大腸粘膜黑變病護理查房

大腸粘膜黑變病護理查房第一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五一、疾病相關(guān)知識---丁婷二、病史資料收集---丁婷三、護理診斷措施及護理評價---魏光蓉四、健康教育---鐘歐第二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五大腸黑變病第三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五一、概述黑變病(Melanopathy)是指由于各種原因引起的消化道粘膜色素沉著的良性非炎癥性疾病，病變可逆，以消化道粘膜固有層吞噬細胞中含大量黑色素為特征，可見于結(jié)腸、回腸、十二指腸、食管甚至膽囊。結(jié)腸受累最為常見，因此大腸黑變病報道最多。第四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五一、概述好發(fā)部位：近段結(jié)腸乙狀結(jié)腸及直腸較少累及。各結(jié)腸段可以單獨發(fā)病或聯(lián)合發(fā)病，嚴重者全結(jié)腸受累。病變部位廣泛程度提示病情嚴重程度。第五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五二、流行病學(xué)曾被認為是一種罕見的大腸疾病。近10年MC病明顯增多，逐漸跨入常見病行列，可能與結(jié)腸鏡的普及，內(nèi)鏡醫(yī)師對MC認識水平的提高，人口老齡化及便秘患者增加有關(guān)。第六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五二、流行病學(xué)在臨床中，內(nèi)鏡下被確認患大腸黑變病，幾乎都有長期便秘，服用含有蒽醌類瀉藥的病史。第七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五三、病因?qū)W黑變是由于結(jié)腸壁的巨噬細胞中色素沉積。色素沉積的原因主要傾向于兩個方面，一種是各種原因造成的黑色素形成于腸腔后被直接吞噬沉積，二是由于各種原因造成腸壁細胞凋亡，凋亡小體被巨噬細胞吞噬后在細胞內(nèi)被轉(zhuǎn)化為脂褐色素造成沉積。第八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五三、病因?qū)W1.長期便秘

有報道指出有MC患者便秘而無服瀉藥史在便秘緩解后黑變亦減輕，提示便秘是引起MC的重要原因。其具體機制尚待進一步研究。目前資料顯示是由于便秘引起大便在結(jié)腸停留時間過長，滯留的糞便刺激腸壁，誘導(dǎo)腸壁細胞凋亡而造成腸壁細胞受損，凋亡小體（凋亡細胞）如組織碎片被增多的固有層吞噬細胞溶酶體轉(zhuǎn)化為脂褐素或其他色素，這些色素不斷地沉積于固有層中，最終形成典型的MC。第九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五三、病因?qū)W2.藥物因素

藥物是導(dǎo)致MC最重要的發(fā)病因素之一已被廣泛接受。這也是各原因中最為重要，且可以造成直接沉積及間接轉(zhuǎn)化的因素。多數(shù)研究資料表明，黑變病與蒽醌類瀉藥（大黃、番瀉葉、波希鼠青皮、蘆薈等）的臨床相關(guān)程度達90%上。其致病因子即為服用蒽醌類瀉藥的患者中，粘膜黑變的機率高達73.4%。而在服藥非蒽醌類瀉藥中為26.4%。第十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五三、病因?qū)W3.食物滯留有學(xué)者提出該病的發(fā)生是食物殘渣滯留在酶的作用下蛋白分解轉(zhuǎn)變成色素顆粒沉積于腸壁粘膜而成黑變。這常見于慢傳輸型便秘，腸不全梗阻（結(jié)腸機械性或功能性梗阻）的患者。第十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五三、病因?qū)W4.炎癥刺激部分慢性炎癥性腸病如潰瘍性結(jié)腸炎而無服瀉藥病史的患者也出現(xiàn)了大腸黑變病。文海泉等檢測兔橫型炎癥皮損中谷光苷肽（CSH）及谷光苷肽過氧化物酶的含量，發(fā)現(xiàn)炎癥區(qū)上二種物質(zhì)含量明顯低于正常組。由于谷光苷肽及谷光苷肽過氧化物酶能清除體內(nèi)的活性氧基的含量和醌類化合物，它的減少使局部酷氨酸酶的活性上升，為炎癥后色素沉著創(chuàng)造了條件，有利于色素沉著。第十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五五、大腸黑變病的診斷主要依靠纖維結(jié)腸鏡的檢查?；顧z示粘膜固有層巨噬細胞內(nèi)脂褐素沉積為確切診斷依據(jù)。第十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五五、大腸黑變病的診斷腸鏡下分Ⅲ度（依著色的輕重）Ⅰ度：呈淺褐色斑片狀，類似豹皮樣，即在色素沉著間可見乳白色條索狀粘膜，血管紋理隱約可見，色素沉著與正常粘膜分界不清。Ⅱ度：腸粘膜呈暗褐色，在暗褐色間有有較明顯的乳白色網(wǎng)狀粘膜，血管紋理不清。Ⅲ度：粘膜呈現(xiàn)深褐色，深褐色粘膜間有細小乳白色線條狀或斑點狀粘膜，血管紋理不清。第十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五第十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五第十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五第十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五六、與其他疾病的關(guān)系1.與大腸息肉的關(guān)系

