宮頸機能不全的診斷及治療

（優(yōu)選）宮頸機能不全的診斷及治療當前第1頁\共有54頁\編于星期三\3點宮頸機能不全的病理生理基礎宮頸內(nèi)口無真正括約肌，多由上皮、腺體、結締組織及平滑肌組成，其中結締組織占85%，平滑肌占15%。結締組織主要由膠原纖維組成，彈性強，對妊娠宮頸起到括約肌的功能。當前第2頁\共有54頁\編于星期三\3點宮頸機能不全的病因先天發(fā)育不良:先天性子宮頸發(fā)育不良、過短或缺損，初次妊娠即表現(xiàn)宮頸機能不全，主要由于構成宮頸的膠原纖維減少，在妊娠中期子宮峽部伸長擴張形成子宮下段，羊膜囊及胎兒重力使宮頸逐漸縮短，宮頸在無腹痛情況下開大，繼而發(fā)生晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)當前第3頁\共有54頁\編于星期三\3點宮頸機能不全的病因后天損傷：急產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等因素造成的嚴重宮頸裂傷多次流產(chǎn)、擴宮及診刮造成宮頸內(nèi)口松弛宮頸高頻電刀（LEEP）或冷錐切術后對宮頸形態(tài)和功能破壞，子宮張力過大也引起宮頸的損傷當前第4頁\共有54頁\編于星期三\3點宮頸機能不全的病因其他:胚胎期的雌激素暴露等孕激素不足,多囊卵巢PCOS子宮畸形及/或苗勒氏管畸形炎癥誘發(fā)宮縮導致當前第5頁\共有54頁\編于星期三\3點診斷一、病史：對診斷極為重要具有明確的宮頸損傷史或者妊娠中期反復自然流產(chǎn)史（兩次以上），而且流產(chǎn)多發(fā)生在相同的孕周，流產(chǎn)時往往無明顯的子宮收縮，但頸管消失伴宮口開大，甚至羊膜突出。

當前第6頁\共有54頁\編于星期三\3點診斷二、孕前檢查：1、子宮輸卵管碘油造影：內(nèi)口寬大呈漏斗型擴張，宮頸內(nèi)口水平的頸管寬度>0.6cm2、宮頸內(nèi)口阻力檢查：非孕黃體期子宮頸內(nèi)口無阻力通過8號Hegar擴張器3、婦科檢查：宮頸≤1.5cm當前第7頁\共有54頁\編于星期三\3點診斷三、孕期檢查：1、妊娠期沒有明顯的腹痛，查體：可發(fā)現(xiàn)宮頸陳舊性裂傷，但宮頸陰道段短明顯縮短伴宮頸軟化，宮口已擴張，甚至宮口開大2cm以上，有時羊膜囊已突出宮頸口外2、宮頸應力試驗（cervicalstesstest），經(jīng)宮底加壓或孕婦站立一段時間后觀察宮頸結構的變化，如果宮頸明顯縮短或宮頸內(nèi)口呈現(xiàn)漏斗狀則宮頸機能不全可能性大。主要用于有高危因素而宮頸長度達不到診斷標準孕婦的早期診斷。當前第8頁\共有54頁\編于星期三\3點三、孕期檢查：

3、B超檢查：孕期經(jīng)陰道超聲測宮頸內(nèi)口寬度/宮頸長度，四種字型(ＴＹＶＵ)描述超聲所見的宮頸管變化。診斷要點：

1、妊娠15~20周宮頸長度≤25mm；

2、宮頸內(nèi)口寬度＞15mm；

3、宮頸管寬度

＞6mm;

