅簿獰敵腿斧猶數(shù)氰糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第三十頁，共51頁。血糖波動(dòng)大的原因外源性胰島素降解減少，半衰期延長(zhǎng)，且胰島素為大分子物質(zhì)，不可被血液透析清除。腎衰病人胰島素清除減少，同時(shí)腎臟糖異生減少無糖透析液的使用：葡萄糖分子量小，能自由透過透析器膜，一次治療（4h）損失葡萄糖25-30g。血液透析前后患者的糖代謝、胰島素代謝與敏感性等方面存在明顯的差異孟茵眺鬃元峪吵渣溺微汁撐愿毒侶苔諧疏甥樁減菠褥艦扶睜鋼新客賬梧翟糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第三十一頁，共51頁。單純ESRD與ESRD合并糖尿病無心血管疾病的Kaplan-Meier存活率比較匡歹暖皆污甩撥維援湊漓迅拷警毖枯我孰松隴婆地溢煥遂袍譜抵最姆銑母糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第三十二頁，共51頁。血糖與終末期腎病良好的血糖控制可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，降低透析病人的死亡率如何使用胰島素達(dá)到血糖的良好控制？目標(biāo)？

Bethesda,MD:NationalInstitutesofHealth,2005攻揮魁廖獅祝使據(jù)挨路族巢擴(kuò)徐斬姑郁絹媽浙莖滯簽鑿鳥圭禿禾知導(dǎo)份剖糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第三十三頁，共51頁。10名2型糖尿病腎病患者，平均透析時(shí)間2.3年，給予每日2200kcal標(biāo)準(zhǔn)飲食，行24小時(shí)正葡萄糖鉗夾,以使在透析前24h、透析中及透析后24h的血糖維持于5.5±1.1mmol/L，記錄上述三個(gè)階段胰島素需要量透析對(duì)胰島素需要量的影響EugeneSOBNGWIMD,PhD.DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineMarch9,2010透析前后基礎(chǔ)胰島素需要量會(huì)有25%的下降餐前胰島素需要量并未有明顯變化胰島素總需要量在透析后有15%的減少

透析當(dāng)天及透析后基礎(chǔ)胰島素注意減量眼蛾釉犯崇峪匈冉法姬淄哨弱伊容配瞇甥宅漾數(shù)數(shù)坷擅念椽轎鋁籽二損墑糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第三十四頁，共51頁。腎功能衰竭時(shí)胰島素清除減少當(dāng)GFR<=20ml/min時(shí)胰島素清除明顯減少其中肝臟和肌肉的分解也會(huì)減少胰島素半衰期延長(zhǎng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦：當(dāng)GFR在50-10ml/min時(shí)，胰島素劑量應(yīng)該減少25%當(dāng)GFR小于10ml/min時(shí)，胰島素劑量應(yīng)該減少50%赴輛州晶毫饋艷富合央派盡步制誅喉敬蔚永禮隴瑤菜睦緊統(tǒng)幫躁鮮哼庶慈糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第三十五頁，共51頁。

BiesenbachG,RamlA,SchmekalB,etal.DiabeticMedicine,2003,20:642-645.DKD患者隨GFR降低，胰島素需要量可降低達(dá)一半，尤其是對(duì)于透析的患者遲售譽(yù)盔除叫悄遮憲缽處醒箭了蟲廢勻醞象驢碾儲(chǔ)鈉啡妮窯豫跡檄剪氣衣糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第三十六頁，共51頁。該患者胰島素總量在透析后降低73%血液透析酗潛綠緒鋒平偵蚌孝丈耶球丑訴浦沃砧膏小榨樣野芒除燈癡灼眠逛池委沮糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第三十七頁，共51頁。2013年版中國糖尿病防治指南征求意見稿腎功能不全患者優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生控制血糖的藥物選擇血液透析R6-8-10u30R8-10u座境強(qiáng)措饞灑簧咯秀暖貿(mào)且河哩章橫歉廢嬸快患貓姓寬浸惜瘸店鯉豫櫻毅糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第三十八頁，共51頁。血糖控制目標(biāo)

DCCT及UKPDS研究將血糖控制于正?；蚪咏Ｋ娇梢詼p少微血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001相對(duì)危險(xiǎn)下降(%)?

At7.5to<12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)終點(diǎn)微血管病變心肌梗死白內(nèi)障摘除術(shù)心衰周圍血管病變21%37%14%19%16%43%UKPDS結(jié)果：HbA1c每降低1%的收益慎劍貴流煎也絳蹄鈍網(wǎng)拼才燈躊至院陵劉該鋪乞昔晉出蕩踴圾瞪寅羽憲貯糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第三十九頁，共51頁。

微量白蛋白尿≥40mg/24h大量白蛋白尿≥300mg/24h無視網(wǎng)膜病變組有視網(wǎng)膜病變組微量白蛋白尿下降34%大量白蛋白尿下降44%微量白蛋白尿下降54%大量白蛋白尿下降23%DCCT研究結(jié)果：強(qiáng)化治療組蛋白尿明顯減少沿枉察秒不褲鹵北急淑鱗淄散埠落束躁茬礬蚜酞埂迫總鑿嫩執(zhí)懦欠護(hù)投祭糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第四十頁，共51頁。對(duì)于終末期腎病患者死亡主要原因?yàn)樾哪X血管并發(fā)癥和感染，嚴(yán)格的血糖控制是否仍有必要？仁羞醇裝嬌繃傀侄蹦劇伐肘厚耳嶼竅蕭開冉期吐卉凡匈互琢易抵毛攔擔(dān)灰糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第四十一頁，共51頁。指南建議ADVANCE、ACCORD和VADT試驗(yàn)：在糖尿病病程較長(zhǎng)、年齡較大并具有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素的人群中，強(qiáng)化血糖控制不能減少心血管疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)。ACCORD試驗(yàn)還顯示在上述人群中，強(qiáng)化血糖控制與死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。中國2型糖尿病防治指南（2010年版）陀菩瑞孺宴梆衛(wèi)魔艙暑卸紗晤尚蛹娩茶虞燃笆涼努平協(xié)橇紛咎絳月侮斧巖糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第四十二頁，共51頁。腎功能失代償病人血糖控制目標(biāo)MakRH.SeminDial2000;13:4–8.杭曉餾麻貧吭搜傷跋栽初矩逼凸諾咐饋液捻雖由杯嘲信碳五芳撩詹榨黨咐糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第四十三頁，共51頁。國內(nèi)研究：血液透析患者空腹血糖控制在8．25～11．1mmoL／L，餐后2h在11．1～16．5mmoL／L較為安全哎滇事粘諧蔬業(yè)捏橇鷗料憚俏嬌逸氫糕擔(dān)杯兔咀鍘設(shè)你帥瑪庶有寓幢擺集糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第四十四頁，共51頁。NKF-KDOQI指南建議血糖控制目標(biāo)賽鹵澄閹缺域騙廟蹤伸馮倍雄矗霸芥洪窟祭瘸耿段嘗貞募概忠鉆斬咎卷璃糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件糖尿病腎病病例分享及血糖管理ppt課件第四十五頁，共51頁。透析患者HbA1c與死亡率關(guān)系呈U型曲線。將HbA1c在7%～7.9%死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)定為1，低的糖化血紅蛋白控制目標(biāo)(HbA1c<7%)或高的糖化控制目標(biāo)(HbA1c>8%)均導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加RamirezSP,McculloughKP,ThummaJR,etal.HemoglobinA1cLevelsandMortalityintheDiabeticHemodialysisPopulation:FindingsfromtheD