吸入麻醉演示文稿

吸入麻醉演示文稿當(dāng)前第1頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)吸入麻醉發(fā)展史1798年英國化學(xué)家HumphryDavy提出氧化亞氮(N2O)含有鎮(zhèn)痛成分，并稱“笑氣”。1844年HoraceWells首先用于臨床麻醉。1846年10月16日WilliamTGMorton在美國麻省總醫(yī)院首次公開演示用乙醚作全身麻醉，被認(rèn)為是麻醉學(xué)的第一個(gè)里程碑。上個(gè)世紀(jì)五十年代繼氟烷以后陸續(xù)開發(fā)出不燃燒、不爆炸、毒性較低的恩氟烷、異氟烷、七氟醚和地氟醚。當(dāng)前第2頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)吸入麻醉

指藥物通過吸入，自氣道進(jìn)入肺泡到達(dá)血液循環(huán)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而產(chǎn)生全身麻醉作用。

當(dāng)前第3頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)吸入麻醉藥用于吸入麻醉的藥物稱為吸入麻醉藥揮發(fā)性吸入麻醉藥氣體吸入麻醉藥當(dāng)前第4頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)●吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)●吸入麻醉藥的藥效學(xué)當(dāng)前第5頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)吸入麻醉藥的藥物代謝動(dòng)力學(xué)吸入麻醉藥轉(zhuǎn)運(yùn)過程麻醉裝置肺泡動(dòng)脈靜脈血流豐富的組織腦、心、腎血流不豐富的組織肌肉、脂肪、骨等呼吸道當(dāng)前第6頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)麻醉深度取決于腦組織中吸入麻醉藥的濃度，誘導(dǎo)或蘇醒同樣取決于腦中麻醉藥分壓上升或下降的快慢。吸入麻醉藥以擴(kuò)散方式跨過各種生物膜，使腦內(nèi)達(dá)到一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的、適宜的藥物濃度。

麻醉藥向肺泡內(nèi)以及向組織的輸送靠血流的傳遞PA（肺泡內(nèi)吸入麻醉藥的分壓）Pa（動(dòng)脈血吸入麻醉藥分壓）Pbr（腦內(nèi)吸入麻醉藥分壓）當(dāng)前第7頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)PA的意義：①其值大小直接影響Pbr，故可作為麻醉深度及終止麻醉后清醒的指標(biāo)。②可用于測(cè)定揮發(fā)性麻醉藥的等效量。(MAC）影響PA的因素：◆麻醉藥向肺泡的輸送◆肺循環(huán)血液的攝取當(dāng)前第8頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)影響轉(zhuǎn)運(yùn)速度的因素吸入麻醉藥是以簡(jiǎn)單擴(kuò)散的方式進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的。分壓差×擴(kuò)散面積×溫度×氣體溶解度擴(kuò)散距離×√分子量擴(kuò)散速度∝當(dāng)給定的病人和藥物，通常只有分壓差是一個(gè)可變因素。對(duì)于不同的病人，擴(kuò)散面積和距離可有不同。當(dāng)前第9頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)一、吸入麻醉藥的吸收、分布吸入麻醉藥向肺泡內(nèi)的輸送肺循環(huán)血液對(duì)吸入麻醉藥的攝取組織對(duì)吸入麻醉藥的攝取當(dāng)前第10頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)

影響因素：1吸入濃度

系指吸入麻醉藥在吸入混合氣體中的濃度。濃度效應(yīng)（Concentrationeffect）：指吸入濃度與肺泡麻醉藥的濃度呈正相關(guān)，吸入濃度越高，進(jìn)入肺泡的速度越快，肺泡麻醉藥濃度上升越快，血中麻醉藥的分壓上升越快。同時(shí)，濃度效應(yīng)還可以增加吸氣量。當(dāng)吸入麻醉藥濃度增大時(shí)，血液攝取增多，使肺泡產(chǎn)生負(fù)壓，引起被動(dòng)性吸氣量增加，以補(bǔ)充被攝取的容積，從而加快了麻醉藥向肺內(nèi)的輸送，因此PA也上升越快。（一）吸入麻醉藥向肺泡內(nèi)的輸送

當(dāng)前第11頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)

吸入麻醉藥濃度的提高有利于藥物的吸收和麻醉加深故為縮短麻醉誘導(dǎo)期，在麻醉開始時(shí)應(yīng)吸入較高的濃度。當(dāng)前第12頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)2第二氣體效應(yīng)（Secondgaseffect）指同時(shí)吸入高濃度氣體和低濃度氣體時(shí)，低濃度氣體的肺泡濃度及血中濃度提高的速度，較單獨(dú)使用相等的低濃度氣體時(shí)快。原因是：濃縮效應(yīng)和增量效應(yīng)