4、羊膜囊向宮頸管內(nèi)突入。宮頸縮短或漏斗形成常見于18-22周，懷疑有宮頸機能不全的孕婦，可于14-16周開始至此24周結束，間隔2周連續(xù)監(jiān)測宮頸的變化情況。單純的宮頸縮短不完全等同于宮頸機能不全，超聲檢測宮頸應結合病史或其他臨床狀況做出診斷診斷當前第9頁\共有54頁\編于星期三\3點當前第10頁\共有54頁\編于星期三\3點當前第11頁\共有54頁\編于星期三\3點當前第12頁\共有54頁\編于星期三\3點當前第13頁\共有54頁\編于星期三\3點診斷宮頸機能不全的診斷主要依據(jù)妊娠中期反復自然流產(chǎn)早產(chǎn)史和經(jīng)陰B超測量宮頸內(nèi)口寬度、宮頸長度。而子宮輸卵管碘油造影，非孕黃體期宮頸擴張器探查宮頸內(nèi)口寬度，這些方法都沒有經(jīng)過嚴格的科學驗證。當前第14頁\共有54頁\編于星期三\3點宮頸機能不全的治療保守治療絕對臥床休息：對于妊娠中期疑似宮頸機能不全孕婦臥床休息作為一般的輔助的建議是倡導的，但是作為主要的治療手段并無明確的研究結論。限制活動，避免性交、避免盆腔增加壓力，減少長時間的站立和提重物禁止吸煙應用宮縮抑制劑：沙丁胺醇(主要應用于妊娠20周之前)、安寶(主要應用于妊娠20周之后)及地屈孕酮、硫酸鎂、吲哚美辛、間苯三酚、利托君(ritodrine)、阿托西班、硝苯地平等糖皮質(zhì)激素應用抗生素當前第15頁\共有54頁\編于星期三\3點對于疑似宮頸機能不全者的保守處理———宮頸托妊娠30周前發(fā)現(xiàn)宮頸長度小于25毫米者可使用（宮頸口可見羊膜囊但宮口無明顯擴張者，不列為禁忌），早產(chǎn)高危人群如宮頸機能不全、雙胎中的防治效果顯著，2014年ACOG）指南認為宮頸環(huán)扎術會增加雙胎早產(chǎn)風險。近年越來越多研究顯示宮頸托在雙胎早產(chǎn)預防中可能有效。根據(jù)宮頸大小選擇合適的子宮托，將子宮托盡可能高的位置上環(huán)繞宮頸。子宮托均于34－36周時取出，如有胎膜早破、宮縮、陰道出血或明顯不適時及時取出。陰道拭子做分泌物細菌培養(yǎng)和敏感測定，根據(jù)陰道拭子培養(yǎng)是否陽性應用抗生素。當前第16頁\共有54頁\編于星期三\3點對于疑似宮頸機能不全者的保守處理———宮頸托禁忌使用：有宮縮、胎膜早破、孕婦發(fā)熱、CRP升高、WBC大于15*109/L、陰道異常排液和出血。宮頸托的作用機制:Arabin托預防早產(chǎn)的機制尚不明確，其中一種假說認為宮頸托壓緊宮頸并改變宮頸管的傾斜角度，從而分擔宮頸內(nèi)口承受的重量和壓力，將其轉移至子宮前下段。另一種假說認為宮頸托通過保護宮頸黏液栓，阻止上行感染而發(fā)揮作用當前第17頁\共有54頁\編于星期三\3點對于疑似宮頸機能不全者的保守處理———宮頸托當前第18頁\共有54頁\編于星期三\3點對于疑似宮頸機能不全者的保守處理———孕酮孕酮的主要作用機制是維持子宮靜止和松弛狀態(tài)，宮頸局部的孕激素能夠抑制炎癥因子的釋放，抑制細胞外基質(zhì)的降解，從而抑制宮頸的軟化和擴張。其對宮頸黏液栓有重要的維持和保護作用，間接起到預防上行感染加強宮頸的作用應用孕酮可以顯著減少宮頸縮短孕婦的早產(chǎn)的風險，為Ⅰ級證據(jù)當前第19頁\共有54頁\編于星期三\3點宮頸機能不全的治療環(huán)扎術指征和時機：

預防性環(huán)扎(孕13-14周實施

)___病史指征環(huán)扎術

基于典型病史，即1次以上的孕中期妊娠丟失史，歸因于無痛性宮頸擴張,無產(chǎn)程或胎盤早剝；有因孕中期宮頸無痛性擴張行環(huán)扎的病史，需排除其他因素。此類患者均在孕前或孕早期明確診斷而行擇期手術。

當前第20頁\共有54頁\編于星期三\3點治療性環(huán)扎——體格檢查指征的環(huán)扎術

孕中期無痛性宮頸擴張早產(chǎn)史的超聲結果，目前單胎妊娠，且小于34孕周自發(fā)早產(chǎn)史，此次孕24周短宮頸（小于25mm）,臨床檢查除外子宮高反應性、羊膜腔感染。——應急性宮頸環(huán)扎術：陰式超聲發(fā)現(xiàn)宮頸管<2.5cm，宮頸內(nèi)口呈“漏斗狀”改變時行手術；這些婦女通常因為早產(chǎn)高危因素有過晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史，這次超聲波監(jiān)測宮頸長度，頸管明顯縮短小于25mm，環(huán)扎能夠顯著改善早產(chǎn)率