MC伴息肉，息肉表面多顏色如常，隆起于色素沉著的腸粘膜中，清晰可見。因此，如發(fā)現(xiàn)大腸粘膜色素沉著區(qū)有粘膜無色素沉著，應(yīng)警惕大腸新生物發(fā)生的可能。第十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五第十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五六、與其他疾病的關(guān)系2.與結(jié)腸癌的關(guān)系

MC與結(jié)腸惡性腫瘤的相關(guān)性問題一直備受關(guān)注，相關(guān)研究屢見報道，但大規(guī)模的對照研究報道較少結(jié)論不盡一致。目前對此問題仍在爭論中，國內(nèi)外學(xué)者在內(nèi)鏡與組織學(xué)隨訪中均觀察到正常大腸粘膜－MC－腺瘤樣息肉－腫瘤的病變過程。病理學(xué)及免疫組化研究顯示，蒽醌類瀉劑可誘導(dǎo)結(jié)直腸粘膜上皮細胞凋亡導(dǎo)致MC，但在嚴重的MC病例，腸上皮細胞的凋亡似乎被延緩，并造成大腸腺瘤管延長，提示MC避過了某種保護機制而成為大腸癌的危險因素。第二十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五MC是否癌前病變是目前爭論的焦點，盡管一些研究表明，瀉藥中的一些成分具有潛在的基因毒性如致癌力，但瀉藥的長期應(yīng)用是否加重其致癌性目前尚無定論。第二十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五七、MC的治療1、去除誘因?qū)τ诜么碳ば詾a劑者，首先停藥，用潤滑性瀉劑并增加纖維素和水的攝入。對否認服用瀉劑者，應(yīng)仔細了解其生活習(xí)慣，某些中藥及美容類藥品也含有蒽醌類成分，不應(yīng)忽視。第二十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五七、MC的治療2、積極治療原發(fā)病在上述治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)了解患者造成便秘或服用瀉劑的原發(fā)病，對便秘患者行排糞造影或結(jié)腸傳輸檢查，明確造成便秘的原因。對結(jié)腸慢傳輸型便秘的患者，可服用腸動力藥如西沙比利等并配合精神、運動、飲活性腸道菌補充，大便膨松劑如福松等恢復(fù)結(jié)腸正常功能，對出口梗阻型便秘的患者，應(yīng)明確梗阻的原因，并積極配合以精神、良好大便習(xí)慣恢復(fù)等治療，并可視情況給以手術(shù)治療，消除梗阻。第二十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五七、MC的治療3、手術(shù)治療對已經(jīng)合并腺瘤、惡變或者高度惡變可能的患者，可行相應(yīng)手術(shù)治療，對造成MC的原發(fā)病已經(jīng)具有手術(shù)指征者，亦應(yīng)行手術(shù)治療。出口梗阻型便秘患者可以手術(shù)達到清除梗阻的目的的，手術(shù)方式的選擇當(dāng)遵循以患者得到治療而最小的受到損傷為原則。第二十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五七、MC的治療4、護理干預(yù)心理護理（正確地教導(dǎo)患者認識疾病，重建患者戰(zhàn)勝疾病的信心）飲食護理（多進高纖維素等可改善便質(zhì)的飲食）理療護理（如腹部按摩）藥物排便（如使用開塞露）第二十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五七、MC的治療5、重在預(yù)防避免便秘積極治療便秘少服及不服蒽醌類瀉劑必要時規(guī)則服用胃腸動力藥積極治療合并病定期復(fù)查腸鏡第二十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五病史收集一般信息姓名:黃榮先床號：101床性別：女年齡：58歲名族：漢族婚姻狀況：已婚職業(yè)：其他勞動者主訴：反復(fù)排便困難3年。第二十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五現(xiàn)病史：