高濃度氣體被大量攝取后，肺泡體積縮小，第二氣體的濃度升高；再次吸入混合氣體以補(bǔ)充被攝取的體積時(shí)，第二氣體的濃度升高。當(dāng)前第13頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)單純吸入1%氟烷時(shí)，肺泡內(nèi)最大濃度接近1%，如吸入含有80%第一氣體（N2O），1%第二氣體氟烷及氧氣的混合氣體時(shí)，肺泡中氟烷的濃度可提高到1.4%。血中溶解度低的第二氣體，其第二氣體效應(yīng)明顯。臨床上常把含氟吸入麻醉藥與N2O合用的作用加快誘導(dǎo)。減輕其不良反應(yīng)。維持循環(huán)功能的穩(wěn)定。當(dāng)前第14頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)3通氣量增加每分通氣量→肺泡內(nèi)吸入麻醉藥的濃度迅速↑→PA↑、Pa↑→誘導(dǎo)期縮短

由于血中溶解度大的麻醉藥被血液攝取的多，增加肺泡通氣量可使更多的藥物進(jìn)入肺泡以補(bǔ)償血液攝取的藥物，肺泡分壓上升也較明顯，故增加肺泡通氣量對(duì)血中溶解度大的麻醉藥影響明顯。當(dāng)前第15頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)概念：指麻醉藥從肺泡向血液中轉(zhuǎn)運(yùn)。攝取量=λ×Q×（PA-PV）/大氣壓1麻醉藥在血液中的溶解度（solubility）溶解度又稱分配系數(shù)（partitioncoefficient），指麻醉藥（蒸汽或氣體）在兩相中達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡時(shí)的濃度比值。血/氣分配系數(shù)：指在體溫條件下吸入麻醉藥在血和肺泡氣中達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡時(shí)的濃度比值。（二）肺循環(huán)血液對(duì)吸入麻醉藥的攝取（吸收）當(dāng)前第16頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)藥物血/氣腦/血肝/血肌肉/血脂肪/血油/氣乙醚12.1021.91.34.965甲氧氟烷13.001.421.661970氟烷2.323.14.062224恩氟烷1.81.42.11.73698.5異氟烷1.41.61.83.45294N2O0.471.10.81.22.31.4七氟醚0.631.71.83.65553.9地氟醚0.421.31.42.33018.7當(dāng)前第17頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)根據(jù)吸入麻醉藥血/氣分配系數(shù)大小分類：★易溶性（血/氣分配系數(shù)大）：乙醚、甲氧氟烷★中等溶解度：氟烷、安氟醚、異氟醚等★難溶性（血/氣分配系數(shù)?。貉趸瘉喌犬?dāng)吸入濃度恒定時(shí)，易溶性麻醉藥經(jīng)肺循環(huán)迅速從肺泡移走，大量溶解在血液中，PA上升較慢，誘導(dǎo)期長(zhǎng)，清醒也較慢。相反，難溶性的麻醉藥，血中溶解度低，PA、Pa、Pbr上升快，誘導(dǎo)期短，清醒快。當(dāng)前第18頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)對(duì)于非難溶性吸入麻醉藥，我們往往給病人吸入的藥物濃度比期望達(dá)到的肺泡濃度要高，以補(bǔ)償藥物被血液攝取。例如應(yīng)用氟烷誘導(dǎo)麻醉，期望肺泡的濃度為1%，我們可讓病人吸入3%-4%的氟烷。當(dāng)前第19頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)2心排血量在通氣量不變的條件下，心排血量↑→肺循環(huán)血流量↑→血液攝取藥物↑→PA上升緩慢心排血量（休克、心力衰竭等）↓→血液攝取藥物↓→PA、Pa、Pbr上升快心排血量對(duì)易溶性麻醉藥影響明顯當(dāng)前第20頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)3肺泡—靜脈血麻醉藥分壓差麻醉藥跨肺泡膜擴(kuò)散的速率與肺泡/靜脈血麻醉藥分壓差成正比。誘導(dǎo)期，靜脈血（肺動(dòng)脈）將大量麻醉藥轉(zhuǎn)運(yùn)至全身組織，此時(shí)Pv遠(yuǎn)低于PA；隨麻醉的進(jìn)行，全身組織和Pv逐漸升高，攝取逐漸減少。當(dāng)前第21頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)影響因素：麻醉藥在組織中的溶解度組織血流量動(dòng)脈血-組織間吸入麻醉藥的分壓差（三）組織對(duì)吸入麻醉藥的攝?。ǚ植迹?/p>