——緊急宮頸環(huán)扎術：孕中期沒有過晚期流產(chǎn)史，但臨床上發(fā)現(xiàn)胎囊已經(jīng)突出到陰道，或超聲波圖像顯示宮頸內(nèi)外口已經(jīng)擴張，同時排除感染所致，當宮口開大，有無胎膜膨出時均可行緊急宮頸環(huán)扎，但應沒有宮縮或宮縮已有效抑制。宮頸機能不全的治療當前第21頁\共有54頁\編于星期三\3點宮頸機能不全的治療手術治療方法：Shirodkar：1955年Shirodkar提出經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎的術式，手術在妊娠12～16周進行，手術要求縫合位置盡量靠近宮頸內(nèi)口，經(jīng)陰道術需游離和上推膀胱，打開后穹窿，用縫合線于子宮主韌帶上方縫合宮頸內(nèi)口并扎緊，為高位環(huán)扎。手術難度相對大，出血損傷的風險大，拆除環(huán)扎線需要麻醉當前第22頁\共有54頁\編于星期三\3點Shirodkar手術Shirodkar手術：將陰道前、后穹窿橫向切開一小口，用縫針在前穹隆切口兩側穿過陰道黏膜下至后穹窿切口兩側穿出，打結，上、下共2針，然后縫合陰道黏膜切口。當前第23頁\共有54頁\編于星期三\3點改良Shirodkar法是宮頸陰道前壁粘膜切開，后壁不切開，按左后→左前→右前→右后順序完成環(huán)扎縫合，在宮頸陰道后方打結。連續(xù)縫合切開的陰道粘膜Shirodkar手術當前第24頁\共有54頁\編于星期三\3點宮頸機能不全的治療手術治療方法：McDonald：1957年McDonald改良了Shirodkar的方法，即不游離膀胱和不打開后穹窿，而是經(jīng)陰道用縫合線直接環(huán)扎宮頸陰道連接處并扎緊。當前第25頁\共有54頁\編于星期三\3點McDonald法在宮頸與陰道交界處，至少應進入2/3以上肌層深度，但不能穿透粘膜，環(huán)形繞宮頸縫4～5針，注意避開兩側血管，然后打結，使宮頸內(nèi)口縮小，但能通過4號Hegar擴張器。McDonald宮頸環(huán)形縫合用雙10號絲線，進出針順序為：1→11，10→8，7→5，4→2。從膀胱溝下沿宮頸縫一圈，縫合宮頸部分肌層，不穿透宮頸黏膜，緊縮宮頸后在前穹隆打結當前第26頁\共有54頁\編于星期三\3點宮頸機能不全的治療手術治療方法：宮頸環(huán)扎閉鎖術(occlusioncerclage)，用不可吸收縫線連續(xù)縫合閉鎖宮頸外口，以保留宮頸黏液塞非孕期手術方法Lash法：對反復中期流產(chǎn)的宮頸機能不全或曾行宮頸環(huán)扎術失敗者，在非孕期行此法以糾正宮頸內(nèi)口松弛。在前穹隆做橫切口，向上推開膀胱，暴露子宮狹部，自子宮與宮頸連接部以上開始，向下縱行以弧形或菱形切除子宮狹部及宮頸組織，重新縫合。將來足月時以剖宮產(chǎn)為宜當前第27頁\共有54頁\編于星期三\3點宮頸機能不全的治療手術治療方法：經(jīng)典術式改良：近50多年來對其經(jīng)典術式進行改良，演變出了多種術式，如U型縫扎、荷包縫合、梅花縫合、荷包縫合+U型縫合、雙U型加固縫合、宮頸環(huán)扎術聯(lián)合間苯三酚治療、雙重宮頸環(huán)扎法等多種術式。采用的縫合材料有單7或10號絲線、雙7號或10號絲線、1/0醫(yī)用滌綸編織線、7號或10號醫(yī)用滌綸編織線、聚丙烯環(huán)扎帶和3根10號絲線編織成線帶當前第28頁\共有54頁\編于星期三\3點術式介紹1單褥式“U”字縫合宮頸前唇膀胱溝11點進針，7點出針。5點進針，1點出針如宮頸很寬可采用雙褥式縫合術當前第29頁\共有54頁\編于星期三\3點術式介紹2宮頸雙褥式縫合雙10號線適用于宮頸陳舊性裂傷當前第30頁\共有54頁\編于星期三\3點術式介紹3宮頸側方褥式縫合雙10號線適用于宮頸陳舊性裂傷當前第31頁\共有54頁\編于星期三\3點術式介紹4宮頸前方褥式縫合宮頸長度＜1.0cm大彎三角針10號雙絲線將宮頸前后唇對合縫合2~3針，套橡皮管后打結當前第32頁\共有54頁\編于星期三\3點術式介紹5左右褥式交叉縫合法從膀胱溝下1→5點11→7點進出針，套橡皮管，左右交叉在兩側穹窿大結當前第33頁\共有54頁\編于星期三\3點術式介紹6水囊堵塞法對宮頸已開大，甚至羊膜囊突出者行宮頸縫合術，有損傷胎膜或縫扎頸管困難時，可將Folly氏尿管置于宮頸管，充水后將胎囊上推，術畢將Folly氏尿管水囊排空，取出當前第34頁\共有54頁\編于星期三\3點宮頸機能不全的治療手術治療方法：經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術：1965年Benson和Durfee第一次提出了經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術經(jīng)腹環(huán)扎主要是通過開腹或腹腔鏡來實現(xiàn)的，在子宮下段分離膀胱后于子宮頸峽部縫合。環(huán)扎部位在主韌帶和子宮骶骨韌帶上方，能確保環(huán)扎帶位于子宮頸內(nèi)口水平。