患者于3年前無明顯原因及誘因出現(xiàn)大便排出困難，大便約2-3天／次，質(zhì)干，色黑，便中未見黏液及膿血，偶有腹部疼痛，排便后緩解，伴肛門疼痛，無腹脹、惡心嘔吐等不適，患者曾在院外多次治療（口服三黃片、香丹清膠囊等）效果欠佳，效果欠佳，為求進一步治療，遂來就診，門診以“便秘”收入我科。第二十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五四診：1、生命體征：T36.8℃，P84次/分，R20次/分，BP139/82mmHg、SPO298%2、神志：清楚倦怠3、舌象：舌紅，苔黃膩4、脈象：脈滑5、飲食：納呆6、睡眠：正常7、大小便：秘結(jié)、便秘，小便正常，色黃8、?？茩z查：全腹平坦，柔軟，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛，無明顯反跳痛、肌緊張，腸鳴音3~4次；肛門外觀無畸形，直腸下粘膜未捫及包塊，指套退出未見血染。第二十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五既往史：2014年6月在榮昌縣中醫(yī)院行痔瘡手術(shù)治療。否認“高血壓、冠心病、糖尿病”等病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無輸血史，否認藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個人史：出生于原籍，無煙酒等不良嗜好?；橛罚河?子1女，家人均體健。家族史：否認家族遺傳病史。第三十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五輔助檢查

檢查腸鏡：1.肛管直腸炎2.大腸粘膜黑變病全腹彩超：雙腎尿鹽沉積子宮萎縮胸片：雙肺紋理增多，主動脈迂曲第三十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五入院診斷中醫(yī)診斷：便秘濕熱內(nèi)蘊西醫(yī)診斷：1.大腸粘膜病變

2.肛管直腸炎第三十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五治療：中西：三仁湯加減以清熱利濕，潤腸通便；腸炎灌腸液灌腸；耳穴貼壓大腸、直腸；穴位敷貼氣海、關(guān)元；西醫(yī)：哌拉西林鈉舒巴坦鈉、甲硝唑抗炎；黃芪注射液扶正祛邪、健脾利濕；直腸給藥殼聚糖清利膽道；其他：生物反饋治療改善盆底肌功能，促進胃腸活動。

第三十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五

護理診斷及合作性問題護理措施及護理計劃

---魏光蓉第三十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五護理診斷/問題1P:舒適度的改變2P:排便形態(tài)紊亂3P:焦慮/恐懼4P:知識的缺乏第三十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五護理診斷/措施/評價

2014-11-1817:001P:焦慮∕恐懼與家庭環(huán)境、醫(yī)院陌生環(huán)境、擔(dān)心疾病愈后有關(guān)護理措施1I(1)主動與病人及家屬溝通，緩解緊張情緒，使其能保持良好心態(tài)，積極配合治療。(2)向病人介紹病區(qū)環(huán)境及主管醫(yī)護人員使病人盡快熟悉，提供安全舒適的休息環(huán)境。(3)介紹同類疾病的治愈病例，以增強其治療信心。評價2014-11-1820:001O