當(dāng)前第22頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)1麻醉藥在組織中的溶解度（組織/血分配系數(shù)）即在體溫37℃、相同分壓下，組織與血液二相中吸入麻醉藥達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡時(shí)麻醉藥濃度的比值。組織攝取能力=組織容積×組織溶解度就同一組織而言，組織/血分配系數(shù)大者，組織分壓上升慢；反之則上升快當(dāng)前第23頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)2組織的血流量不同組織中麻醉藥分壓上升的速度雖受組織/血分配系數(shù)和組織容量大小的影響，但由于各種麻醉藥，除脂肪外的組織/血分配系數(shù)比血/氣分配系數(shù)差異小，故組織分壓明顯受組織血流量的影響。

血流豐富的組織（腦、肺、腎、心臟等）：容積小（6L），但血流量大，分壓上升快，達(dá)到平衡時(shí)間短血流量較小的組織（脂肪）：容積大（14.5L），但血流僅為心排血量的1.5%，分壓上升慢，達(dá)平衡時(shí)間長(zhǎng)肌肉組織等：血流量居中，但容量大，達(dá)平衡時(shí)間介于兩者之間。當(dāng)前第24頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)3動(dòng)脈血-組織內(nèi)麻醉藥的分壓差組織攝取與動(dòng)脈血-組織麻醉藥的分壓差成正比。麻醉初期：組織與動(dòng)脈血麻醉藥的分壓差大，組織攝取及分壓上升速度快；后期：組織內(nèi)麻醉藥分壓與動(dòng)脈血分壓逐漸接近，組織攝取逐漸減少，直至停止。提高吸入濃度，使組織與動(dòng)脈血麻醉藥分壓差增大，組織攝取增快。當(dāng)前第25頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)組織飽和后，攝取停止進(jìn)入組織的動(dòng)脈血分壓=離開組織的靜脈血分壓肺泡內(nèi)分壓=靜脈血分壓肺泡濃度≈吸入濃度當(dāng)前第26頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)

途徑大部分：肺小部分：肝微粒體酶極少量：手術(shù)創(chuàng)面、皮膚、尿當(dāng)停止吸入麻醉藥時(shí)，靜脈血不斷把組織中的藥物轉(zhuǎn)運(yùn)至肺臟排除體外，此過程與麻醉誘導(dǎo)期相反。此時(shí)，Pa下降，隨后組織分壓也下降，肺及血流豐富的組織分壓下降快，脂肪最慢。

速度地氟醚、N2O、七氟醚、異氟烷、恩氟烷、氟烷、甲氧氟烷、乙醚二、吸入麻醉藥的清除

當(dāng)前第27頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)影響因素血流量：血流豐富的組織麻醉藥分壓下降快；脂溶性：脂溶性高的麻醉藥，其肺泡內(nèi)濃度下降緩慢，清醒也慢；血/氣分配系數(shù)及組織/血分配系數(shù)：大的麻醉藥，其肺泡內(nèi)濃度下降緩慢，清醒也慢；通氣量：增加通氣量可以加快吸入麻醉藥從肺臟的排泄。意義：麻醉過深時(shí)，增加通氣量可以加快吸入麻醉藥從肺的排泄。當(dāng)前第28頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)吸入麻醉藥的性能比較臨床評(píng)價(jià)要點(diǎn)：麻醉可控性（與血/氣分配系數(shù)呈負(fù)相關(guān)）麻醉強(qiáng)度（與油/氣分配系數(shù)呈正相關(guān)）對(duì)心血管的抑制作用（負(fù)性肌力）對(duì)呼吸的影響（劑量相關(guān)性）對(duì)運(yùn)動(dòng)終板的影響（不同程度的肌松）顱內(nèi)壓和腦電圖的改變（增加顱內(nèi)壓）體內(nèi)代謝（某些成分可損害肝腎功能）當(dāng)前第29頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)