適用于曾行經(jīng)陰宮頸環(huán)扎術失敗，宮頸長度＜2.5cm或曾經(jīng)手術截除過宮頸，以及有宮頸深部裂傷宮頸陰道瘺和宮頸瘢痕過硬，陰道縫合困難等不適合經(jīng)陰環(huán)扎宮頸的患者當前第35頁\共有54頁\編于星期三\3點宮頸機能不全的治療手術治療方法：腹腔鏡應用聚丙烯宮頸環(huán)扎帶環(huán)扎：在宮頸和子宮峽部交界上方的無血管區(qū)，不需要分離或在闊韌帶打隧道機器人腹腔鏡宮頸環(huán)扎術當前第36頁\共有54頁\編于星期三\3點宮頸環(huán)扎術的適應證病史指征：1次以上的孕中期妊娠丟失史，歸因于無痛性宮頸擴張,無產(chǎn)程或胎盤早剝；有因孕中期宮頸無痛性擴張行環(huán)扎的病史，需排除其他因素。體格檢查：孕中期無痛性宮頸擴張早產(chǎn)史的超聲榆查結果：目前單胎妊娠的婦女、小于34孕周的自發(fā)早產(chǎn)史、孕24周前的宮頸短（小于25mm）當前第37頁\共有54頁\編于星期三\3點宮頸環(huán)扎術的禁忌證絕對禁忌:嚴重的胎兒畸形、活動性出血、難免早產(chǎn)、早產(chǎn)胎膜早破、宮內(nèi)感染及死胎相對禁忌：有前置胎盤、胎兒生長受限當前第38頁\共有54頁\編于星期三\3點哪類患者不考慮宮頸環(huán)扎術？偶然發(fā)現(xiàn)孕中期宮頸短在無單胎早產(chǎn)史的患者是不能診斷宮頸機能不全的，在此背景下的環(huán)扎術是無指征的。宮頸環(huán)扎術增加雙胎妊娠、且超聲發(fā)現(xiàn)宮頸長度短于25mm患者早產(chǎn)風險，因而不推薦。缺乏證據(jù)表明單純宮頸環(huán)扎術適用于LEEP治療史、宮頸錐切史及苗勒氏管發(fā)育異常的患者陰道用孕激素被推薦用于孕周小于等于24周、無早產(chǎn)史、偶然發(fā)現(xiàn)宮頸長度小于等于20mm無癥狀患者，以減少單胎妊娠早產(chǎn)風險。當前第39頁\共有54頁\編于星期三\3點當前推薦宮頸環(huán)扎術的要點

對于有宮頸機能不全高危因素的患者在14～28周需要連續(xù)行經(jīng)陰超聲來評估頸管長度。

選擇性宮頸環(huán)扎適合于3次及以上早產(chǎn)及中期妊娠流產(chǎn)史，此次妊娠為單胎妊娠，并且此次妊娠中期有宮頸管縮短的患者。

對于宮頸環(huán)扎失敗的患者可以考慮經(jīng)腹宮頸環(huán)扎。

雙胎妊娠不宜進行宮頸環(huán)扎當前第40頁\共有54頁\編于星期三\3點孕期宮頸環(huán)扎最常見的并發(fā)癥近期并發(fā)癥(48h內(nèi))胎膜早破絨毛膜羊膜炎子宮內(nèi)膜炎圍生期出血流產(chǎn)縫線的移位遠期并發(fā)癥(48h以后)