病人情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。第三十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五護理診斷/措施/評價

2014-11-1818:002P:舒適的改變與濕熱內(nèi)蘊、炎癥刺激致排便困難、腹痛、肛門疼痛有關(guān)護理措施2I：

(1)予以心理護理

（2）協(xié)助患者取舒適體位，嚴密觀察腹部體征變化情況，腹痛或肛門疼痛劇烈時囑患者臥床休息。

（3）遵醫(yī)囑正確使用抗生素靜脈抗炎，中藥湯劑予以三仁湯加減口服以清熱利濕，潤腸通便。腸炎灌腸液以消炎止痛等對癥處理。白頭翁湯加減熏洗肛門緩解肛門疼痛。

第三十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五（4）中醫(yī)治療以穴位敷貼（氣海、關(guān)元），耳穴貼壓（大腸、直腸），以緩解便秘、疼痛等癥狀。

（5）遵醫(yī)囑予以生物反饋治療，以增強肛門括約肌收縮功能，更好控制排便。

（6）遵醫(yī)囑使用痔必治殼聚糖凝膠每晚睡前塞肛，以緩解肛門疼痛不適。評價2014-11-2110:00

2O

患者自訴排便困難、腹痛、肛門疼痛明顯緩解。第三十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五護理診斷/措施/評價

2014-11-1909:003P:排便形態(tài)紊亂與疾病本身引起腸道病變有關(guān)護理措施3I：（1）起居有常，囑其多飲水，多食清熱利濕，高維生素高纖維素易消化之物。如蜂蜜、蘋果、雪梨、綠豆粥、油菜、燕麥等。

（2）囑患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，忌臨廁努掙。每餐1-2小時后行腹部按摩，以肚臍為中心，手掌大魚際順時針按摩腹部，每次20-30圈。

第三十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五（3）教會患者行肛門收縮肌訓(xùn)練。

（4）遵醫(yī)囑正確用藥。

評價

2014.11.2409:00

3O：患者訴排便約1-2次/天，便軟，無黏液等第四十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五肛門收縮肌訓(xùn)練

肛門收縮運動：在排便后或睡前，取平臥或坐位，呼吸與提肛肌運動相配合。吸氣時腹部鼓起，肛門放松，呼氣時腹部塌陷，腹肌收縮，并向上提縮肛門，如此一呼一吸，一縮一松有節(jié)律交替進行。每次練15—30分鐘，每日1—2次。第四十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五護理診斷/措施/計劃

2014-11-1910:004P:知識的缺乏—缺乏對本病相關(guān)知識有關(guān)護理措施4I(1)向患者及家屬講解本病發(fā)展的一般過程,治療的必要性，使之積極配合治療。(2)講解本病常見癥狀和治療、護理方法。評價2014-11-1916:004O

病人能掌握對本病的基本知識第四十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五健康教育

鐘歐第四十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五飲食指導(dǎo)?濕熱內(nèi)蘊證：濕邪侵襲人體，濕為重濁黏滯之邪，阻滯氣機，清陽不升，濕熱互結(jié)，熱不得越，濕不得泄，而致濕熱內(nèi)蘊。