吸入麻醉藥的藥效學(xué)肺泡氣最低有效濃度（minimumalveolarconcentration，MAC）定義：指在一個(gè)大氣壓下，使50%的病人或動(dòng)物對(duì)傷害性刺激（如外科切皮）不再產(chǎn)生體動(dòng)反應(yīng)（逃避反射）時(shí)呼氣末潮氣（相當(dāng)于肺泡氣）內(nèi)該麻醉藥的濃度。單位為容積Vol%。當(dāng)前第30頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)意義MAC相當(dāng)于吸入麻醉藥的半數(shù)有效量，為效價(jià)強(qiáng)度。故MAC越小，藥物的麻醉作用越強(qiáng)。停止吸入麻醉藥，50%的病人清醒時(shí)肺泡內(nèi)麻醉藥濃度為0.6MAC。調(diào)節(jié)肺泡中麻醉藥的濃度，不但可以調(diào)節(jié)誘導(dǎo)期的長(zhǎng)短、麻醉深度，也可以調(diào)節(jié)麻醉狀態(tài)的恢復(fù)。當(dāng)前第31頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)特點(diǎn)“相同相似”性質(zhì)：各種吸入麻醉藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用的量-效曲線都比較陡峭，即較小地增加劑量引起較大的效應(yīng)改變。MAC穩(wěn)定，在不同種屬間差異小。MAC具有“相加”的性質(zhì)：不同麻醉藥應(yīng)用相同MAC可以產(chǎn)生相似的中樞抑制效應(yīng)。0.5MAC恩氟烷加上0.5MAC氧化亞氮所產(chǎn)生的中樞抑制作用等于1MAC乙醚對(duì)中樞神經(jīng)的作用。當(dāng)前第32頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)

影響MAC的因素MAC變化MAC變化年齡增大甲狀腺功能亢進(jìn)體溫降低(26℃-41℃)體溫升高妊娠性別_PaCO2>100mmHg

肥胖_PaO2<30mmHg麻醉時(shí)間_MAP<40-50mmHg血紅蛋白_酒精中毒慢性酒精中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒(腦脊液PH<7)應(yīng)激阿片類藥物阿片成癮者鎮(zhèn)靜催眠藥肌松藥當(dāng)前第33頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)

不同吸入麻醉藥的MAC名稱1MAC(100%O2)1MAC(70%N2O)氟烷0.770.29恩氟烷1.70.57異氟烷1.150.56地氟醚7.32.83七氟醚1.710.8N2O105__當(dāng)前第34頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)

吸入麻醉藥的代謝及毒性藥物體內(nèi)代謝率代謝方式肝毒性腎毒性與CO2吸收劑反應(yīng)N2O__與VB12的鈷發(fā)生反應(yīng)氟烷10-20%氧化代謝++++(腎毒性)甲氧氟烷7.4-44%加氧\脫氯++++恩氟烷2.4%-2.9%氧位脫鹵化而釋放F-+++(CO)異氟烷0.17%-0.2%α-碳的氧化+(CO)七氟醚1%-5%α-碳的氧化+(腎毒性)地氟醚0.01%-0.02%與異氟烷相似腎功能不全慎用+(CO)當(dāng)前第35頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)吸入麻醉藥的臟器保護(hù)藥物心臟保護(hù)腦保護(hù)肝臟保護(hù)腎臟保護(hù)氟烷+++甲氧氟烷恩氟烷++異氟烷++++七氟醚+++地氟醚++當(dāng)前第36頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)

吸入全身麻醉的實(shí)施當(dāng)前第37頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)分類按重復(fù)吸入程度及有無CO2吸收裝置分類開放式：金屬網(wǎng)面罩，覆以4-8層紗布，直接將揮發(fā)性麻醉劑（如乙醚）滴在紗布上。半開放式：根據(jù)有無活瓣、儲(chǔ)氣囊及新鮮氣流的流入位置，分為：A系統(tǒng)/B和C系統(tǒng)/D系統(tǒng)/E和F系統(tǒng)。半緊閉式：呼出氣體的一部分排入大氣中,另一部分經(jīng)CO2吸收裝置后再流入吸入氣流中。緊閉式：指呼出的氣體全部重復(fù)吸入，CO2經(jīng)吸收裝置全部被吸收，O2流量小于1L/min。半緊閉式緊閉式使用的環(huán)路均為循環(huán)式呼吸回路。當(dāng)前第38頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)半開放式分類當(dāng)前第39頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)循環(huán)式呼吸回路當(dāng)前第40頁\共有44頁\編于星期三\21點(diǎn)低流量循環(huán)緊閉麻醉實(shí)施步驟（一）常規(guī)檢查氣源、電源、CO2吸收裝置、回路及監(jiān)測(cè)儀等。使用蒸發(fā)器實(shí)施的低流量緊閉麻醉

插管后---高流量新鮮氣流（8-10L/min）吸入麻醉藥（臨床常用濃度）---填充肺功能殘氣量