宮頸管裂傷絨毛膜羊膜炎宮頸管狹窄膀胱撕裂、子宮破裂、環(huán)扎帶侵蝕陰道壁開腹或腹腔鏡宮頸環(huán)扎術的縫合線或環(huán)扎帶因癥需要取出縫合線或環(huán)扎帶時，仍舊需要開腹或腹腔鏡下取出當前第41頁\共有54頁\編于星期三\3點孕期手術時機的確定手術時機一般在14-28周。因14周后可排除嚴重的胎兒畸形，可避免為孕有嚴重異常胎兒的孕婦手術。而28周內(nèi)，胎兒早產(chǎn)后尚不能獲得較好的結局，予以縫合，可有效延長孕周，提高早產(chǎn)兒存活率和生存質(zhì)量當前第42頁\共有54頁\編于星期三\3點宮頸環(huán)扎術術前準備Ｂ超檢查：除外胎兒畸形、了解宮頸長度、宮頸內(nèi)口寬度及胎囊楔形嵌入情況必要的實驗室檢查：常規(guī)進行陰道、宮頸分泌物檢查和培養(yǎng)、胎兒染色體檢查陰道炎的治療：術前存在感染者，先給予對癥治療，感染控制后再手術術前３天臀高靜臥，給予宮縮抑制劑緊急手術的處理做好術后預后評估知情告知當前第43頁\共有54頁\編于星期三\3點宮頸環(huán)扎術術后的監(jiān)測術后監(jiān)測：密切觀察有無流產(chǎn)或分娩發(fā)動征兆，術后應臥床休息，預防性應用宮縮抑制劑和抗生素。拆除縫線：一旦發(fā)現(xiàn)感染，立即拆除縫線。出現(xiàn)宮縮，經(jīng)治療宮縮不能被抑制者，應拆除縫線。孕37周后拆除縫線。對于妊娠34周前發(fā)生胎膜早破者是否及時拆除，目前意見不一致。一旦發(fā)生未足月胎膜早破，在積極應用宮縮抑制劑和預防感染的情形下，監(jiān)測宮縮和感染跡象，適當推遲拆線時間。當前第44頁\共有54頁\編于星期三\3點與宮頸環(huán)扎術相關的幾個問題對于宮內(nèi)己烯雌酚暴露史的婦女，妊娠后是否要預防性實施宮頸環(huán)扎手術？不：單純己烯雌酚暴露而沒有流產(chǎn)史要：流產(chǎn)史當前第45頁\共有54頁\編于星期三\3點與宮頸環(huán)扎術相關的幾個問題宮頸環(huán)扎術對子宮畸形所致流產(chǎn)的療效報道對子宮畸形并宮頸機能不全者實施宮頸環(huán)扎術可有效地預防流產(chǎn)、早產(chǎn)。當前第46頁\共有54頁\編于星期三\3點與宮頸環(huán)扎術相關的幾個問題經(jīng)陰道實施宮頸環(huán)扎術失敗后再次妊娠的處理：當前一次經(jīng)陰道環(huán)扎術失敗后（33周前早產(chǎn)），或因宮頸非常短、疤痕、撕裂傷等經(jīng)陰道環(huán)扎困難可實施經(jīng)腹手術，一般在孕前或早孕（11周~14周）實施。視前次失敗原因決定本次治療方案當前第47頁\共有54頁\編于星期三\3點與宮頸環(huán)扎術相關的幾個問題二次環(huán)扎術的實施宮頸環(huán)扎術后要臥床休息及盆腔休息（禁止性交、陰道栓及陰道灌洗），每周或隔周超聲檢查，發(fā)現(xiàn)宮頸進一步縮短及擴張，可行二次環(huán)扎術，但要充分估計手術可能帶來的胎膜早破、感染及早產(chǎn)的危險當前第48頁\共有54頁\編于星期三\3點與宮頸環(huán)扎術相關的幾個問題宮頸環(huán)扎術后妊娠34周前發(fā)生胎膜早破的處理拆線？意見不一，要兼顧感染和減低早產(chǎn)率等多因素當前第49頁\共有54頁\編于星期三\3點雙胎妊娠早產(chǎn)預測經(jīng)陰道宮頸長度測量及經(jīng)陰道測量胎兒纖維連接蛋白（fFN）可用于預測雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生，但目前沒有證據(jù)表明哪種方法更有優(yōu)勢（B）。當前第50頁\共有54頁\編于星期三\3點宮頸環(huán)扎術在雙胎妊娠的意義無證據(jù)表明宮頸環(huán)扎術能避免雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生（B）。孕酮制劑無論陰道給藥或者肌肉注射均不能改變早產(chǎn)結局宮頸托的使用并沒有降