辨證施護原則：健脾益氣，清利濕熱。?宜食清淡、柔軟、健脾益氣、清熱利濕，流質(zhì)飲食，少吃多餐。?多飲水，多食新鮮蔬菜水果。

?忌辛辣厚味、煙酒油膩之品。第四十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五?健脾益氣，清利濕熱食品如下：?五谷雜糧類：甘薯：又名紅薯。味甘，性平。有健脾胃，潤便之功。用于形體消瘦，便秘。小麥：有健脾養(yǎng)心益腎，除熱止渴之功。用于口干咽燥，煩躁不安，食欲不振等。大麥：味甘咸，性微寒。有益氣健脾，止渴除煩之功。用于脾胃虛弱之消化不良，嘔吐泄瀉等。藕粉:味甘，性溫。有暖脾胃、補中益氣之功。用于胃寒痛，消渴，自汗，便溏，腹瀉。玉米：又名包谷。味甘，性平。有補中健脾，除濕利尿之功?？捎糜谛篂a，痢疾等病。第四十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五?肉類：豬肉：味甘咸，性平。有滋養(yǎng)臟腑，補中益氣，滑潤肌膚之功。用于氣血不足，病后體弱消瘦，血少津枯之便秘等。牛肉：味甘，性平。有補脾胃，益氣血，強筋骨之效。用于虛損消瘦，食少納呆，脾虛水腫等。牛肚：味甘，性平。有補脾胃，助消化，益氣血之功效。用于脾胃虛弱所致的消化不良，氣血不足的體質(zhì)虛弱。狗肉：味咸，性溫。有補中益氣，補腎助陽之功。用于脾胃虛寒，脘腹冷痛脹滿，飲食減少之癥。但一般不宜于春、夏服用。兔肉：味甘，性涼。有補脾益氣之功。用于脾胃虛弱，飲食減少，體倦乏力，或消渴口干。注意脾胃虛寒者不宜服用。第四十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五?蔬菜、水果類：紅蘿卜：味甘，性平微涼。有健脾化濕，潤腸通便之效。用于便秘，久痢，腸胃不適，消化不良等病。白蘿卜：又名萊菔。味辛甘，性涼。有寬中下氣，消食化痰之功。用于食積不消，脘腹脹痛等。蘋果：味甘酸，性平。有健脾益胃，生津止渴之功。用于中氣不足，腹瀉，便秘等。香蕉：味甘，性寒。有清熱潤腸之功。用于實證便秘。橙子：味酸，性涼。有健脾和胃，止嘔寬胸之功。用于食欲不振，食后腹脹，嘔吐，便秘等。桃子：味甘酸，性溫。有補氣生津，活血消積之功。用于津傷腸燥便秘，瘀血腫塊，肝脾腫大等。無花果：味甘，性平。有健脾開胃，清熱潤腸之功。用于食欲不振，便秘，瀉痢等癥。第四十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五用藥指導(dǎo)?：遵醫(yī)囑用藥、勿濫用、亂用。?：三仁湯加減口服，清熱利濕潤腸通便為主。三仁湯首見于吳鞠通《溫病條辨》，由杏仁、白蔻仁、生薏仁、半夏、厚樸、滑石、通草、竹葉等8味藥物組成。原方主要用于治療濕溫初起，邪遏衛(wèi)氣，濕重于熱之證。

?：白頭翁加減，用于中藥灌腸、中藥熏洗。本品苦,寒。歸胃、大腸經(jīng)。清熱解毒,涼血止痢。?：外用殼聚糖塞肛。用于改善內(nèi)痔、混合痔引起的痔瘡出血、肛門墜脹、痔核脫垂、痔粘膜充血水腫的癥狀以及縮小痔核。?：靜脈予以甲硝銼、派拉西林舒巴坦鈉抗炎，黃芪益氣扶正。

第四十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五生活起居

?養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。早晨6點到7點是人的最佳排便時間（9點之前一定要排掉，不然大腸會再吸收一點，這就會讓很多毒素再次回到體內(nèi)）。每天晚上把杯子里留三分之一涼開水，在上起來后兌點熱水，放點蜂蜜喝下去（老年人腸胃伸縮性較弱，水可以稍熱些，70度左右），20十分鐘內(nèi)就會有便意（每天堅持，形成習(xí)慣后，不喝水也會有便意）。?觀察大便的顏色、量、有無粘液、腹痛腹瀉等腹部不適。?增加體力活動，加強腹肌鍛煉，避免久坐久站。第四十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期五?保持肛周的清潔干燥。?耳穴埋豆。

大腸：耳輪腳上方的前1/3處。主治：便秘；肥胖；痤瘡。

直腸：耳輪腳棘前上方的耳輪處。主治：便秘。

?穴位貼敷。氣海：位于下腹部，前正中線上，當(dāng)臍中下1.5寸。主治：水谷不化、繞臍